Профилактика кровотечения в 3 периоде родов и в раннем послеродовом периоде
ЛЕКЦИЯ 8 КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ
Причинами кровотечения в III периоде родов являются:
1) нарушение отделения и выделения последа из матки;
2) травмы мягких тканей родовых путей;
3) наследственные и приобретенные нарушения гемостаза.
Особую
роль в задержке отделения плаценты играют различные виды
патологического прикрепления плаценты к стенке матки: плотное
прикрепление (placenta adhaerens), полное или частичное (рис. 60), истинное приращение (placenta accreta), полное или частичное. Полное приращение плаценты встречается крайне редко.
Наиболее
часто встречается патологическое прикрепление плаценты, ее плотное
прикрепление, когда имеется патологическое изменение губчатого слоя
децидуальной оболочки, в котором при физиологических родах происходит
отделение плаценты от стенки матки. В результате воспалительных или
различных
Рис. 60. Частичное плотное прикрепление плаценты
дистрофических
изменений губчатый слой рубцово перерождается, изза чего разрыв тканей в
нем в III периоде родов невозможен, и плацента не отделяется.
В
некоторых случаях изменение децидуальной оболочки выражено значительно,
компактный слой неразвит, губчатый и базальный слои атрофируются, зона
фибриноидной дегенерации отсутствует. В таких условиях кателидоны (один
или более) плаценты непосредственно прилежат к мышечному слою матки (placenta accreta) или
иногда проникают в его толщу. При этом речь идет об истинном
приращении. В зависимости от степени врастания ворсин в мышечную
оболочку матки различают placenta increta, когда она прорастает мышечный слой, иplacenta percreta —
прорастание ворсинами всей толщи мышцы и серозного слоя матки.
Вероятность приращения плаценты повышается при расположении ее в области
послеоперационного рубца или в нижнем сегменте матки, а также при
пороках развития матки, новообразованиях матки.
Распознавание
форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь при ручном
исследовании матки с целью отделения плаценты. При наличии плотного
прикрепления плаценты удается, как правило, рукой удалить все ее доли.
При истинном приращении плаценты невозможно отделить плаценту от стенки
матки без нарушения целостности матки. Нередко истинное приращение
плаценты устанавливают при патоморфологическом и гистологическом
исследовании матки.
Нарушение отделения и выделения
последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты: в нижнем
маточном сегменте, в углу или на боковых стенках матки, на перегородке,
где мускулатура менее полноценна, и не может развиться достаточная
сократительная деятельность, необходимая для отделения плаценты.
Причиной
кровотечения может быть не только нарушение отделения плаценты, но и
нарушение выделения последа, которое наблюдается при дискоординации
сокращений матки. При этом возможна задержка уже отделившейся плаценты в
матке за счет ущемления ее в одном из маточных углов или в нижнем
сегменте из-за их сокращения и спазма. Матка нередко приобретает форму
«песочных часов», что затрудняет выделение последа.
Указанная патология наблюдается при неправильном ведении послеродового периода. Несвоевременные, ненужные манипуляции, гру-
бое
захватывание матки или грубый контроль за отделением плаценты, массаж
матки, попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу при отсутствии
признаков отделения плаценты, влечение за пуповину, введение больших доз
утеротонических препаратов может нарушать физиологическое течение III
периода родов. При преждевременном сдавлении матки рукой выжимается
ретроплацентарная гематома, которая в норме способствует отделению
плаценты.
Клиническая картина. При нарушении
отделения плаценты и выделения последа появляется кровотечение из
половых путей. Кровь вытекает как бы толчками, временно
приостанавливаясь, иногда кровь скапливается во влагалище, а затем
выделяется сгустками;кровотечение усиливается при применении наружных
методов отделения плаценты. Задержка крови в матке и во влагалище
создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего
мероприятия, направленные на его выявление и остановку, запаздывают.
При наружном исследовании матки признаки отделения последа отсутствуют.
Общее состояние роженицы определяется степенью кровопотери и может
быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается
геморрагический шок.
Кровотечения порой
обусловлены травмой мягких тканей родовых путей. Такие чаще наблюдаются
при разрывах или расслоении тканей шейки матки, когда в них попадают
веточки шеечных сосудов. Кровотечение при этом начинается сразу после
рождения ребенка, может быть массивным и способствовать развитию
геморрагического шока и гибели роженицы, если своевременно его не
распознать. Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных
сосудов, также нередко сопровождаются сильным кровотечением. Возможно
также кровотечение из стенок влагалища, из поврежденных вен. Разрывы
промежности или стенок влагалища редко вызывают массивное кровотечение,
если при этом не повреждаются крупные сосуды ветви a. vaginalis или a. pudenda. Исключение составляют высокие разрывы влагалища, проникающие в своды.
В
случае отсутствия признаков отделения плаценты в течение 30 мин на фоне
введения сокращающих средств производятся ручное отделение плаценты и
выделение последа под наркозом (рис. 61).
При
подозрении на истинное приращение плаценты необходимо прекратить попытку
отделения ее и произвести ампутацию, экстирпацию или резекцию участка
прорастания.
Рис. 61. Ручное отделение плаценты и выделение последа
Тщательно
обследуются стенки матки для выявления добавочных долек, остатков
плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляются сгустки крови.
После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку.
Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят
утеротонические препараты, производится наружновнутренний дозированный
массаж матки на кулаке.
При подозрении на истинное
приращение плаценты необходимо прекратить отделение ее и произвести
ампутацию или экстирпацию матки. Последствиями чрезмерного усердия при
попытках удалить ручным способом плаценту могут быть массивное
кровотечение и разрыв матки.
Диагностика. Основные
клинические проявления: кровотечение возникает сразу после рождения
ребенка; несмотря на кровотечение матка плотная, хорошо сократившаяся,
кровь вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.
Лечение. Лечебные мероприятия должны быть четко направлены на отделение плаценты и выделение последа.
Последовательность мероприятий при кровотечении в III периоде родов
1. Катетеризация мочевого пузыря.
2. Пункция или катетеризация локтевой вены.
3. Определение признаков отделения плаценты:
1) при положительных признаках выделяют послед по Креде-Лазаревичу или Абуладзе;
2) при
отсутствии эффекта от применения наружных методов выделения последа
необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа.
3)
при отсутствии эффекта показана нижнесрединная лапаротомия, введение
сокращающих матку средств в миометрии, перевязка маточных сосудов. При
продолжающемся кровотечении на фоне введения сокращающих матку средств,
плазмы для коррекции гемостаза показана экстирпация матки после
перевязки внутренних подвздошных артерий.
4.
Кровотечение из разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища
останавливается путем восстановления целостности тканей.
кровотечение в раннем послеродовом периоде
Причинами
кровотечения, которое начинается после рождения последа, бывают разрывы
матки или мягких тканей родовых путей, дефекты гемостаза, а также
задержка частей последа в полости матки (дольки плаценты, оболочки), что
препятствует нормальному сокращению матки и способствует кровотечению.
Диагностика проводится на основании тщательного осмотра последа сразу
после рождения с целью определения дефекта тканей. При обнаружении
дефекта тканей плаценты, оболочек, а также сосудов, расположенных по
краю плаценты и оторванных в месте их перехода на оболочки (возможно
наличие оторвавшейся добавочной дольки, задержавшейся в полости матки),
или возникновении сомнения в целостности последа необходимо срочно
произвести ручное обследование матки и удалить ее содержимое.
Гипотоническое и атоническое кровотечение. Частыми
причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде являются гипотония
и атония матки. Под гипотонией матки понимают такое состояние, при
котором происходят значительное снижение ее тонуса и уменьшение
сократительной способности; мышцы матки реагируют на различные
раздражители, но степень реакций неадекватна силе раздражения. Гипотония
матки — обратимое состояние. При атонии матки миометрий полностью
теряет тонус и сократительную способность. Атония матки встречается
чрезвычайно редко, но она может быть источником массивного кровотечения.
Причины гипотонии и атонии матки: пороки развития матки, миома,
дистрофические изменения мышц, перерастяжение матки во время
беременности и родов (многоплодие, многоводие, крупный плод),
стремительные или затянувшие роды при слабости родовой деятельности,
наличие обширной плацентарной площадки, особенно в
нижнем
сегменте, пожилой или молодой возраст, нейроэндокринная
недостаточность. Тяжелые формы гипотонии и массивные кровотечения, как
правило, сочетаются с нарушением гемостаза, протекающим по типу
ДВС-синдрома. Массивные кровотечения могут быть проявлением полиорганной
недостаточности. При этом на фоне микроциркуляторной недостаточности в
мышцах матки развиваются ишемические и дистрофические изменения,
кровоизлияния, характеризующие развитие синдрома шоковой матки.
Клиническая картина. Основным
симптомом гипотонии матки является кровотечение. При осмотре матка
дряблая, большого размера. При проведении наружного массажа матки из нее
выделяются сгустки крови, после чего тонус матки восстанавливается, но
затем вновь возможна гипотония. При атонии матка мягкая, тестоватая,
контуры ее не определяются. Дно матки доходит до мечевидного отростка.
Возникает непрерывное и обильное кровотечение. Быстро развивается
клиническая картина геморрагического шока.
Диагностика не
представляет трудностей. Вначале кровь выделяется со сгустками,
впоследствии она теряет способность к свертыванию. При атонии матка не
реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии
отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражители.
Мероприятия по остановке кровотечения проводятся на фоне инфузионно-трансфузионной терапии (табл. 16) и включает следующее.
1. Опорожнение мочевого пузыря.
2. При
кровопотере, превышающей 350 мл, через переднюю брюшную стенку
производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические
препараты. На нижнюю часть живота кладут пузырь со льдом.
3. При
продолжающемся кровотечении и потере крови более 400 мл под наркозом
производят ручное обследование матки, а также дозированный
наружно-внутренний массаж матки на кулаке, одновременно внутривенно
вводят утеротонические препараты с простагландинами. После того как
матка сократится, руку извлекают из матки.
4. При
продолжающемся кровотечении, объем которого составил 1000-1200 мл,
следует решить вопрос об оперативном лечении и удалении матки. Нельзя
рассчитывать на повторное введение утеротонических препаратов, ручное
обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны.
Потеря времени при повторении этих мето-
дов приводит к
увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы, кровотечение
приобретает массивный характер, нарушается гемостаз, развивается
геморрагический шок, и прогноз для больной становится неблагоприятным.
Таблица 16
Протокол инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений
В
процессе подготовки к операции используют ряд мероприятий: прижатие
брюшной аорты к позвоночнику через переднюю брюшную стенку, наложение
клемм по Бакшееву на шейку матки; на боковые стенки накладывают по 3-4
абортцанга, матку смещают вниз.
Если операция выполнена
быстро при кровопотере, не превышающей 1300-1500 мл, и комплексная
терапия позволила стабилизировать функции жизненно важных систем, можно
ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При продолжающемся
кровотечении и развитии ДВС-синдрома, геморрагического шока показаны
экстирпация матки, дренирование брюшной полости, перевязка внутренних
подвздошных артерий. Перспективным является метод остановки кровотечения
путем эмболизации маточных сосудов.
Профилактика кровотечения в послеродовом периоде
1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.
2. Правильное ведение беременности, профилактика гестоза и осложнений течения беременности.
3. Правильное
ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная
регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное
решение вопроса об оперативном родоразрешении.
4. Профилактическое
введение утеротонических препаратов начиная с момента врезывания
головки, тщательное наблюдение в послеродовом периоде. Особенно в первые
2 ч после родов.
5. Обязательное опорожнение
мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения
последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой
крови и оценка общего состояния родильницы.
Источник
Симптомы кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода
- Кровянистые выделения из половых путей более 400 мл в объеме. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения. Могут присутствовать кровяные сгустки. Кровь вытекает толчками, прерывисто. Кровотечение возникает сразу после рождения ребенка или через несколько минут – в зависимости от причины.
- Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, шум в ушах.
- Потеря сознания.
- Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.
- Длительное отсутствие выделения плаценты (детского места) — более 30 минут после рождения ребенка.
- « Нехватка» частей плаценты при осмотре ее после рождения.
- Матка дряблая при пальпации (ощупывании), определяется на уровне пупка, то есть не сокращается и не уменьшается в размерах.
Формы
Выделяют 3 степени тяжести состояния матери в зависимости от объема потерянной крови:
- легкая степень (объем кровопотери до 15% общего объема циркулирующей крови) — наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;
- средняя степень (объем кровопотери 20-25%) – артериальное давление снижено, пульс частый. Возникает головокружение, холодный пот;
- тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;
- крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание.
Причины
Причинами выделения крови из половых путей в последовом периоде являются:
- травмы родовых путей (нарушение целостности тканей шейки матки, влагалища, промежности (тканей между входом во влагалище и задним проходом);
- нарушение отделения и выделения плаценты (патологическое прикрепление плаценты):
- плотное прикрепление плаценты (прикрепление плаценты в базальном слое стенки матки (более глубокий, чем децидуальный (где в норме должно происходить прикрепление) слой слизистой оболочки матки;
- приращение плаценты (прикрепление плаценты к мышечному слою стенки матки);
- врастание плаценты (плацента врастает в мышечный слой более, чем на половину его толщины);
- прорастание плаценты (плацента прорастает мышечный слой и внедряется в самый наружный слой матки – серозный);
- гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения, отделению и выделению плаценты);
- наследственные и приобретенные дефекты свертывающей системы крови.
Причинами выделения крови из половых путей в раннем послеродовом периоде являются:
- травмы родовых путей;
- гипотония или атония матки (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);
- задержка частей плаценты (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);
- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений).
Факторами, приводящими к возникновению вышеописанных осложнений беременности, могут быть:
- тяжелый гестоз (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
- плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);
- крупный плод (масса плода более 4000 граммов).
Во время родов:
- нерациональное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки);
- аномалии родовой деятельности:
- слабость родовой деятельность (маточные сокращения не приводят к раскрытию шейки матки, движению плода по родовым путям);
- бурная родовая деятельность.
LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!
Диагностика
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению.
- Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
- Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
- Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяет форму матки, напряженность ее мышечного слоя.
- Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие травм, разрывов.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки – метод позволяет определить наличие частей плаценты (детского места) и расположение пуповины, целостность стенок матки.
- Ручное обследование полости матки позволяет уточнить наличие невыделившихся частей плаценты. Врач вводит руку в полость матки и ощупывает ее стенки. При обнаружении оставшихся частей плаценты производят их ручное удаление.
- Осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей.
Лечение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода
Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери.
Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:
- лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
- остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
- борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).
Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется:
- переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
- механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).
Если причиной кровотечения является длительное отсутствие выделения плаценты или задержка частей плаценты, гипотония или атония матки (слабое мышечное сокращение или его отсутствие), то выполняется:
- ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия невыделившихся частей плаценты);
- ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки);
- массаж матки (врач рукой, введенной в полость матки, массирует ее стенки, тем самым стимулируя ее сокращение и остановку кровотечения);
- введение утеротоников (препаратов, способствующих сокращению матки).
В случае, если кровопотеря превысила 1000 мл, консервативная терапия должна быть остановлена, и должны быть предприняты следующие меры:
- ишемизация матки (наложение зажимов на сосуды, питающие матку);
- гемостатические (кровоостанавливающие) швы на матку;
- эмболизация (введение в сосуд частичек, препятствующих току крови) маточных артерий.
Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при невозможности остановить маточное кровотечение.
Если причиной кровотечения являются травмы родовых путей, то выполняются восстановительные операции (ушивание разрывов шейки матки, промежности).
Осложнения и последствия
- Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
- Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистного свертывания – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.
- Геморрагический шок (прогрессивное нарушение жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
- Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).
- Смерть матери.
Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода
Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько методов:
- планирование беременности, своевременную подготовку к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности);
- своевременную постановку беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
- регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
- снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки);
- своевременное выявление и лечение гестоза (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
- соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
- Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
- Рациональное ведение родов:
- оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
- адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
- исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
- проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
- осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
- введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовом периоде.
Источник
