Профилактика кровотечений перед операцией

Способы профилактики и остановки кровотечения

Уже в древние времена различали два вида кровотечения — артериальное и венозное. В Месопотамии их называли «кровь дня» и «кровь ночи». Большинство кровотечений врачи научились останавливать: в рану вводили куски материи, пропитанные вяжущими веществами, заливали смолистым бальзамом и туго бинтовали. Чтобы остановить тяжелое, опасное кровотечение, применялось прижигание. Ампутацию производили раскаленными докрасна ножами (без наркоза!). Хирург брал один нож за другим и постепенно рассекал ими ткань: она сразу обугливалась. Крупные сосуды прижигались отдельно специальным раскаленным инструментом. Или конец кровоточащей культи погружали в котел с кипящей смолой, которая мгновенно коагулировала (сваривала) живые ткани, в том числе и обнаженные кровоточащие крупные сосуды. Образовывалась плотная корка, закрывавшая всю поверхность культи. Кровотечение сразу же останавливалось. Возникла даже целая наука о прижиганиях — «хирургическая пиротехника». Выдержать такие муки могли лишь сильные физически и духовно люди. Но на этом страдания не кончались, так как раны, как правило, инфицировались и их заживление шло медленно.

Приступая к кровавой операции, хирург должен помнить, что профилактировать кровотечение проще, чем бороться с ним во время операции. Профилактировать кровотечение можно различными способами:

1. Применение перед операцией средств повышающих свертываемость крови:

• переливание средних доз совместимой крови (400-500 мл крупным животным и 40-60 мл мелким);
• в/в введение 10% раствора хлорида кальция или натрия (крупным животным 100-120 мл, мелким – до 10 мл), п/к или в/в введение 3% раствора желатина или 1% раствора викасола, в/в или п/к введение нормальной или гипериммунной сыворотки в дозе 0,5 мл/кг, в/в, п/к или в/б введение 5-10% раствора аминокапроновой кислоты в дозе 0,05-0,1 г/к; в/в введение 1% водного раствора ихтиола в дозе 1 мл/3 кг веса.

2. При операциях на конечностях, половом члене и хвосте кровотечение профилактируют наложением выше места операции резинового тесемчатого или трубчатого резинового жгута (эластический бинт, тесьма, ремень, закрутка или веревка). Обычно жгут затягивают до исчезновения пульса ниже места его наложения. В зависимости от сложившейся ситуации и этапа операции хирург может применить способы временной (провизорной) или окончательной остановки кровотечения. Способы остановки кровотечения разделяют на несколько групп:

1. Механические способы:

1. Давящая повязка – применяется при подкожных кровотечениях, возникающих вследствие ушиба, а также для профилактики вторичных кровотечений в послеоперационном периоде. Для этого применяют тугое бинтование полотняным или резиновым бинтом.
2. Наложение жгута – используют для остановки артериального и венозного кровотечения на конечностях. Наложенный жгут не следует оставлять более чем на 2 часа, а в зимнее время – больше часа. Оставление жгута на более длительное время создает благоприятную почву для развития в анемичных тканях микрофлоры. Быстрое снятие жгута при обширных размозжениях мышечной ткани может вызвать смерть от вторичного токсического шока в результате всасывания ядовитых продуктов тканевого распада.
3. Тампонада – ватно-марлевыми тампонами придавливают кровоточащую поверхность либо этими тампонами туго заполняют полость, а ее края зашивают временным швом (тампон Микулича). Тампоны удаляют из раны через 24-48 часов. Если они предназначены для окончательной остановки кровотечения, то на 4-5 день. К этому времени появляется грануляционная ткань и тампон легче извлечь, не нанося травмы тканям или же смочить 3 % раствором перекиси водорода.
4. Наложение гемостатических зажимов – на кончик кровоточащего сосуда в косом или перпендикулярном направлении накладывают, не захватывая окружающие ткани, зажим Кохера, Пеана или Хольстедта, а через 15-20 мин их снимают.
5. Скручивание (торзирование) сосуда – наложенный на сосуд гемостатический зажим вращают по его продольной оси до разрыва сосудистой стенки. При торзировании сосудов среднего диаметра пользуются двумя зажимами, один накладывают на конец сосуда, а второй под первый. Основным методом остановки кровотечения при операциях является перевязка сосудов. А. Паре в 1570 году впервые применил перевязку сосудов (лигатуру) при ампутации с наложением на раневую поверхность мазевой повязки. Эта методика лигирования сосудов произвела переворот в хирургии.
6. Перевязка (лигирование) изолированного сосуда – на конец сосуда накладывают гемостатический зажим, подтягивают сосуд и под зажимом перевязывают его шелковой или кетгутной нитью.
7. Перевязка сосуда вместе с окружающими тканями – при невозможности выделить сосуд из окружающих тканей его захватывают зажимом вместе с окружающими тканями и накладывают лигатуру.
8. Обкалывание сосуда – хирургическую иглу с нитью проводят через ткани, в которых расположен поврежденный сосуд, по типу кисетного шва.
9. Перевязка сосуда «на протяжении» (вдали от места кровотечения) – при постоянной перевязке под сосуд подводят лигатуру и завязывают ее хирургическим узлом, а при временной – сосуд сдавливают марлевой полоской или резиновой трубкой закрепляя их концы зажимом Кохера.
10. Наложение сосудистого шва – идеальный способ остановки кровотечения на крупных сосудах. Применяют тонкие иглы и самый тонкий шелк, который перед применением погружают в расплавленный парафин. Накладывают непрерывный шов и следят, что бы края сосуда были вывернуты наружу. В медицине применяют автоматический аппарат, сшивающий сосуды танталовыми скрепками.

2. Физические способы:

• Воздействие низкой температурой – при внутренних кровотечениях (в подкожную клетчатку, полость сустава, матки или носа) к пораженной области прикладывают резиновый пузырь, наполненный холодной водой, снегом или льдом, на 20-30 мин. Холод вызывает сужение сосудов.
• Воздействие высокой температуры – применяется при кровотечениях из полых органов (матки, мочевого пузыря) путем орошения и при наружных кровотечениях из мягких тканей путем прикладывания смоченных тампонов. Применяют горячий (55-60 градусов ) физ. раствор, 0,1% р-р перманганата калия или горячую воду. Это коагулирует кровь и тканевые белки, раздражает сосудистые нервы, способствует сокращению просвета сосуда и более быстрому образованию тромба.
• Хирургическая диатермия (электронож) – вызывает коагуляцию тканей и тромбоз сосудов. Применяют при удалении новообразований, хирургической обработке ран, рассечении паренхиматозных органов.
• Термокаутеризация (прижигание) – выполняется термокаутером или раскаленным металлом (шпателем). Применяют для остановки кровотечения из плотной, рубцовой ткани.

3. Химические способы:

• Применение гемостатических средств местного действия – производится путем нанесения вещества непосредственно на кровоточащую поверхность или применения пропитанных тампонов (3% р-р перекиси водорода, горячий р-р перманганата калия (1:500), 20% р-р антипирина, 0,5-2% водный р-р квасцов алюминиево-калиевых, адроксон, 50% р-р уксусно-виннокаменнокислого алюминия, аутоцитовивакол, р-р адреналина (1:2000)).
• Применение гемостатических средств общего действия: — викасол (витамин К) – вводят внутрь или в/м в дозе 5-10 мл крупным и 1-2 мл мелким животным, эффект развивается через 12-18 часов после введения препарата, за счет повышения свертываемости крови; — к-та аминокапроновая – вводят внутрь или в/в 5-10% р-р в дозе 0,05-0,1 г/кг, через 4 часа действие препарата заканчивается; — кальция хлорид – вводят в/в 10% р-р крупным животным 100-150 мл, мелким – до 15 мл, повышает свертываемость крови; — адреналина гидрохлорид – р-р 1:1000 вводят в/в крупным животным – до 15 мл, мелким – 1-2 мл, препарат суживает сосуды в течение 8-10 мин.; — эфедрина гидрохлорид – вводят при паренхиматозных кровотечениях п/к или в/в 2-5% р-р в дозе 5-10 мл крупным и 0,5-1 мл мелким жив-м; — желатин медицинский – при введении в организм повышает вязкость крови, применяют 10% р-р п/к или в/м в дозе 200-300 мл крупным и 10-20 мл мелким животным; — этамзилат (дицинон) – применяют для профилактики и остановки капиллярных кровотечений, вводят в/м, в/в и внутрь в дозе 0,1-0,2 мл/кг; — окситоцин – вводят в/в, в/м и п/к при маточных кровотечениях, крупным животным – до 25 ЕД, а мелким – до 5 ЕД.

4. Биологические способы:

• Переливание совместимой крови – 400-500 мл крупным и 40-50 мл мелким животным. Кровь можно брать заранее у этого же животного.
• Тканевая тампонада – кровоточащую полость заполняют куском сальника, жировой клетчатки или мышечной тканью (лучше куриной), выделяющаяся из них тромбокиназа способствует остановке кровотечения.
• Применение кетгута – при паренхиматозных кровотечениях 6-8 м стерильного кетгута помещают в рану, он также выделяет тромбокиназу.
• Применение тромбина – на кровоточащую поверхность накладывают тампон, смоченный теплым 1%-ным р-ром тромбина или промывают им кровоточащую полость.
• Применение гемостатических губок – чаще используют губку фибринную, губку гемостатическую коллагеновую, губку желатиновую, губку антисептическую с канамицином. Их помещают на поверхность или в полость раны. Оставленная в ране губка рассасывается.

назад далее

• Профилактика и остановка кровотечения
• Виды кровотечения и их диагностика
• Оказание помощи при острой кровопотере
• Десмургия
• Переливание крови
• Применение новокаиновых блокад
• Операции на голове

Обследовано 160 пациентов, которым выполнено эндопротезирование тазобедренного, коленного, плечевого и локтевого суставов. В группе наблюдения (n = 80) за 30 мин до начала операции и через 4 ч после ее окончания вводился Транексам (транексамовая кислота) по 250 мг внутривенно. Через 10–12 ч после окончания операции (наступление устойчивого гемостаза) все пациенты этой группы получали ривароксабан (Ксарелто) в дозе 10 мг 1 раз в день. В группе сравнения (n = 80), которым за 12 ч до операции вводился фраксипарин, – подкожно 0,3–0,4 мл с последующим введением однократно в сутки в послеоперационном периоде. Определяли объем интраоперационной и послеоперационной кровопотери, а также динамику гематологических показателей. Оценивали общее количество тромбоэмболических осложнений. Кроме того, в группе наблюдения дренирование раны осуществлялось системой CellTrans с последующей реинфузией крови, а в группе сравнения дренирование раны выполнялось обычными ПХВ-дренажами с активной аспирацией содержимого без реинфузии крови. Установлено, что комплексное применение в раннем послеоперационном периоде транексамовой кислоты, ривароксабана, а также дренирование раны системами CellTrans с послеоперационной реинфузией крови позволило более чем на 40% сократить объем кровопотери на всех этапах исследования; общая кровопотеря составила в группе наблюдения 565,4 ± 123,1 мл, в группе сравнения – 951,8 ± 175,2 мл. Предложенный подход является эффективным и безопасным средством профилактики тромбоэмболических осложнений и кровотечений в раннем послеоперационном периоде после операций эндопротезирования крупных суставов.

Операции эндопротезирования крупных суставов относятся к сложным реконструктивным вмешательствам, которые позволяют эффективно восстанавливать нарушенные функции опорно-двигательного аппарата и заметно улучшать качество жизни пациентов [5, 6]. Однако, учитывая тяжесть данных операций, для них характерна высокая частота тромбоэм-болических осложнений и других нарушений гемостаза. По данным разных авторов, тромбоэмболические осложнения при операциях эндопро-тезирования крупных суставов могут достигать 20%, общая кровопотеря составляет от 10 до 30% ОЦК, а при сложных и обширных вмешательствах может достигать 50% и более ОЦК [1, 3, 7, 8]. В связи со значительным увеличением числа операций эндопротезирования суставов необходимость профилактики тромбоэм-болических осложнений и кровотечений в ранний послеоперационный период становится все более актуальной [2, 4, 9, 10]. Отсутствие единого комплексного подхода к методам профилактики тромбоэмболических осложнений и кровотечений при операциях эндо-протезирования крупных суставов диктует необходимость проведения данного исследования. 

Цель исследования

Оценить эффективность и безопасность комплексного подхода к профилактике тромбоэмболических осложнений и кровотечений при операциях эндо-протезирования крупных суставов в раннем послеоперационном периоде.

Материалы и методы

В исследование включено 160 пациентов, лечившихся в ортопедическом отделении ОКБ г. Саратова в период 2010—2014 гг. Из них эндо-протезирование тазобедренного сустава выполнено 42 пациентам, коленного сустава — 38, плечевого сустава — 39 и локтевого сустава — 41 больному. Возраст пациентов от 33 до 85 лет. Средний возраст 66,4 ± 7,5 года. Мужчин — 57, женщин — 103. Масса тела больных от 43,5 до 113 кг. Группу наблюдения (n = 80) составили пациенты, которым за 30 мин до начала операции и через 4 ч после ее окончания вводился ингибитор фибриноли-за — ингибитор перехода плазми-ногена в плазмин — транексамовая кислота в дозе по 250 мг. Через 10—12 ч после окончания операции (наступление устойчивого гемостаза) все пациенты этой группы получали антикоагулянт прямого действия ривароксабан (Ксарелто) в дозе 10 мг/сут, который является высокоселективным прямым ингибитором фактора Ха, с последующим его применением в этой же дозировке 1 раз в сутки до 2 нед. после операции. В группе наблюдения всем больным проводилось дренирование раны специальной системой CellTrans с возможностью последующей реинфузии аутокрови. В группу сравнения (n = 80) вошли пациенты, которым за 12 ч до операции и через 12 ч после операции вводился антикоагулянт прямого действия фраксипарин (надропарин кальция) в дозе 0,3–0,4 мл (в зависимости от массы тела) с последующим введением этого же препарата и в послеоперационном периоде. Транекса-мовая кислота в группе сравнения вводилась по той же схеме, что и в основной группе. Для дренирования раны в группе сравнения использовались ПХВ-дренажи диаметром 0,5 см без возможности реин-фузии аутокрови. Критерии включения в исследование: отсутствие противопоказаний для применения фраксипарина, ри-вароксабана и транексамовой кислоты. Критерии исключения: деком-пенсированная патология со стороны систем дыхания, кровообращения, нервной системы, хроническая почечно-печеночная недостаточность, прием пациентами менее чем за 7 дней до операции антиагреган-тов или нестероидных противовос-палительных препаратов. В обеих группах исследовали показатели АЧТВ, фибриногена, РФМК, тромбоцитов. Кровопотерю интра- и послеоперационную оценивали в течение первых суток после операции. Ин-фузионная терапия во время операции и в послеоперационном периоде проводилась по общепринятым стандартам.

Полученные количественные данные обрабатывали вариационно-статистическими методами с применением факторного и корреляционного анализов с использованием пакета прикладных программ Statistica-6. Достоверность различий величин проводили по критериям Стьюдента и Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

Все пациенты до операции проходили стандартное обследование и находились в состоянии компенсации физиологических функций, хотя многие из них имели сопутствующие заболевания: ИБС, артериальную ги-пертензию, сахарный диабет, ХОБЛ и др. Исходные лабораторные показатели у пациентов всех групп соответствовали возрастной норме. Не отмечено анемии, отклонений в показателях белой крови, случаев тромбоцитопении и тромбоцитоза. Статистически достоверных отличий между исходными средними значениями соответствующего показателя в разных группах не выявлено. Таким образом, группы наблюдения и сравнения были идентичны по исходным лабораторным показателям. Операции эндопротезирования суставов в обеих группах проводились по стандартным методикам. Применялись сертифицированные имплантаты тазобедренного, коленного, локтевого и плечевого суставов бесцементной, цементной и гибридной фиксации.

Средняя кровопотеря при эндопротезировании в зависимости от лечебной практики

Из его анализа видно, что наибольшая кровопотеря отмечалась при тотальном эндопротези-ровании коленного сустава (ТЭКС). В группе наблюдения она составила 551,2 ± 75,8 мл, в группе сравнения — 1 006,5 ± 85,9 мл. При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава (ТЭТБС) общая кро-вопотеря составила в группе наблюдения 546,3 ± 62,2 мл, в группе сравнения — 978,4 ± 82,3 мл. При эндо-протезировании плечевого сустава (ТЭПС) кровопотеря составила в группах наблюдения и сравнения по 348,9 ± 44,9 и 521,6 ± 68,2 мл соответственно. Операция эндопротези-рования локтевого сустава (ТЭЛС) сопровождалась общей кровопоте-рей по 355,8 ± 54,1 и 582,3 ± 73,6 мл соответственно. Таким образом, при замене различных суставов интрао-перационная кровопотеря в группе наблюдения была меньше, чем в группе сравнения в 1,4—1,8 раза, послеоперационная кровопотеря снизилась в 1,4—2,1 раза, а общая кровопотеря в группе наблюдения уменьшилась в 1,7—1,8 раза. Кроме того, для оценки тяжести послеопе-рационной анемии оценивались показатели гемоглобина и эритроцитов до операции и на 5–7-е сут. после операции. Установлено, что содержание гемоглобина на 7-е сут. после операции в основной группе составило 132,3 ± 7,9 г/л (в группе сравнения – 104 ± 9,2 г/л), до операции этот показатель составил 149 ± 8,5 и 145 ± 8,4 г/л в изучаемых группах. Количество эритроцитов в эти же сроки составило 4,2 х 1012 в основной группе и 3,2 х 1012 в группе сравнения. Перед операцией количество эритроцитов в группах составило 4,9 х 1012 и 4,8 х 1012 в этих же группах соответственно. При анализе количества и степени тяжести тромбоэмболических осложнений в группах наблюдения и сравнения установлено, что фатальная ТЭЛА имела место у 1 больного в группе наблюдения (1,25%) при эн-допротезировании тазобедренного сустава и у 1 больного в группе сравнения (1,25%) также при эндо-протезировании тазобедренного сустава. Однако при проведении ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей на 5—7-е сут. после операции при отсутствии или минимальных клинических проявлениях (незначительные боли и отеки на стопах и голенях) выявлены признаки флеботромбо-зов легкой и средней степени тяжести у 9 больных (11,25%) в группе наблюдения, а в группе сравнения — у 10 больных (12,5%). При дуплексном сканировании у этих больных выявлялись пристеночные плоскостные нефлотирующие тромбы шириной не более _ диаметра вены без нарушения кровотока по сосуду. Последнее потребовало коррекции лечебной тактики, но на общий исход лечения не повлияло. Для анализа состояния системы гемостаза исследовались показатели АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), фибриногена, РФМК (растворимый фибрин-мономерный комплекс) и общее количество тромбоцитов (табл. 1).

В таблице 1 видим, что в послеопе-рационном периоде в обеих группах при различных видах артропластики наблюдалось снижение факторов системы гемокоагуляции, которое характерно для послеоперационной кровопотери легкой и средней степени, и назначались антикоагулянт-ные препараты. При этом изменение показателей системы гемостаза было в пределах физиологической нормы. Показатели уровня фибриногена, АЧТВ, РФМК и общего количества тромбоцитов в группах наблюдения и сравнения не имели статистической достоверности (р ≤ 0,005).

В группе наблюдения всем больным поводилось дренирование раны специальной системой CellTrans с возможностью последующей реинфузии аутокрови.

В группе сравнения использовались ПХВ-дренажи диаметром 0,5 см без возможности реинфузии аутокрови. Принципиальной особенностью системы CellTrans является возможность адекватного активного дренирования раны после эндопротезирования, фильтрация аутокрови 2-ступенчатым фильтром (антитромботический и ан-тилипидный), реинфузия практически всей собранной аутокрови. Система состоит из вакуумного дренажного сифона (1); 2 пластиковых мешков по 600 мл для сбора крови (2); разъема для подключения к дренажам (3); фильтра Pall Lipiguard (4); 2 по-лиуретановых дренажей с троакарами (5). Объем реинфузии аутокрови составил в среднем 184,7 ± 39,4 мл. Дренажи удаляли в сроки от 12 до 24 ч после операции (при установившемся гемостазе).

Таким образом, несмотря на исходно высокий риск тромбоэмболических осложнений и повышенной крово-потери у больных после эндопротезирования крупных суставов, комплексная профилактика дает положительный эффект. Так, применение перорального антикоагулянта ривароксабана (Ксарелто) в сочетании с ингибитором фибринолиза транексамовой кислотой, а также адекватное дренирование раны системой CellTrans с возможностью реинфузии аутокрови позволяет уменьшить объем интра- и послеоперационной кровопотери в 1,8—1,9 раза при ми-нимальном риске тромбоэмболических осложнений.

Выводы

1. Комплексное применение перо-рального антикоагулянта риварок-сабана (Ксарелто) и ингибитора фибринолиза транексамовой кислоты до операции и в раннем по-слеоперационном периоде у больных с эндопротезированием крупных суставов целесообразно и безопасно.
2. Совместное применение рива-роксабана и транексамовой кислоты у больных с эндопротезированием крупных суставов при дренировании раны системой CellTrans с возможностью реинфузии аутокрови снижает объем интра- и послеоперационной кровопотери при эн-допротезировании крупных суставов в 1,8-1,9 раза.
3. Комплексное применение препаратов ривароксабана и транексамовой кислоты, так же как и низкомолекулярного гепарина фрак-сипарина, в одинаковой степени способствует снижению частоты тромбоэмболических осложнений у больных с эндопротезированием крупных суставов.

Источники

1. Бокарев И.Н., Попова Л.В., Кондратьева Т.Б. Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика. Cons. Med. Хирургия, 2005, 7: 1.
2. Валетова В.В., Тимербаев В.Х., Кобзева Е.Н. и др. Нерешенные вопросы интраопе-рационной коррекции массивной кровопотери в неотложной хирургии. В кн.: Пленум правления Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ: науч. тезисы. Геленджик, 2011: 28-30.
3. Лазарев А.Ф. Аргументы и факты медикаментозной тромбопрофилактики в оперативной травматологии и ортопедии. Вестник травматологии и ортопедии, 2013, 3: 36-42.
4. Осипова Н.А., Эльдарханов Д.Р., Хороненко В.Э. и др. Ингибиторы фибринолиза транексановая кислота и апротинин при радикальной простатэктомии: проспективное рандомизированное сравнительное исследование. Анестезиол. и реанима-тол., 2012, 5: 35-42.
5. Прохоренко В.М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. Новосибирский НИИТО, 2007.
6. Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава. СПб., 2008.
7. Шевченко Ю.Л. (ред.). Диагностика и лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей. М., 2006.
8. Hidalgo M. Prophvlaxis of venous tbromboembolism in аbdominal wall surgery. Hernia, 2000, 4: 242-7.
9. Llau JV. Anesthesia fnd surgical prophvlaxis of VTE Program Reuiew of the Venous Thromboembolic Disease. 2007: 212-34.
10. Sharda P, Vaghela M, Shetty A, Nargol A, Alshryda S. A Randomised controlled trail of the topical tranexamic acid total hip replacement. Materials SICOT 2011, XXV Triennial World Congress, Prague, Czech Republic, Abstract no.: 29164. P. 630.