Профилактика кровотечений в родах протокол

2.4. Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.

Классификация акушерских кровотечений по МКБ Х:

О 44 — Предлежание плаценты:

О 44.0 — предлежание плаценты, уточненное без кровотечения;

О 4.1 — предлежание плаценты с кровотечением.

О 45 — Преждевременная отслойка плаценты

О 45.8 — другая преждевременная отслойка плаценты;

О 45.9 — преждевременная отслойка плаценты неуточненная.

О 46 — Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках

О 46.0 — дородовое кровотечение с нарушением свертываемости крови;

О 46.8 — другое дородовое кровотечение;

О 46.9 — дородовое кровотечение неуточненное.

О67 — Роды и родоразрешение, осложнившиеся кровотечением во время родов, не классифицированные в других рубриках

О 67.0 — кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;

О 67.8 — другие кровотечения во время родов;

О 67.9 — кровотечение во время родов неуточненное.

О 72 — Послеродовое кровотечение

О 72.0 — кровотечение в третьем периоде родов;

О 72.1 — другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

О 72.2 — позднее или вторичное послеродовое кровотечение.

Кровотечение при предлежании плаценты

Клинические признаки предлежания плаценты:

Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;

Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной;

Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;

Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

Клинические признаки ПОНРП:

Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки);

Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;

Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутреннее, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);

Признаки страдания плода:

При выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.

Послеродовое кровотечение

Классификация:

По времени возникновения:

— раннее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;

— позднее послеродовое кровотечение — кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.

По объема кровопотери:

— физиологическая кровопотеря — до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;

— патологическая кровопотеря — от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;

— массивная кровопотеря — превышающая 30% ОЦК.

Метод измерения кровопотери:

визуально определенная кровопотеря +30% и гравиметрический.

Факторы риска:

— отягощенный геморрагический анамнез;

— антенатальное или послеродовое кровотечение;

— исходные нарушения в системе гемостаза (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатии, хронический ДВС-синдром, лейкозы и т.д.);

— предлежание плаценты, вращение плаценты;

— длительные роды (особенно с родовозбуждением);

— миома матки или миомэктомия во время кесарева сечения; — многоплодная беременность;

— крупный плод или многоводие;

— повторнородящая (высокий паритет — более 3-х родов); — ожирение (2-3 степени);

— возраст матери старше 40 лет.

Этиология:

Раннее послеродовое кровотечение:

T(tone) — нарушение сокращения матки — гипо- или атония; T(tissue) — задержка частей плаценты или сгустков крови в полости матки; Т (trauma) — травма родовых путей, разрыв матки; Т (trombin) — нарушения свертывающей системы крови.

Позднее послеродовое кровотечение:

— остатки плацентарной ткани; — субинволюция матки;

— послеродовая инфекция; — наследственные дефекты гемостаза.

Диагностика:

— пальпация матки;

— осмотр последа и оболочек;

— осмотр шейки матки, родовых путей и наружных половых органов; — показатели гемостазиограммы (прикроватный тест, тромбоэластограмма (ТЭГ), количество тромбоцитов, фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), продукты деградации фибирна/фибриногена (ПДФ/Ф), D-димер);

— УЗИ.

Профилактика послеродового кровотечения:

— активное ведение III периода родов;

— рутинное введения окситоцина (в первую минуту после рождения плода — 10 ЕД в/м или в/в медленно), у женщин с высоким риском гипотонического кровотечения предпочтительно однократное использование карбетоцина 100 мкг (1 мл) в/м или в/в: во время операции кесарево сечение сразу после извлечения ребенка, желательно до отделения плаценты, при родоразрешении через естественные родовые — сразу же после выделения последа;

— установка в/в капельной системы и в/в катетера большого диаметра (18G) в конце 1 периода родов у женщин из группы высокого риска по развитию кровотечения;

— введение транексамовой кислоты 15 мг/кг у женщин с исходными нарушениями гемостаза;

— аутоплазмотрансфузия является эффективным методом профилактики и лечения акушерских кровотечений, особенно у беременных из группы риска по кровотечению, у которых планируется абдоминальное родоразрешение;

— интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов является эффективным способом восстановления глобулярного объема при операции кесарева сечения.

«СОГЛАСОВАНО» «УТВЕРЖДАЮ»

Главный акушер-гинеколог Директор департамента здравоохранения

департамента здравоохранения и и фармации Ярославской области

фармации Ярославской области

____________________________ _________________________________

Гурьев С. Л.

Клинический протокол

«Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде»

Профилактика послеродового кровотечения

1.  Активное ведение III периода родов.

2.  Постановка периферического венозного катетера большого диаметра (G18) в родах у пациенток с высоким риском развития кровотечения (анамнез последового/послеродового кровотечения, крупный плод, многоводие, многоплодие, третьи и последующие роды, возраст старше 40 лет, исходные нарушения в системе гемостаза).

3.  Прикладывание новорожденного к груди в родильном зале.

4.  Окситоцин 10 ЕД в III периоде родов (в/в медленно – в течение не менее 1 минуты или в/м) или в мышцу матки после извлечения новорожденного при кесаревом сечении.

5.  При проведении операции ручного отделения плаценты и выделения последа без кровотечения – 5ЕД окситоцина на физиологическом растворе внутривенно в течение 30-40 минут через инфузомат.

6.  Уровень артериального давления и пульса измеряется в начале раннего послеродового периода, через 1 час и через 2 часа после родов (при переводе родильницы в послеродовое отделение). Состояние матки в раннем послеродовом периоде контролируется каждые 30 минут. Данные вносятся в историю родов.

Профилактика гипотонического кровотечения у пациенток высокого риска его развития

Карбетоцин 1 мл в/в в течение 1 минуты при кесаревом сечении после рождения/извлечения последа

При влагалищных родах после рождения последа 1 мл в/в 1 мл в/м в верхнюю часть бедра или

Не применять повторно!

При кесаревом сечении окситоцин в матку не вводится!

Показания для профилактики гипотонического кровотечения карбетоцином

1. Многоплодная беременность

2. Предлежание плаценты

3. Преждевременная отслойка плаценты

4. Преэклапсия/эклампсия

5. Пятая и более беременность

6. Анамнез гипотонического кровотечения в предыдущих родах, абортах

Этапы оказания помощи больным с послеродовым кровотечением

Мероприятия, выполняемые при развитии кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде в первые 30 минут

1.  Определить источник кровотечения (признаки отделения плаценты, состояние матки, разрывы мягких тканей родовых путей) и объем кровопотери.

2.  Измерить АД и ЧСС, ЧДД и сатурацию кислорода

Критерии артериальной гипотонии – систолическое АД менее 90 м Hg или на 40 мм Hg ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония – систолическое АД меньше 70 мм Hg (нарушается кровоснабжение во всех органах).

3.  Организовать согревание пациентки.

4.  Обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена).

5.  Определить (подтвердить) группу крови и резус фактор.

6.  Обеспечить оценку лабораторных параметров.

7.  Обеспечить почасовую оценку темпов диуреза.

Действия при послеродовом гипотоническом кровотечении

(Проведены стандартные профилактические мероприятия – введены утеротоники, выполнен наружный массаж матки)

1 этап

Кровотечение, превышающее предельно допустимую кровопотерю (0,5% от веса тела или более 500 мл) (геморрагический шок 1 ст) Пульс до 100 в минуту, систолическое АД – норма, ЧДД 20 в минуту.

1.  Пригласить анестезиологическую бригаду.

2.  Выполнить ручное обследование полости, при котором внимательно оценивается целостность всех стенок матки и наружно-внутренний массаж матки через передний влагалищный свод (Приложение 1)

Необходимо помнить, что ручное обследование полости матки выполняется однократно и от его качественного проведения зависит дальнейшая тактика ведения родильницы.

3.  Одновременно начать введение утеротоников

А) Окситоцин 5 ЕД в/в медленно на 10 мл 5% глюкозы, далее окситоцин 20 ЕД на 50 мл 5% глюкозы со скоростью 25 мл/час (42 мЕД/мин)

4.  При продолжающемся кровотечении после введения первой дозы окситоцина ввести Мизопростол 600 мкг per os или сублингвально (в случае если ранее был применен Карбетоцин, простагландины применять с осторожностью, под постоянным наблюдением медицинского персонала).

5.  Транексамовая кислота (транексам): 10-15 мг/кг однократно (при наличии факторов риска послеродового кровотечения).

6.  Провести лабораторные исследования: эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания.

7.  Инфузионная терапия кристаллоидами в объеме в 3 раза превышающем объем кровопотери.

Родильница находится в родовом зале в течение часа после окончания инфузии окситоцина.

Для дальнейшего наблюдения родильница переводится в послеродовое отделение с обязательным осмотром акушера-гинеколога через 2 часа и далее в течение первых суток не менее 2-х раз.

При несоответствии объема диагностированной кровопотери и степени снижения гемодинамических (пульс, артериальное давление) и гематологических (эритроциты, гемоглобин, гематокрит) показателей показано проведение ультразвукового исследования брюшной полости на предмет выявления свободной крови или гематом.

2 этап

Кровопотеря превышает допустимую более чем в 2 раза, но менее чем в 3 раза (максимально от 1000 до 1500 мл) (геморрагический шок 2 ст.) Пульс больше 100 в минуту, систолическое АД – 80-100 мм Hg, ЧДД до 30 в минуту.

Несмотря на проводимые на 1 этапе мероприятия нет адекватного сокращения матки и кровотечение продолжается

При родах в стационаре 1 группы, а также родах в ГУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ», ГУЗ ЯО «Переславская ЦРБ», ГУЗ ЯО «Тутаевская ЦРБ» и ГУЗ ЯО «Угличская ЦРБ» на данном этапе немедленно вызывается на себя акушерско-анестезиологическая бригада Территориального центра медицины катастроф.

1.  Продолжить введение утеротоников:

А) Карбетоцин 1,0 в/в (если не вводился ранее)

В случае отсутствия эффекта от карбетоцина или при невозможности его применения утеротоники вводятся по следующей схеме:

Б) к вводимым со скоростью 25 мл/час 20 ЕД окситоцина добавляется 1 мл мелилэргобревина (при отсутствии противопоказаний). Данная комбинация разводится до 50 мл 5% глюкозой и вводится со скоростью 25 мл/час (42 мЕД/мин).

При наличии противопоказаний к метилэргобревину: продолжается введение поддерживающей дозы окситоцина 20 ЕД на 50 мл 5% глюкозы, но скорость увеличивается до 38 мл/час (63 мЕД/мин). Длительность введения утеротоников с указанной скоростью производится до достижения эффекта. В последующем скорость введения снижается в 2 раза. Суточная доза окситоцина составляет до 50-60 ЕД.

2.  Параллельно начать введение гемостатических препаратов: транексамовая кислота (транексам): 10-15 мг/кг каждые 8 часов или инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения.

3.  Параллельно произвести трансфузию свежезамороженной плазмы 15-30 мг/кг (в дозе не менее 800-1000 мл). Свежезамороженная плазма вводится только при неостановленном кровотечении.

4.  Провести оценку лабораторных показателей: эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, фибриноген, АЧТВ, агрегационной способности тромбоцитов.

5.  Инфузионная терапия синтетическими коллоидами. Качество и объем инфузионной терапии определяется совместно с анестезиологом-реаниматологом (приложение 2).

При продолжающемся кровотечении, не превышающем объем 3-х предельно допустимых кровопотерь, неэффективности предыдущих мероприятий, параллельно с развертыванием операционной, использовать внутриматочный гемостатический баллон. На этапе разворачивания операционной возможно применение мануальной компрессии матки через передний влагалищный свод и компрессию брюшной аорты (приложение 3)

При остановленном кровотечении пациентка наблюдается в течение 2-часов акушером-гинекологом в родильном зале или развернутой операционной и в последующем переводится под наблюдение в палату (отделение) интенсивной терапии.

При несоответствии объема диагностированной кровопотери степени снижения гемодинамических (пульс, артериальное давление) и гематологических (эритроциты, гемоглобин, гематокрит) показателей показано проведение ультразвукового исследования брюшной полости на предмет выявления свободной крови или гематом.

В случае вызова акушерско-анестезиологической бригады ей решается вопрос о транспортировке родильницы в ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр».

3 этап

При послеродовом гипотоническом кровотечении и объеме кровопотери более чем в 3 раза выше допустимой или более 1500 мл, кровотечение продолжается (геморрагический шок 3 и 4 степени) Пульс более 120 в минуту, систолическое АД ниже 80 мм Hg, ЧДД 30-40 в минут)

При родах в стационарах 2 группы немедленно вызывается на себя акушерско-анестезиологическая бригада Территориального центра медицины катастроф.

1.  Лапаротомия;

2.  Лигирование сосудистых пучков маточной артерии с 2-х сторон (техника наложения приведена в приложении 4);

3.  Наложение компрессионных швов на матку (приложение 4);

4.  Компрессия брюшной аорты (при отсутствии возможности выполнить деваскуляризацию, гистерэктомию и продолжающемся кровотечении);

5.  Гистерэктомия (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки)

6.  Перевязка внутренней подвздошной артерии (при наличии возможности)

7.  При продолжающемся кровотечении вводится рекомбинантный активированный фактор VII (решение о необходимости введения и времени введения принимается совместно с анестезиологом-реаниматологом).

Решение об объеме и кратности оценки лабораторных показателей принимается совместно с анестезиологом-реаниматологом.

Решение о проведении мероприятий, указанных в п.2 и п.3 принимается операционной бригадой в зависимости от степени тяжести кровопотери и выраженности гиповолемического шока, а также в зависимости от возраста и паритета родильницы.

Выполнение лапаротомии производится при кровопотере, превышающей допустимую в 3 раза до прибытия акушерско-анестезиологической бригады Территориального центра медицины катастроф, осуществляются п. п.1-4

Решение об объеме гистерэктомии принимается операционной бригадой в зависимости от тяжести состояния пациентки и необходимости скорейшего завершения операции.

Ранний послеродовый период

Кровотечение в последовом периоде

1)  Определить признаки отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельда)

2)  При положительных признаках отделения плаценты выделить послед наружными приемами (Креде-Лазаревича, Абуладзе, Гентера).

3)  При отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа выполнить операцию ручного отделения плаценты и выделения последа и наружно-внутренний массаж матки.

4)  В послеоперационном периоде необходимо повторно ввести утеротонические препараты и производить наружный массаж матки

5)  При неэффективности попыток ручного отделения плаценты (подозрение на истинное вращение плаценты) перейти к хирургическому этапу: надвлагалищной ампутации или экстирпации матки без придатков.

Кровотечение вследствие разрывов мягких тканей родовых путей

1)  Наложение швов на раны в области клитора сразу после рождения ребенка

2)  Наложение швов на раны шейки, влагалища и промежности после выделения последа

3)  Для временной остановки кровотечения из разрывов промежности применить наложение зажимов. Восстановление целостности промежности после выделения последа.

Последовый период

Приложение 1. Наружно-внутренний массаж матки через передний влагалищный свод

Приложение 2. Инфузионно-трансфузионная терапия при акушерском кровотечении

Приложение 3. Компрессия брюшной аорты

Приложение 4

Приложение 5. Причины послеродовых кровотечений