Профилактика кровотечения последовый период

Симптомы кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода

Кровянистые выделения из половых путей более 400 мл в объеме. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения. Могут присутствовать кровяные сгустки. Кровь вытекает толчками, прерывисто. Кровотечение возникает сразу после рождения ребенка или через несколько минут – в зависимости от причины.
Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, шум в ушах.
Потеря сознания.
Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.
Длительное отсутствие выделения плаценты (детского места) — более 30 минут после рождения ребенка.
« Нехватка» частей плаценты при осмотре ее после рождения.
Матка дряблая при пальпации (ощупывании), определяется на уровне пупка, то есть не сокращается и не уменьшается в размерах.

Формы

Выделяют 3 степени тяжести состояния матери в зависимости от объема потерянной крови:

легкая степень (объем кровопотери до 15% общего объема циркулирующей крови) — наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;
средняя степень (объем кровопотери 20-25%) – артериальное давление снижено, пульс частый. Возникает головокружение, холодный пот;
тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;
крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание.

Причины

Причинами выделения крови из половых путей в последовом периоде являются:

травмы родовых путей (нарушение целостности тканей шейки матки, влагалища, промежности (тканей между входом во влагалище и задним проходом);
нарушение отделения и выделения плаценты (патологическое прикрепление плаценты):
- плотное прикрепление плаценты (прикрепление плаценты в базальном слое стенки матки (более глубокий, чем децидуальный (где в норме должно происходить прикрепление) слой слизистой оболочки матки;
- приращение плаценты (прикрепление плаценты к мышечному слою стенки матки);
- врастание плаценты (плацента врастает в мышечный слой более, чем на половину его толщины);
- прорастание плаценты (плацента прорастает мышечный слой и внедряется в самый наружный слой матки – серозный);

гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения, отделению и выделению плаценты);
наследственные и приобретенные дефекты свертывающей системы крови.

Причинами выделения крови из половых путей в раннем послеродовом периоде являются:

травмы родовых путей;
гипотония или атония матки (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);
задержка частей плаценты (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);
синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений).

Факторами, приводящими к возникновению вышеописанных осложнений беременности, могут быть:

тяжелый гестоз (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);
крупный плод (масса плода более 4000 граммов).

Во время родов:

нерациональное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки);
аномалии родовой деятельности:
- слабость родовой деятельность (маточные сокращения не приводят к раскрытию шейки матки, движению плода по родовым путям);
- бурная родовая деятельность.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению.
Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяет форму матки, напряженность ее мышечного слоя.
Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие травм, разрывов.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки – метод позволяет определить наличие частей плаценты (детского места) и расположение пуповины, целостность стенок матки.
Ручное обследование полости матки позволяет уточнить наличие невыделившихся частей плаценты. Врач вводит руку в полость матки и ощупывает ее стенки. При обнаружении оставшихся частей плаценты производят их ручное удаление.
Осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей.

Лечение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода

Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери.

Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:

лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).

Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется:

переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).

Если причиной кровотечения является длительное отсутствие выделения плаценты или задержка частей плаценты, гипотония или атония матки (слабое мышечное сокращение или его отсутствие), то выполняется:

ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия невыделившихся частей плаценты);
ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки);
массаж матки (врач рукой, введенной в полость матки, массирует ее стенки, тем самым стимулируя ее сокращение и остановку кровотечения);
введение утеротоников (препаратов, способствующих сокращению матки).

В случае, если кровопотеря превысила 1000 мл, консервативная терапия должна быть остановлена, и должны быть предприняты следующие меры:

ишемизация матки (наложение зажимов на сосуды, питающие матку);
гемостатические (кровоостанавливающие) швы на матку;
эмболизация (введение в сосуд частичек, препятствующих току крови) маточных артерий.

Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при невозможности остановить маточное кровотечение.

Если причиной кровотечения являются травмы родовых путей, то выполняются восстановительные операции (ушивание разрывов шейки матки, промежности).

Осложнения и последствия

Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистного свертывания – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.
Геморрагический шок (прогрессивное нарушение жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).
Смерть матери.

Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода

Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько методов:

планирование беременности, своевременную подготовку к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности);
своевременную постановку беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки);
своевременное выявление и лечение гестоза (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
Рациональное ведение родов:
- оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
- адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
- исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
- проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
- осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
- введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовом периоде.

Источник

Кровотечение — наиболее опасное осложнение последового периода. Кровотечение, возникшее после рождения плода и превышающее предельнодопустимую кровопотерю, называется кровотечением в последовом периоде.Кровопотерю, составляющую более 0,5% массы тела и более (300–400 мл) считают патологической, а 1% массы тела и более (1000 мл), — массивной.

При физиологическом течении последового периода матка после рождения плода уменьшается в объеме и резко сокращается, плацентарная площадка уменьшается в размере и становится меньше размеров плаценты. Во время последовых схваток происходит ретракция мышечных слоев матки в области плацентарной площадки, за счет этого происходит разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки. Процесс отделения плаценты непосредственно связан с силой и длительностью процесса ретракции. Максимальная продолжительность последового периода в норме составляет не более 30 минут.

ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ

1. Травмы мягких тканей родовых путей.

2. Нарушение сокращений матки.

3. Наследственные и приобретённые дефекты гемостаза.

4. Нарушение отделения и выделения последа:

· плотное прикрепление плаценты.

· истинное приращение плаценты.

· ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева).

ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ.Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей бывает выраженным при повреждении сосудов. Разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением при повреждении нисходящей ветви маточных артерий (при боковых разрывах шейки). При разрывах влагалища кровотечение возникает при повреждении варикозно расширенных вен, a. vaginalis или её ветвей. При разрывах промежности кровотечение возникает при повреждении ветви a. pudenda. Разрывы в области клитора, где развита сеть венозных сосудов, также сопровождаются сильным кровотечением.

Клиника.Кровотечение алой струйкой (кровь не успевает свернуться!) сразу после рождения плода и продолжается после выделения последа при хорошо сократившейся матке.

Диагноз ставится на основании осмотра родовых путей.

Помощь. Кровотечение вследствие разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливают путём немедленного зашивания и восстановления целостности тканей. На разрывы мягких родовых путей швы накладывают после выделения последа. Исключение составляют разрывы клитора, восстановление целостности которого возможно сразу после рождения ребенка. Видимое кровотечение из сосудов раны промежности после эпизиотомии останавливают наложением зажимов, а после удаления последа из матки — ушиванием. Проводят нормализацию гемостаза.

НАРУШЕНИЕ СОКРАЩЕНИЙ МАТКИ.Одна из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа — гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки слабые или отсутствуют длительное время после рождения плода. Происходит нарушение отделения плаценты от стенки матки и выделения последа, затяжное течение последового периода.

Клиника. Кровотечение через 10-15 минут после рождения плода. Признаки отделившегося последа отсутствуют. Наружное кровотечение незначительное, матка увеличивается в объёме, принимает шаровидную форму, так как кровь скапливается в полости матки.

При наружном исследовании матка дряблая. Ее верхняя граница находится на уровне пупка или значительно выше. Вялые и слабые сокращения матки при ее гипотонии не создают должных условий для ретракции мышечных волокон и быстрого отделения плаценты. Кровотечение в этом периоде возникает в том случае, если произошло частичное или полное отделение плаценты. Однако обычно оно не носит постоянного характера.

Кровь выделяется небольшими порциями, чаще со сгустками. При отделении плаценты первые порции крови скапливаются в полости матки и во влагалище, образуя сгустки, которые не выделяются из-за слабой сократительной активности матки. Подобное скопление крови в матке и во влагалище нередко может создавать ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего соответствующие лечебные мероприятия могут быть начаты с опозданием.

Причины.Сократительная функция матки нарушается при нерациональном ведении родов, при перерастяжении мышц матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), при гестозах, при дегенеративных изменениях стенки матки после перенесенного воспаления, при миоме матки, выскабливаний и др. Неполное предлежание детского места, низкое его прикрепление или расположение в одном из трубных углов матки, где миометрий не может развить полноценные сокращения, являются причиной кровотечения в последовом периоде. Одной из нередких причин кровотечения является нерациональное ведение последового периода.

Нельзя пальпировать, массировать матку, потягивать за пуповину,

— необоснованно применять препараты спорыньи, большие дозы окситоцина,

— потому что это нарушает течение последовых схваток,

— вызывает частичную отслойку плаценты, спазм внутреннего зева и задержку последа или его частей в матке.

Помощь при нарушениях сокращений матки.Методы лечения при задержке детского места разделяют на консервативные и оперативные.

Консервативные методы: введение внутримышечно или внутривенно капельно 5 ед. окситоцина для усиления последовых схваток, способствующих отделению плаценты и прекращению кровотечения.

В случаях отделения плаценты, но задержке ее в матке, применяют способы выделения из матки отделившегося последа — Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича.

Если консервативные методы не дают эффекта, а кровопотеря превысила физиологическую, приступают к операции ручного отделения и выделения последа.

При патологической кровопотере (500 мл и более) возмещают кровопотерю, проводят симптоматическую терапию.

Профилактика нарушений сокращений матки.Рациональное ведение родов: обоснованное применение медикаментозных средств обезболивания и регуляции родовой деятельности, правильное ведение родов при предлежании детского места, гестозах, узких тазах и т.д.

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ В РОДАХ У ЖЕНЩИН ГПР ПО КРОВОТЕЧЕНИЯМ. Предупреждение выкидышей, воспалительных гинекологических заболеваний. Лечение хронических инфекционных заболеваний и др. Борьба с абортами, планирование семьи. ЗОЖ. Дородовая госпитализация, профилактика кровотечения в родах.

ОСОБЕННОСТЬ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ ГЕМОСТАЗА — отсутствие сгустков в крови, вытекающей из половых путей при хорошо сократившейся матке. Также предрасполагающие факторы и данные анамнеза.

Источник

Общие положения

Кровотечение в последовом периоде возникает в результате нарушения сократительной способности матки, отделения и рождения плаценты.

У 3-5% родов встречаются кровотечения в последовом периоде.

Причинами кровотечений в последовом периоде являются:

задержка последа в полости матки в результате нарушения сокращений матки;
задержка последа как результат истинного врастания или частичного плотного прикрепления плаценты;
приобретенные или врожденные коагулопатии;
травмы мягких тканей родового канала (гематомы, разрывы наружных половых органов, шейки матки, матки, влагалища).

Задержка плаценты при нарушении сократительной деятельности матки

Замечание 1

При последовых схватках происходит ретракция мышц матки в области плацентарной площадки. Как следствие образуется разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки и плацента отслаивается. Отделение плаценты напрямую связано с длительностью и силой ретракции.

Готовые работы на аналогичную тему

Получить выполненную работу или консультацию специалиста по вашему учебному проекту
Узнать стоимость

У большинства женщин продолжительность последового периода составляет 5-15 минут, при этом не превышает 30 минут. Кровопотеря составляет не более 0,5% массы тела.

Этиология и патогенез

В результате дегенеративных изменений стенки матки нарушается ее сократительная функция. Причины:

перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания половых органов;
перенесенные операции на матке;
многократные аборты и роды;
миома матки;
преэклампсия;
пороки развития матки;
гормональная дисфункция.

Сократительная активность матки нарушается:

если плод крупный и наблюдается чрезмерное растяжение матки;
при многоплодии;
при многоводии;
при быстрых или стремительных роды;
при слабости или дискоординации родовой деятельности;
при неполное предлежание плаценты;
при расположении плаценты на маточной перегородке или в одном из трубных углов матки;
если плацента прикреплена низко.

На снижение сократительной способности матки оказывают влияние нерациональное применение проводниковой аналгезии и утеротоников в родах.

На сократительную способность матки оказывает влияние строение плаценты и площадь ее прикрепления. Большая поверхность прикрепления затрудняет сокращение миометрия.

Полностью отделить плаценту при нарушении сократительной активности матка не может, в результате отделяется часть плаценты, из части плацентарной площадки начинается кровотечение. Интенсивность кровотечения зависит от величины отслоившейся части плаценты. Скорость кровотечения зависит от места прикрепления плаценты. Скорость тем выше, чем меньше сократительная способность матки и более тонкий мышечный слой (нахождение на перегородке матке, в трубном углу, низкое прикрепление плаценты).

Спазм маточного зева препятствует рождению уже отделившейся плаценты, провоцирует кровотечение.

Клинические проявления

Различают два вида кровотечений:

Наружное кровотечение: кровь алая, выделение ее из половых путей усиливается, выделяется порциями, в крови появляются сгустки.
Внутреннее кровотечение появляется при закрытии сгустком крови и лоскутами околоплодных оболочек внутреннего зева, или при развитии его спазма. Скапливающаяся в полости матки кровь и не отделившийся послед препятствуют сокращению матки. Матка увеличивается, становится болезненной при пальпации и напряженной.

При потерях крови 300 мл или 0,5% массы тела роженицы и при продолжающемся кровотечении проводят срочное ручное вхождение в полость матки.

Замечание 2

Кровотечение в последовом периоде может привести к развитию геморрагического шока: учащение сердечных сокращений, падение артериального давления, бледность кожных покровов и т.д.

Источник