Профилактика кровотечений во время
Как отмечалось выше, уже во время беременности или в начале родов иногда можно предвидеть характер возможной кровопотери. На основании тщательно собранного анамнеза о бывших родах или абортах, сведений о кровоточивости при случайных ранениях, а также, руководствуясь данными объективного исследования (многоводие, многоплодие, крупный плод, быстрота образования кровяного свертка, проявления гиповитаминоза С), можно своевременно выполнить ряд профилактических мероприятий. Предположить о возможной величине кровопотери можно также по характеру родовой деятельности. По данным нашей клиники, кровопотеря в родах свыше физиологической нормы чаще встречается у повторнородящих, при слабости родовой деятельности, и у рожениц с избыточным питанием.
К профилактическим мероприятиям должно быть отнесено правильное ведение последового периода. Не следует бесцельно и грубо мять матку, выясняя, отслоилась ли плацента, и особенно потягивать послед за пуповину. В случае обнаружения избыточной кровоточивости следует быстрей приступить к ручному отделению последа и одновременно приступить к переливанию крови. При кровотечении после рождения (или удаления последа) необходимо убедиться в том, что в матке не осталось элементов плацентарной ткани. Если обнаружен дефект плаценты, то в зависимости от величины его (долька, небольшой участок поверхности) следует приступить к ручному или инструментальному обследованию полости матки. Последнее производится большой тупой кюреткой, осторожно, не травмируя тканей матки. Если же в целости родившегося последа сомнений нет, а кровотечение продолжается, то причина его может быть связана:
1. С атоническим состоянием матки вследствие:
а) расслабления ее в результате исчерпания энергетических ресурсов и нарушения сократительной способности;
б) расслабления в связи с проникновением ворсин хориона в мышечные слои матки;
2. С глубокими разрывами шейки матки и вовлечением в разрыв шейной ветви маточной артерии;
3. С нарушением процессов свертывания крови — афибриногенемией.
Вполне понятно, что каждая из этих причин, приведшая к кровотечению, требует соответствующих мероприятий по борьбе с ним. Наиболее частой причиной кровотечения является атоническое состояние матки вследствие несостоятельности ее. Поэтому в подобных случаях необходимо применить те средства и мероприятия, которые могут способствовать ее сокращению. К их числу относятся: переливание крови, массаж матки через брюшную стенку и массаж «на кулаке», использование питуитрина, эрготина, раздражение рецепторов матки холодом (пузырь со льдом на низ живота, протирание влагалища и, главным образом, сводов, эфирным тампоном). Если эти средства оказываются недостаточными, то при продолжающейся трансфузии крови может быть использован прием двуручного прижатия атонической матки, предложенный Буммом (рис. 101), или в модификации его Гринхилла (рис. 102). При этих приемах сдавление матки приводит к сжатию сосудов матки, вызывая в ней временную анемизацию, последняя же способствует сокращению ее. В большинстве случаев этими мероприятиями удается вызвать сокращение гипо- и атонической матки, вслед за чем прекращается и кровотечение. Однако в редких случаях этих средств оказывается недостаточно.
Рис. 101. Двуручное прижатие атонической матки, по Э. Бумму.
Рис. 102. Прижатие матки и массаж ее на кулаке, по Гринхиллу.
Рис. 103. Поперечный шов на шейку матки, по Лосицкой.
Рис. 104. Способ Генкеля для сжатия маточных артерий со стороны влагалищных сводов.
Тогда может быть использован метод, предложенный В. А. Лосицкой. Он состоит в наложении поперечного шва на всю заднюю половину верхнего отдела шейки матки. Рис. 103 дает ясное представление об этом шве. По данным В. А. Лосицкой, метод этот приводит к быстрой остановке кровотечения не только вследствие сжатия швом части сосудов, а главным образом в результате раздражения большой рецепторной зоны. Может случиться, что для остановки атонического кровотечения потребуется произвести сжатие обоих пучков маточных сосудов через влагалищные своды, по Генкелю. По данным автора, метод достаточно надежен и, будучи применен с осторожностью, не травмирует мочеточники. Для этого требуется достаточно вытянуть шейку матки. В предложении автора пучки сосудов маточной артерии клеммируются инструментом типа Мюзе. Нам представляется, что для этой цели лучше использовать либо длинные кровоостанавливающие зажимы типа Пеана, либо мягкие кишечные жомы, с насаженными на концы резиновыми трубками. Эта насадка создает большее сжатие сосудов и менее травматична. Рис. 104 дает представление об этом приеме.
Следует еще раз подчеркнуть, что при обширном кровотечении не следует терять драгоценного времени сменой консервативных мероприятий. Настойчивое, но не эффективное применение многих консервативных мероприятий приводит иногда к
тяжелому состоянию больной. Поэтому нередко оказывается, что драгоценное время упущено и операция удаления матки выполняется не своевременно. По данным Ф. А. Сыроватко и В. С. Берман * время от начала атонического кровотечения до наступления смертельного исхода, в среднем, колеблется в пределах от 4 до 6 ч. Поэтому наибольшего успеха в борьбе за спасение жизни больной можно достигнуть только в первые 1—2 ч. Следовательно, в каждом отдельном случае ждать успеха от консервативных мероприятий можно только в пределах разумного времени.
Кровотечение из глубоких разрывов шейки матки диагностируется значительно легче. В этих случаях матка хорошо сокращена.
Не представляет большой трудности и остановка такого кровотечения. Больная укладывается на операционный стол или в крайнем случае на край кровати; зеркалами раскрывается влагалище и после сжатия аорты ассистентом, по удалении крови из влагалища, обнажается шейка матки. На обнаруженную рану накладываются узловые кетгутовые швы. Первый шов должен быть наложен всегда несколько выше угла раны с тем, чтобы в лигатуру попал и конец кровоточащего сосуда, ушедший в глубину тканей.
Борьба за спасение жизни больной при атоническом кровотечении сводится не только к остановке кровотечения. Необходимо помочь организму справиться с последствиями кровопотери.
Выше уже было сказано о влиянии кровопотери на организм и, в частности, на мозг. Поэтому, добиваясь остановки кровотечения, нужно одновременно создать и условия для нормальной функции органов: замещение кровопотери, придание роженице (родильнице) положения с приподнятым нижним концом тела и оксигенотерапия (рис. 105).
Рис. 105. Борьба с анемизацией мозга — положение родильницы с приподнятой нижней половиной тела.
В нашей клинике Д. 3. Симановский, при изучении вопроса борьбы с тяжелой кровопотерей в родах, отметил, что восстановление нарушенной гемодинамики лучше всего обеспечивает свежая неконсервированная кровь, с добавлением норадреналина или мезатона. Такой кровью можно заменять не весь объем потерянной крови, а ограничиться только 50—75% объема. Хороший эффект был отмечен и от трансфузии некоторых кровезаменяющих жидкостей.
1. Полиглюкин в сочетании с глюкозой, аскорбиновой кислотой и витамином B1, с добавлением 10—15% крови, от общего количества потерянной крови. Если, например, кровопотеря была равной 1 л, то к кровезамещающей жидкости может быть прибавлено крови только 100—150 мл.
2. Жидкость И. Р. Петрова, в состав которой входит:
Дистиллированная вода …………100 мл
Хлористый натр ………… 02 »
Хлористый калий ………… 0,02 »
Хлористый кальций ………….0,01 »
К этой жидкости также добавляется глюкоза, витамины и норадреналин или мезатон и донорская кровь (консервированная или свежая) в количестве 10—15% от объема потерянной крови.
Однако при использовании кровезамещающих растворов их объем должен соответствовать полному объему потерянной крови.
Добившись необходимого успеха в борьбе с атоническим кровотечением, не следует забывать о том, что появление тонуса матки может оказаться временным. Спустя некоторое время, когда казалось бы с катастрофой покончено, матка вновь расслабляется и начинается кровотечение.
Поэтому первые 2—3 ч родильница должна находиться в родильном отделении под строгим наблюдением. Как показал опыт, по прошествии этого времени рецидив атонического состояния матки — явление очень редкое, а если и возникает некоторое расслабление матки, то грозного кровотечения обычно не бывает и оно может быть остановлено обычными мероприятиями: пузырь со льдом на область матки и средства, сокращающие мускулатуру матки.
* Ф. А. Сыроватко и В. С. Берман. Врачебная тактика при атонических маточных кровотечениях с декомпенсированной кровопотерей. Акушерство и гинекология, 1962, 6.
Источник
Симптомы акушерского кровотечения
- Кровянистые выделения из половых путей различного объема. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения.
- Боли в области беременной матки и в нижних отделах живота.
- Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, обморок.
- Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.
- Изменение показателей сердечного ритма плода: ускорение (более 160 уд/мин) или замедление (менее 120 уд/мин).
Формы
Выделяют 4 степени тяжести состояния матери и плода:
- легкая степень (объем кровопотери до 15% от общего объема циркулирующей крови) — наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;
- средняя степень (объем кровопотери 20-25%) – артериальное давление снижено, пульс частый. Возникает головокружение, холодный пот;
- тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;
- крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание.
Причины
Среди причин выделения крови из половых путей выделяют несколько.
- Во время беременности.
- В первом триместре:
- самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш);
- внематочная беременность (зародыш находится вне полости матки);
- пузырный занос (опухолеподобное разрастание, продукт неправильного соединения мужской и женской половых клеток);
- эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки);
- истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);
- плацентарный полип шейки матки (доброкачественное образование шейки матки);
- рак шейки матки (злокачественное новообразование шейки матки).
- Во втором и третьем триместрах:
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (детского места) – плацента отделяется от стенки матки до рождения плода;
- предлежание плаценты – плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);
- эктопия шейки матки (изменения строения слизистой оболочки шейки матки);
- истинная эрозия шейки матки (дефект слизистой оболочки шейки матки, последствие механической, химической травмы);
- плацентарный полип шейки матки;
- рак шейки матки.
- В первом триместре:
- Во время родов.
- В первом и втором периодах родов:
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
- предлежание плаценты — плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев шейки матки (выход из полости матки);
- предлежание пуповины (петля пуповины пересекает внутреннее отверстие шейки матки);
- разрыв матки (нарушение целостности стенки матки);
- травмы шейки матки (разрыв шейки матки).
- В третьем периоде родов:
- травмы родовых путей (шейки матки, влагалища, промежности (тканей между входом во влагалище и задним проходом));
- нарушение отделения плаценты (патологическое прикрепление плаценты (плотное прикрепление плаценты, приращение плаценты, врастание плаценты, прорастание плаценты));
- гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения и выделению плаценты).
- В первом и втором периодах родов:
- В послеродовом периоде:
- травмы родовых путей;
- гипотония или атония (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);
- задержка частей плаценты (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);
- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений).
Факторов, приводящих к возникновению вышеописанных осложнений беременности, может быть несколько.
- До беременности:
- наличие хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (эндометрита, воспаления придатков и пр.);
- инфицированность матери вирусом папилломы человека (вирус папилломы человека может приводить к развитию эктопии шейки матки, а в последующем к нарушению правильного строения слизистой оболочки и раку шейки матки).
- Во время беременности:
- артериальная гипертензия (регулярное и стойкое повышение артериального давления выше 130/90 мм рт.ст.);
- хронические заболевания мелких ветвей сосудистого русла (например, васкулиты и гломерулонерфиты);
- нарушение свертывающей системы крови (склонность к чрезмерному свертыванию крови) — вязкая, склонная к свертыванию кровь медленно циркулирует в сосудах системы « матка-плаценты-плод», что может приводить к возникновению тромбов (сгустков крови) в сосудах, приводящих к невынашиванию беременности (выкидышу) и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты;
- тяжелый гестоз (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
- плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);
- крупный плод (масса плода более 4000 граммов);
- непосредственная механическая травма (удар в область матки, врачебные манипуляции (амниоцентез (забор на исследование околоплодной жидкости через прокол в передней брюшной стенке), наружный поворот плода (изменение положения плода с тазового (головкой вверх) на головное (головкой вниз)).
- Во время родов:
- резкое уменьшение объема матки (при быстром излитии увеличенного объема околоплодных вод);
- короткая пуповина плода (плод, еще не полностью родившись, тянет за собой плаценту, способствуя ее досрочному отделению от матки);
- неадекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки).
LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!
Диагностика
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению, с чем женщина связывает возникновение этих симптомов).
- Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
- Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
- Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяется форму матки, напряженность ее мышечного слоя, расположение и размеры плода.
- Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие доброкачественных или злокачественных образований, эктопии (нарушения строения слизистого слоя шейки матки), разрывов.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода – метод позволяет определить расположение плаценты (детского места), обнаружить отслойку плаценты от стенки матки, определить ее площадь, расположение пуповины, целостность стенок матки.
- Кардиотокография (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и мышечных сокращений матки) — метод, достоверно оценивающий состояние плода по изменениям показателей деятельности его сердечно-сосудистой системы.
Использование в диагностике других методов ограничено, в основном, временным фактором – любое акушерское кровотечение требует скорейшего начала лечения.
Лечение акушерского кровотечения
Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери и плода.
Беременной женщине должны быть обеспечены:
- покой;
- строгий постельный режим;
- динамическое наблюдение врача в стационаре.
Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:
- лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
- остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
- борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).
При возникновении кровотечения при недоношенном сроке беременности и хорошем самочувствии плода должны применяться:
- токолитики (препараты, расслабляющие матку);
- препараты, улучшающие реологические (текучие) свойства крови;
- ангиопротекторы (препараты, защищающие сосуды);
- общеукрепляющие препараты (стимулирующие синтез (производство) белков, стабилизирующие мембраны клеток (делающие клетки более устойчивыми к внешней среде));
- препараты, уменьшающие нервно-психическое возбуждение матери (настойки пустырника и валерианы).
Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется:
- переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
- механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).
При кровотечении во время третьего триместра беременности и родов оперативное родоразрешение в виде кесарева сечения показано при:
- тяжелой степени тяжести состояния матери при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (детское место отделяется от матки до рождения ребенка);
- предлежании плаценты (плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев (выход из полости матки));
- раке шейки матки (злокачественное новообразование шейки матки) при доношенном сроке;
- разрыве матки (нарушение целостности стенки матки).
При кровотечениях в послеродовом периоде должны быть выполнены:
- введение утеротоников (препараты, стимулирующие мышечное сокращение матки и тем самым способствующие остановке кровотечения);
- ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия неотделившихся частей плаценты);
- массаж матки (врач вводит одну руку в полость матки, а вторую кладет на живот родившей женщины и выполняет массирующие движения, тем самым стимулируя сокращение мышечного слоя матки);
- ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки).
Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при невозможности остановить кровотечение. Показаниями для такой операции являются:
- во время беременности или родов – невозможность остановить кровотечение. В этом случае сначала выполняется кесарево сечение, плод извлекают из матки, предпринимаются очередные попытки остановить кровотечение (путем перевязки сосудов, питающих матку). В случае продолжающегося кровотечения матку требуется удалить в интересах спасения жизни матери;
- в послеродовом периоде:
- невозможность остановить кровотечение консервативными методами,
- пропитывание маточной стенки кровью (матка Кувелера);
В случае, если причинами кровотечения в послеродовом периоде являются травмы родовых путей, то выполняются восстановительные операции (ушивание разрывов шейки матки, промежности).
Осложнения и последствия
- Гипоксия плода (тяжелое состояние плода, вызванное недостаточным кровоснабжением через отслоившийся участок плаценты).
- Внутриутробная гибель плода.
- Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
- Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистного свертывания – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.
- Геморрагический шок (прогрессивное нарушения жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
- Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).
- Смерть матери.
Профилактика акушерского кровотечения
Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько принципов.
- Планирование беременности, своевременная подготовка к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности).
- Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
- Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
- Снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки).
- Своевременное выявление и лечение осложнений течения беременности:
- гестоза (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
- плацентарной недостаточности (нарушение функционирования плаценты из-за недостаточного кровоснабжения системы « матка-плацента»);
- артериальной гипертензии (стойкое повышение артериального давления).
- Контроль уровня сахара крови с проведением глюкозо-толерантного теста (беременной дают 75 г глюкозы и через час измеряют ее уровень сахара крови).
- Соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
- Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
- Рациональное ведение родов:
- оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
- адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
- исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
- проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
- осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
- введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовм периоде.
Источник
