Проба на продолжающееся кровотечение

Рис. 1. Техника торакоцентеза при гемотораксе

а — разрез грудной стенки, б — корнцанг с дренажной трубкой, в — введение дренажа в плевральную полость

Рис. 2. Установка нижнего плеврального дренажа по Бютау после устранения гемоторакса

Гуманенко Е.К.

Опубликовал Константин Моканов

В мире существует большое количество заболеваний, о которых многие люди даже не подозревают. Но бывают такие случаи, когда просто необходимо знать о симптомах острых состояний человека, чтобы иметь возможность сразу оказать пациенту первую помощь. Но не всегда заболевание или серьезную патологию можно определить визуально, вот в этом случае на помощь придут современные методы диагностики, к примеру, такие как проба Рувилуа-Грегуара. Но что благодаря этой пробе можно определить и что это вообще за анализ?

Проба Рувилуа-Грегуара: что это?

Данная проба – это один из методов диагностики, позволяющий очень быстро определить, есть ли внутриплевральное кровотечение или же нет при гемотораксе. Положительная проба Рувилуа-Грегуара говорит о том, что кровотечение внутри плевры продолжается, а отрицательная свидетельствует о его остановке, или же оно есть, но не такое активное.

Но что такое гемоторакс, как его лечить, какие последствия в случае бездействия при таком состоянии пациента?

Гемоторакс: что это?

Гемоторакс – это кровотечение, которое происходит внутри плевры и приводит к тому, что в ней скапливается большое количество крови, что в итоге сопровождается сдавливанием легкого. Проба Рувилуа-Грегуара позволяет в самые короткие сроки определить наличие кровотечения и его интенсивность. Кроме диагностики, можно распознать кровопотерю по таким симптомам:

• боль в груди;
• низкое давление;
• головокружение;
• бледные кожные покровы и другие.

Если у пациента присутствуют такие проявления, то его нужно срочно доставить в больницу, чтобы провести диагностику и предпринять все меры для остановки кровотечения. Но что может спровоцировать гемоторакс?

Причины патологии

Диагностика гемоторакса может понадобиться тем пациентам, которые получили травму грудной клетки, имеют рад патологий или же ятрогенные причины развития кровотечения.

Под травмами врачи подразумевают повреждения грудной клетки различного характера. Гемоторакс может развиться вследствие ДТП, огнестрельного ранения, перелома ребер, падения с большой высоты и других причин.

Такие травмы могут привести к повреждению не только легких, но и других органов:

• сердца;
• печени;
• селезенки;
• диафрагмы;
• межреберных сосудов;
• грудной артерии;
• легких.

Гемоторакс могут вызвать и заболевания пациента, такие как:

• аневризма аорты;
• туберкулез;
• злокачественное образование в легких или плевры;
• абсцесс легкого;
• геморрагический диатез;
• коагулопатия и другие.

Ятрогенными факторами, приводящими к гемотораксу (определить его наличие поможет проба Рувилуа-Грегуара), выступают осложнения после хирургического вмешательства на легком или плевре, дренировании плевры, установки катетера в центральные вены.

Патогенез гемоторакса

Накопление крови в плевре может вызвать компрессию легкого и смещение внутренних органов, а это приводит к тому, что значительно снижается дыхательная поверхность легкого, возникают расстройства дыхания и гемодинамики. По этой причине при гемотораксе часто развивается клиническая картина геморрагического и кардио-пульмонального шока, который приводит к тому, что сердце и органы дыхания работают неправильно.

В первые часы после того, как кровь попала в плевру, в последней развивается воспалительный процесс. При гемотораксе определить его поможет проба Рувилуа-Грегуара (появляется отек, лейкоцитарная инфильтрация, набухают и слущиваются клетки мезотелия). В первое время попавшая в область плевры кровь посредством кровотечения ничем не отличается от периферической крови, а чуть позже снижается уровень гемоглобина, индекс эритроцитов и лейкоцитов.

При попадании в плевру кровь сворачивается, но через небольшой промежуток времени наступает процесс фибринолиза, за счет чего она снова разжижается. Этому процессу способствуют антикоагулянтные факторы. Существует несколько классов гемоторакса. Какие и в чем их отличие?

Классы гемоторакса

Мы уже говорили о том, что гемоторакс может быть травматическим, патологическим и ятрогенным. Кроме этого, с учетом силы кровотечения его также подразделяют на несколько классов:

• малый – скопление крови происходит в синусе, а объем кровопотери составляет не более 500 мл;
• средний – кровь уже опустилась до уровня 4 ребра, и объем ее составляет около полутора литров;
• субтотальный – кровь опустилась до нижнего уровня 2 ребра, а объем кровопотери составляет около двух литров;
• тотальный – на рентгеновском снимке заметно затемнение со стороны поражения плевры, а кровопотеря составляет более дух литров.

Кроме того, гемоторакс, определить который помогает проба Рувилуа-Грегуара и другие методы диагностики, может быть верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным, все зависит от места локализации. Также в том случае, если кровотечение продолжается, гемоторакс называют нарастающим, а если оно прекратилось — стабильным. Если в плевру одновременно попадает не только кровь, но и воздух, в этом случае речь идет о гемопневмотораксе. Но какие симптомы могут указать на гемоторакс?

Признаки гемоторакса

Клиническая картина зависит непосредственно от интенсивности кровотечения, сдавливания ткани легкого и смещения органов. Малый гемоторакс может не сопровождаться симптомами, в основном пациент жалуется на боль в груди, которая может усилиться во время кашля, а также может появиться отдышка.

А вот средний и большой классы, подтвердить которые можно при помощи пробы Рувилуа-Грегуара, сопровождаются расстройствами дыхания, сердечно-сосудистыми нарушениями и другими. Не заметить симптомы при такой степени просто не получится, ведь может появиться сильная боль, которая усиливается при кашле, слабость во всем теле, снижается артериальное давление. При небольшой физической нагрузке все симптомы обостряются. Пациент выбирает удобное для себя положение – сидя или полусидя.

А вот при тяжелом гемотораксе появляется слабость, которая не позволяет даже подняться, голова кружится, развивается тахикардия, кожные покровы бледнеют, перед глазами мелькают мушки, часто случаются обмороки. Но не всегда симптомы могут точно указать на гемоторакс, поэтому лучше всего обратиться к доктору, который назначит ряд исследований, в их числе и проба Рувилуа-Грегуара. При гемотораксе – это лучший метод, который в короткие сроки поможет указать на наличие или отсутствие кровотечения.

Диагностика

Во время точной постановки диагноза доктор уточняет все подробности заболевания, назначаются физикальное и другие методы обследования, в том числе и лабораторные. При гемотораксе сразу же следует определить, есть ли отставание пораженной стороны во время дыхательных движений, притупляется ли перкуторный звук над тем местом, где собралась жидкость, ослаблено ли дыхание, есть ли дрожание голоса.

Рентген легких выявляет коллабирование легкого, присутствие жидкости (пациент в горизонтальном положении при исследовании) или сгустков в области плевры. С целью диагностики и уточнения диагноза может быть назначена плевральная пункция при гемотораксе, в этом случае получение крови подтверждает диагноз. Для распознавания стерильного и инфицированного гемоторакса делают пробы Петрова и Эфендиева, которые позволяют оценить прозрачность и осадок аспирата.

Лабораторный анализ крови позволит определить количество лейкоцитов и эритроцитов. Также могут быть проведены и другие методы диагностики, такие как ультразвуковое исследование, рентген, КТ грудной клетки, диагностическая торакоскопия.

Что позволяет определить проба?

Чтобы подтвердить, что кровотечение продолжается или что оно уже остановилось, просто не обходимо провести такое исследование, как проба Рувилуа-Грегуара. Диагностический прием такого рода подразумевает забор крови из плевры, после чего смотрят на нее. Если она сворачивается в пробирке или шприце, то это означает, что кровотечение продолжается, а если коагуляция отсутствует, значит, нет. Дальше образцы отправляют в лабораторию для дальнейшего исследования, и по ним уже определяют количество гемоглобина .

Положительная проба Рувилуа-Грегуара – показатель к экстренной торакотомии, которая поможет остановить кровотечение. Этот метод диагностики информативен, но все же лучше дополнительно провести и другие обследования, чтобы быть уверенным на все 100% в диагнозе. Но как правильно делать пробу?

Методика забора пункции при гемотораксе

Проводить пробу должен только квалифицированный доктор, ведь данное исследование очень сложное, и если провести забор крови неправильно, то можно еще больше навредить пациенту. Пункция при гемотораксе – это уникальная методика проведения диагностики, которая осуществляется между 6 и 7 ребрами по средне- и заднеподмышечной линии. В этот момент пациент должен находиться в положении сидя. Кровь отправляют на исследование, вводят раствор антибактериального препарата.

Консервативные методы терапии

Консервативное лечение помогает, если гемоторакс легкой степени, в этом случае используют анальгетики и гемостатические препараты. Также хороший эффект дает заместительная терапия с ургентной гемотрансфузией, если гемоторакс средней или даже тяжелой формы. Для лечения инфицирования ГТ вводятся фибринолитические средства, их также назначают для профилактики и терапии свернувшегося гемоторакса, а еще можно применять иммунокорригирующее и симптоматическое лечение.

Малый гемоторакс очень быстро и без последствий можно ликвидировать консервативными методами лечения. Но в том случае, если при повторном обследовании выявлена положительная проба Рувилуа-Грегуара, то без хирургического вмешательства никак не обойтись.

Хирургическое лечение гемоторакса

Операция показана пациенту в таких случаях:

• если продолжается кровотечение внутри плевры;
• гемоторакс свернулся и мешает расправлению легкого;
• если произошло повторное накопление крови после взятия пункции;
• идет выделение крови через плевральный дренаж, и объем его составляет около 500 мл за 2-3 часа;
• повреждены жизненно важные органы.

Лечение гемоторакса строится на особенностях этиологического фактора, интенсивности кровотечения и выраженности геморрагического шока. Открытые проникающие повреждения легкого и других органов грудной клетки требуют срочного хирургического вмешательства на фоне комплексной противошоковой терапии, в которую входит не только лечебная анальгезия, но и борьба с острой формой анемии и гипоксии.

Операция нужна для таких целей:

• остановить кровотечение;
• устранить повреждение внутренних органов;
• удалить излишки крови;
• чтобы наложить дренаж для ускоренного расправления легкого;
• для проведения санации плевральной полости антисептиками.

Но какие прогнозы дают врачи пациентам, которым была проведена операция при гемотораксе?

Прогноз и профилактика гемоторакса

Успешность терапии при гемотораксе зависит от характера травмы или патологии, интенсивности кровотечения и своевременно оказанной помощи. Благоприятен прогноз для больных с легкой или средней степенью гемоторакса. Свернувшийся гемоторакс может грозить развитием эмпиемы плевры, а вот продолжающееся кровотечение или же разовая большая кровопотеря может привести к смерти.

Последствием гемоторакса может быть образование массивных плевральных сращений, которые приводят к ограничению подвижности диафрагмы. В этом случае рекомендуется всем пациентам, перенесшим такое состояние, заниматься плаванием и делать регулярно дыхательную гимнастику.

Профилактика гемоторакса предусматривает предупреждение травмирования грудной клетки, консультации у доктора больных с торакоабдоминальной травмой, контроль гемостаза при хирургическом вмешательстве на легких и средостении.

Заключение

Подводя итог, хочется сказать, что проба Рувилуа-Грегуара – это одно из важнейших исследований при гемотораксе. Кровотечение в плевральной области — очень серьезное состояние, требующее срочного обращения к доктору. Именно поэтому при первых симптомах или же сразу после травмы лучше обратиться за квалифицированной помощью, иначе бездействие может закончиться летальным исходом.