Профилактика кровотечения в 3периоде родов
ЛЕКЦИЯ 8 КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
Причинами кровотечения в III периоде родов являются:
1) нарушение отделения и выделения последа из матки;
2) травмы мягких тканей родовых путей;
3) наследственные и приобретенные нарушения гемостаза.
Особую
роль в задержке отделения плаценты играют различные виды
патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное
прикрепление (placenta adhaerens), полное или частичное (рис. 60), истинное приращение (placenta accreta), полное или частичное. Полное приращение плаценты встречается крайне редко.
Наиболее
часто встречается патологическое прикрепление плаценты, ее плотное
прикрепление, когда имеется патологическое изменение губчатого слоя
децидуальной оболочки, в котором при физиологических родах происходит
отделение плаценты от стенки матки. В результате воспалительных или
различных
Рис. 60. Частичное плотное прикрепление плаценты
дистрофических
изменений губчатый слой рубцово перерождается, изза чего разрыв тканей в
нем в III периоде родов невозможен, и плацента не отделяется.
В
некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено значительно,
компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, зона
фибриноидной дегенерации отсутствует. В таких условиях кателидоны (один
или более) плаценты непосредственно прилежат к мышечному слою матки (placenta accreta) или
иногда проникают в его толщу. При этом речь идет об истинном
приращении. В зависимости от степени врастания ворсин в мышечную
оболочку матки различают placenta increta, когда она прорастает мышечный слой, иplacenta percreta —
прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя матки.
Вероятность приращения плаценты повышается при расположении ее в области
послеоперационного рубца или в нижнем сегменте матки, а также при
пороках развития матки, новообразованиях матки.
Распознавание
форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь при ручном
исследовании матки с целью отделения плаценты. При наличии плотного
прикрепления плаценты удается, как правило, рукой удалить все ее доли.
При истинном приращении плаценты невозможно отделить плаценту от стенки
матки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение
плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистологическом
исследовании матки.
Нарушение отделения и выделения
последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем
маточном сегменте, в углу или на боковых стенках матки, на перегородке,
где мускулатура менее полноценна, и не может развиться достаточная
сократительная деятельность, необходимая для отделения плаценты.
Причиной
кровотечения может быть не только нарушение отделения плаценты, но и
нарушение выделения последа, которое наблюдается при дискоординации
сокращений матки. При этом возможна задержка уже отделившейся плаценты в
матке за счет ущемления ее в одном из маточных углов или в нижнем
сегменте из-за их сокращения и спазма. Матка нередко приобретает форму
«песочных часов», что затрудняет выделение последа.
Указанная патология наблюдается при неправильном ведении послеродового периода. Несвоевременные, ненужные манипуляции, гру-
бое
захватывание матки или грубый контроль за отделением плаценты, массаж
матки, попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу при отсутствии
признаков отделения плаценты, влечение за пуповину, введение больших доз
утеротонических препаратов может нарушать физиологическое течение III
периода родов. При преждевременном сдавлении матки рукой выжимается
ретроплацентарная гематома, которая в норме способствует отделению
плаценты.
Клиническая картина. При нарушении
отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из
половых путей. Кровь вытекает как бы толчками, временно
приостанавливаясь, иногда кровь скапливается во влагалище, а затем
выделяется сгустками;кровотечение усиливается при применении наружных
методов отделения плаценты. Задержка крови в матке и во влагалище
создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего
мероприятия, направленные на его выявление и остановку, запаздывают.
При наружном исследовании матки признаки отделения последа отсутствуют.
Общее состояние роженицы определяется степенью кровопотери и может
быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается
геморрагический шок.
Кровотечения порой
обусловлены травмой мягких тканей родовых путей. Такие чаще наблюдаются
при разрывах или расслоении тканей шейки матки, когда в них попадают
веточки шеечных сосудов. Кровотечение при этом начинается сразу после
рождения ребенка, может быть массивным и способствовать развитию
геморрагического шока и гибели роженицы, если своевременно его не
распознать. Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных
сосудов, также нередко сопровождаются сильным кровотечением. Возможно
также кровотечение из стенок влагалища, из поврежденных вен. Разрывы
промежности или стенок влагалища редко вызывают массивное кровотечение,
если при этом не повреждаются крупные сосуды ветви a. vaginalis или a. pudenda. Исключение составляют высокие разрывы влагалища, проникающие в своды.
В
случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне
введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и
выделение последа под наркозом (рис. 61).
При
подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку
отделения ее и произвести ампутацию, экстирпацию или резекцию участка
прорастания.
Рис. 61. Ручное отделение плаценты и выделение последа
Тщательно
обследуются стенки матки для выявления добавочных долек, остатков
плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови.
После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку.
Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят
утеротонические препараты, производится наружновнутренний дозированный
массаж матки на кулаке.
При подозрении на истинное
приращение плаценты необходимо прекратить отделение ее и произвести
ампутацию или экстирпацию матки. Последствиями чрезмерного усердия при
попытках удалить ручным способом плаценту могут быть массивное
кровотечение и разрыв матки.
Диагностика. Основные
клинические проявления: кровотечение возникает сразу после рождения
ребенка; несмотря на кровотечение матка плотная, хорошо сократившаяся,
кровь вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.
Лечение. Лечебные мероприятия должны быть четко направлены на отделение плаценты и выделение последа.
Последовательность мероприятий при кровотечении в III периоде родов
1. Катетеризация мочевого пузыря.
2. Пункция или катетеризация локтевой вены.
3. Определение признаков отделения плаценты:
1) при положительных признаках выделяют послед по Креде-Лазаревичу или Абуладзе;
2) при
отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа
необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.
3)
при отсутствии эффекта показана нижнесрединная лапаротомия, введение
сокращающих матку средств в миометрии, перевязка маточных сосудов. При
продолжающемся кровотечении на фоне введения сокращающих матку средств,
плазмы для коррекции гемостаза показана экстирпация матки после
перевязки внутренних подвздошных артерий.
4.
Кровотечение из разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища
останавливается путем восстановления целостности тканей.
кровотечение в раннем послеродовом периоде
Причинами
кровотечения, которое начинается после рождения последа, бывают разрывы
матки или мягких тканей родовых путей, дефекты гемостаза, а также
задержка частей последа в полости матки (дольки плаценты, оболочки), что
препятствует нормальному сокращению матки и способствует кровотечению.
Диагностика проводится на основании тщательного осмотра последа сразу
после рождения с целью определения дефекта тканей. При обнаружении
дефекта тканей плаценты, оболочек, а также сосудов, расположенных по
краю плаценты и оторванных в месте их перехода на оболочки (возможно
наличие оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки),
или возникновении сомнения в целостности последа необходимо срочно
произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое.
Гипотоническое и атоническое кровотечение. Частыми
причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония
и атония матки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при
котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение
сократительной способности; мышцы матки реагируют на различные
раздражители, но степень реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония
матки — обратимое состояние. При атонии матки миометрий полностью
теряет тонус и сократительную способность. Атония матки встречается
чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения.
Причины гипотонии и атонии матки: пороки развития матки, миома,
дистрофические изменения мышц, перерастяжение матки во время
беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод),
стремительные или затянувшие роды при слабости родовой деятельности,
наличие обширной плацентарной площадки, особенно в
нижнем
сегменте, пожилой или молодой возраст, нейроэндокринная
недостаточность. Тяжелые формы гипотонии и массивные кровотечения, как
правило, сочетаются с нарушением гемостаза, протекающим по типу
ДВС-синдрома. Массивные кровотечения могут быть проявлением полиорганной
недостаточности. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в
мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения,
кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки.
Клиническая картина. Основным
симптомом гипотонии матки является кровотечение. При осмотре матка
дряблая, большого размера. При проведении наружного массажа матки из нее
выделяются сгустки крови, после чего тонус матки восстанавливается, но
затем вновь возможна гипотония. При атонии матка мягкая, тестоватая,
контуры ее не определяются. Дно матки доходит до мечевидного отростка.
Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Быстро развивается
клиническая картина геморрагического шока.
Диагностика не
представляет трудностей. Вначале кровь выделяется со сгустками,
впоследствии она теряет способность к свертыванию. При атонии матка не
реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии
отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражители.
Мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне инфузионно-трансфузионной терапии (табл. 16) и включает следующее.
1. Опорожнение мочевого пузыря.
2. При
кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку
производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические
препараты. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.
3. При
продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом
производят ручное обследование матки, а также дозированный
наружно-внутренний массаж матки на кулаке, одновременно внутривенно
вводят утеротонические препараты с простагландинами. После того как
матка сократится, руку извлекают из матки.
4. При
продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл,
следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя
рассчитывать на повторное введение утеротонических препаратов, ручное
обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны.
Потеря времени при повторении этих мето-
дов приводит к
увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы, кровотечение
приобретает массивный характер, нарушается гемостаз, развивается
геморрагический шок, и прогноз для больной становится неблагоприятным.
Таблица 16
Протокол инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений
В
процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий: прижатие
брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку, наложение
клемм по Бакшееву на шейку матки; на боковые стенки накладывают по 3-4
абортцанга, матку смещают вниз.
Если операция выполнена
быстро при кровопотере, не превышающей 1300-1500 мл, и комплексная
терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно
ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся
кровотечении и развитии ДВС-синдрома, геморрагического шока показаны
экстирпация матки, дренирование брюшной полости, перевязка внутренних
подвздошных артерий. Перспективным является метод остановки кровотечения
путем эмболизации маточных сосудов.
Профилактика кровотечения в послеродовом периоде
1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.
2. Правильное ведение беременности, профилактика гестоза и осложнений течения беременности.
3. Правильное
ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная
регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное
решение вопроса об оперативном родоразрешении.
4. Профилактическое
введение утеротонических препаратов начиная с момента врезывания
головки, тщательное наблюдение в послеродовом периоде. Особенно в первые
2 ч после родов.
5. Обязательное опорожнение
мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения
последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой
крови и оценка общего состояния родильницы.
Источник
Рубрика МКБ-10: O72.0
МКБ-10 / O00-O99 КЛАСС XV Беременность, роды и послеродовой период / O60-O75 Осложнения родов и родоразрешения / O72 Послеродовое кровотечение
Определение и общие сведения[править]
Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде наиболее опасное осложнение родов.
Эпидемиология
Частота кровотечений в последовом периоде составляет 5-8%.
Этиология и патогенез[править]
Причины кровотечения в последовом периоде родов:
— нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или врастание плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);
— травмы мягких родовых путей;
— наследственные и приобретенные дефекты гемостаза;
— нарушение отделения плаценты и выделения последа.
Нарушение отделения плаценты и выделения последа наблюдается при:
— патологическом прикреплении плаценты, плотном прикреплении, врастании ворсин хориона;
— гипотонии матки;
— аномалиях, особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки;
— ущемлении последа в матке.
Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки, часто способствуют нарушению отделения и выделения последа.
Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценты (placenta membranacea), незначительная толщина плаценты препятствует физиологическому отделению ее от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенки матки с затруднением, особенно при гипотонии матки.
Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты; в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом.
В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты.
Ущемление последа после отделения плаценты происходит при задержке его в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки, что чаще всего наблюдается при дискоординированных схватках в последовом периоде.
Нарушение выделения родившегося последа может быть ятрогенным при неправильном ведении послеродового периода. Несвоевременная попытка выделения последа, массаж матки, в том числе по Креде-Лазаревичу, потягивание за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов нарушают физиологическое течение третьего периода, правильную последовательность сокращений различных отделов матки.
Одной из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа является гипотония матки.
При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. В результате нарушается как отделение плаценты от стенки матки, так и выделение последа; при этом возможно ущемление плаценты в одном из маточных углов или нижнем маточном сегменте матки. Последовый период характеризуется затяжным течением.
Клинические проявления[править]
Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всем протяжении, то клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты в течение длительного времени и отсутствие кровотечения.
Чаще встречается частичное отделение плаценты, когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение. Кровотечение возникает через несколько минут после рождения ребенка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление о прекращении или отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на остановку его, могут запаздывать. Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется. При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.
Клиническая картина нарушения выделения ущемившегося последа такая же, как при нарушении отделении плаценты от стенки матки (также сопровождается кровотечением).
Кровотечение в третьем периоде родов: Диагностика[править]
Анамнез
Жалобы на кровяные выделения различной интенсивности.
Лабораторные исследования при кровотечении в последовом периоде:
— клинический анализ крови (Hb, гематокрит, эритроциты);
— коагулограмма;
— при массивной кровопотере КОС, газы крови, уровень лактата в плазме;
— биохимический анализ крови;
— электролиты в плазме;
— анализ мочи;
Данные физикального исследования:
— отсутствие признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельца);
— при ручном отделении плаценты при физиологическом и плотном прикреплении плаценты (placenta adhaerens), ущемлении, как правило, можно рукой удалить все доли плаценты.
При истинном врастании хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее целостности. Нередко истинное врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией и массивным кровотечением в послеродовом периоде.
Инструментальные методы. Точно определить вариант патологического прикрепления можно при целенаправленном УЗИ во время беременности и ручном отделении плаценты в последовом периоде.
Дифференциальный диагноз[править]
Кровотечение в третьем периоде родов: Лечение[править]
Цель лечения — остановка кровотечения, которая осуществляется за счет:
— отделения плаценты и выделения последа;
— ушивания разрывов мягких тканей родовых путей;
— нормализации дефектов гемостаза.
Последовательность мероприятий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов:
— катетеризация мочевого пузыря (нередко вызывает усиление сокращений матки и отделение плаценты);
— пункция или катетеризация локтевой вены, внутривенное введение кристаллоидов с целью адекватной коррекции возможной кровопотери;
— введение утеротонических препаратов через 15 мин после изгнания плода (окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 0.9% раствора натрия хлорида);
— при появлений признаков отделения плаценты — выделения последа одним из принятых способов (Абуладзе, Креде-Лазаревича);
— при отсутствии признаков отделения плаценты в течении 20-30 мин на фоне введение сокращающих средств, производят ручное отделение плаценты и выделения последа. Если во время родов применяли эпидуральную анестезию, ручное отделение плаценты и выделение последа производят до окончания действия анестетика. Если в родах обезболивание не применяли, указанную операцию проводят на фоне внутривенного обезболивающих средств (пропофол). После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватываю руку. Если тонус матки не восстанавливается, дополнительно вводят утеротонические препараты, производят бимануальную компрессию матки, вводя правую руку в передний свод влагалища);
— при подозрении на истинное врастание плаценты необходимо прекратить попытку отделения во избежание массивного кровотечения и прободения матки.
Последовательность мероприятий при кровотечении в третьем периоде родов:
— катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных инфузий;
— определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельца);
— при положительных признаках отделения последа делают попытку выделить послед по Креде-Лазаревичу, сначала без обезболивания, потом на фоне обезболивания;
— при отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.
В послеоперационном периоде необходимо продолжить в/в введение утеротонических препаратов и время от времени аккуратно, без чрезмерного давления, производить наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков крови.
Профилактика[править]
Рациональное ведение родов; использование регионарного обезболивания. Бережное и правильное ведение третьего периода родов. Исключение необоснованных потягиваний за пуповину матки.
Прочее[править]
Источники (ссылки)[править]
Акушерство [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — (Серия «Национальные руководства»). — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970433652.html
Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]
Действующие вещества[править]
Источник
