Признаки внутреннего кровотечения у новорожденных
Кровотечения у новорожденных имеют две основные причины: 1. родовая травма и асфиксия; 2. некоторая временная (транзиторная) склонность к кровотечениям. Именно в связи с двойственностью причин кровотечений у новорожденных мы обобщим их под названием геморрагическая болезнь новорожденных. В одних случаях превалируют обстоятельства, связанные с течением родов, в других — наличие геморрагического диатеза.
Подверженность кровотечениям связана прежде всего с преходящим недостатком витамина К и недостаточностью функций печени. Эндогенный синтез витамина К начинается только с развитием бактериальной флоры кишечника и в период новорожденности не имеет физиологического значения при нарушении первой фазы механизма свертывания крови — образования протромбина, в котором важная роль принадлежит витамину К (удлиняется протромбиновое время). Кроме того, часто недостаточно образование VII фактора — проконвертина. Подверженность кровотечениям максимальна на второй-третий день жизни и прекращается к концу первой недели параллельно возрастанию синтеза витамина К.
Подверженность кровотечениям имеет определенную связь с временем года; кровотечения наиболее часты зимой и весной и реже летом и осенью. Кроме того, среди причин кровотечений следует отметить разрыв стенок сосудов. Это, вероятно, зависит от недостаточного снабжения материнскими витаминами Р и С. Частично это объясняет наибольшую частоту кровотечений весной. Резистентность капилляров у недоношенных детей низка.
Довольно редко подверженность кровотечениям связана с заражением краснухой во внутриутробный период или с аутоиммунными процессами — тромбопенией, еще реже — с врожденным недостатком фибриногена.
Наиболее частые типы кровотечений и кровоизлияний
Внутричерепные кровоизлияния. Частота и тяжесть внутричерепных кровоизлияний существенно влияют на величину перинатальной смертности, кроме того, кровоизлияния являются одной из главных причин необратимых повреждений мозга.
В основном внутричерепные кровоизлияния имеют травматическое происхождение, но могут встретиться также и при родах кесаревым сечением и у недоношенных, причем у последних даже без особых травм. Массивные субдуральные кровоизлияния могут быть вызваны надрывом серпа большого мозга или палатки; иногда кровоизлияния обнаруживаются также в желудочках мозга. Точечные кровоизлияния в веществе мозга и в мягких мозговых оболочках имеют скорее асфиктическое происхождение.
Клиническая картина может быть отчетливой сразу после рождения, но иногда она развивается только на второй-третий день. Признаки, указывающие на локализацию поражения, встречаются редко, диагноз ставится на основе общей симптоматики. Бросается в глаза сонливость больного; плач слабый, стонущий; иногда ребенок громко вскрикивает, выражение лица — страдальческое; новорожденный либо не сосет совсем, либо сосет вяло. К более характерным и выраженным признакам относятся: периодические приступы апноэ с цианозом, брадикардия или тахикардия, подергивания мышц или генерализованные судороги, повышенный или крайне пониженный тонус, гипо- или гипертермия. Иногда обнаруживается нистагм или анизокория, зрачковый рефлекс отсутствует. Напряжение родничка или его выпячивание имеет место только при супратенториальных кровоизлияниях.
Точный диагноз может быть поставлен только при наличии выраженных признаков поражения, при бедной симптоматике следует удовлетвориться предположительным диагнозом. Исследования ликвора существенной помощи оказать не могут: с одной стороны, если кровь не попадает в ликвор, то эритроциты там не обнаруживаются, а с другой стороны — кровь может попасть в ликвор во время пункции. Люмбальную пункцию мы производим редко: ее терапевтическое значение невелико, а иногда она даже опасна, так как может способствовать усилению кровотечения; в том случае, когда пункция все же производится, количество извлекаемого ликвора ограничивается несколькими каплями. В более поздних случаях о кровоизлиянии говорит ксантохромия ликвора. Повреждение мозга при гипоксии, а также гипогликемия могут создавать симптоматику, аналогичную той, которая имеет место при кровоизлияниях.
Лечение. Очень важно обеспечить покой. Если у больного имеют место судороги, то следует назначить седуксен или севенал; при цианотических приступах мы даем кислород. Для остановки медленно сочащейся крови дают 2 мг витамина К, иногда полезна микротрансфузия. При подозрении на субдуральную гематому (на что может указывать выбухающий родничок) следует применить люмбальную пункцию. Окончательный исход предсказать трудно. Наличие тяжелых, ярко выраженных симптомов говорит о крайне остром состоянии, при этом летальность достигает 50% в первые дни. У большей части выживших нет признаков необратимых поражений мозга, однако их возможность не исключена даже в случаях, протекавших со сравнительно слабо выраженными клиническими признаками.
Кефалогематома. Кефалогематома — это одно- или двухстороннее кровоизлияние в кости черепа, чаще всего локализуется в теменной области. Встречается довольно часто. Опухоль появляется нередко только на второй день, в течение нескольких последующих дней рост этого образования продолжается. Выбухающее место мягкое, упругое на ощупь, никогда не распространяется за границы швов черепных костей. Клинического значения кефалогематома не имеет, обычно исчезает спонтанно, без вмешательства через несколько недель, самое позднее — через 2-3 месяца. Иногда вокруг нее образуется костный валик, который затем постепенно рассасывается. В отдельных случаях начинается нагноение, тогда показаны антибиотикотерапия и хирургическое вмешательство. От родовой опухоли — местного отека кожи, — прилегающей к черепу, отличает то, что отек распространяется за швы на другие кости, тестообразен на ощупь и исчезает уже через два дня. Мозговая грыжа располагается над швами, отчасти вправляема, при плаче становится более напряженной.
Пункцию — за исключением инфицированных случаев — производят, когда размеры кефалогематомы очень большие, причем после первой недели жизни, когда проходит «физиологическая» подверженность кровотечениям.
Кровоизлияния в конъюнктиву достаточно часты, но клинического значения не имеют, они исчезают в течение 1 -2 недель. Их можно заметить при рассматривании сбоку — кровоизлияния на склере располагаются в виде полумесяца. Также нередки кровоизлияния в сетчатку, почти всегда исчезающие без каких-либо осложнений.
Подкожные кровоизлияния обычно обнаруживаются на передней половине тела. Чаще всего клинического значения они не имеют. Диффузные петехии и эхимозы редки; они являются признаками коагулопатии и поэтому требуют специального гематологического исследования.
Мелена новорожденных, кровотечения в желудочно-кишечном тракте довольно опасны, но хорошо поддаются лечению; это довольно редкая форма кровотечений. Большинство случаев мелены наблюдается зимой или весной. На второй-третий день жизни подверженность кровотечениям наиболее высока. Можно предположить, что даже незначительные повреждения капилляров кишечного тракта вызывают в этот период обильные кровотечения. Кровь в стуле наблюдается чаще, чем рвота кровью; кровь иногда свежая, но чаще — темно-красная, свернувшаяся. Потеря крови может достигнуть таких размеров, что иногда приводит к геморрагическому шоку.
Заболевание следует дифференцировать от ложной мелены, при которой кровь попадает в желудочно-кишечный тракт из трещин в материнской груди при сосании. Кровотечения, вызванные инвагинацией, сепсисом, сифилисом, инфекциями кишечного тракта, появляются несколько позже; кроме того, они сопровождаются другими признаками основного заболевания. Весьма эффективно лечение витамином К1 и гемотрансфузиями.
Редкими, но тяжелыми формами кровотечений являются кровотечения из пупка, кровоизлияния в надпочечники, легкие.
Олигемический шок вследствие потери крови и постгеморрагическую анемию можно обнаружить непосредственно после родов. Эти явления не связаны с подверженностью кровотечениям или с родовой травмой. В их появлении основная роль принадлежит трансплацентарной потере крови. В случае трансфузии между плодом и матерью (возможно, при надрыве ворсинок плаценты) значительная часть крови плода попадает в систему кровообращения матери. Аналогичная трансфузия может образоваться при возникновении сосудистых анастомозов между близнецами (фето-фетальная трансфузия).
Для лечения и профилактики геморрагии используется витамин К. Назначение его матерям в качестве метода профилактики перед родами убедительных результат принесло. Витамин К, данный после родов, снижает подверженность ребенка кровотечениям. Раньше новорожденным давали слишком большие дозы водорастворимого синтетического витамина К. Однако затем было показано, что передозировка витамина К ведет к гемолитической анемии и усиливает желтуху. Поэтому в настоящее время считается, что доза витамина К не должна превышать 2 мг. Доза растворимого в естественных жирах витамина К1 — 5 мг. При терапии доза синтетического витамина К также не превышает 2 мг, но иногда курс лечения продолжается два-три дня. Очень хорошим средством для остановки кровотечений является трансфузия 10 мл/кг крови. При геморрагическом шоке, что вполне естественно, для трансфузии используется большее количество свежей крови — 30-40 мл/кг.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:
Эрик Керпель
Источник
малышу здоровья…
[b]
Вот что пишут: Наиболее частое клиническое проявление заболевания — melaena neonatorum. Речь идет о кровотечениях из желудочно-кишечного тракта сопровождающихся, как правило, рвотой с кровью. Причиной этих кровотечений чаще всего являются эрозии, локализирующиеся в двенадцатиперстной кишке, значительно реже в желудке и в порядке исключения в пищеводе или нижних отделах тонкого кишечника. Их величина и глубина различны. Иногда они так малы, что их можно обнаружить только с помощью микроскопа. Сильное кровотечение обусловлено прежде всего патологической гипопротромбинемией. Большое значение имеет и сильно выраженная гиперемия кишечной слизистой в первые дни жизни. Началом типичной melaena neonatorum является второй или третий день, реже первый день после рождения. Иногда заболевание начинается непосредственно с кровавых рвот. Они могут быть на переднем плане. Однако для клинической картины наиболее характерны кровавые испражнения большими количествами 3-4 раза в сутки. Испражнения темно-красные или черные, как деготь. При обильных кровотечениях появляется сильно выраженная анемия, при которой гемоглобин снижается в 2-3 раза. Ребенок бледнеет, становится очень вялым, вес его падает. Температура нормальная, субнормальная, а при большой потере жидкостей — повышенная, как при транзиторной лихорадке. При тяжелых формах мелены дефекация не только большими порциями испражнений, но частая, а испражнения водянистые. Из заднего прохода почти постоянно выделяется кровь. В рвотных массах также ясно видна кровь. Без энергичного лечения ребенок может погибнуть от кровопотери. Первичная опасность как и при всех тяжелых кровопотерях состоит в олигемии, которая может привести к смертельному шоку.
При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду: 1. Синдром «заглатываемой крови». Кровь может быть проглочена из трещин соска, при кровоизлияниях из носоглотки или во время родового акта. Melaena spuria не трудно распознать, если иметь в виду такую возможность. Следует помнить, что кровь ребенка содержит больше фетального гемоглобина, устойчивого в отношении щелочей, а проглоченная кровь матери содержит возрастной гемоглобин, который при добавлении щелочей сразу переходит в щелочной гематин. Это можно доказать с помощью теста Абта. Кровавую пеленку или испражнения промывают в воде до получения кровянисто-красного цвета. Жидкость центрифугируют. К 5 частям надосадочной жидкости добавляют 0,25 мл раствора 1 % натриевой щелочи. Через 1-2 мин получается цветная реакция. Желто-коричневое окрашивание означает, что это кровь матери, а постоянное розовое — что это кровь ребенка. 2. Melaena наблюдается при сифилисе, сепсисе и пр. Она появляется после 5-6-го дня. Высокая температура, тяжелое общее состояние при сепсисе, висцеральные и париетальные явления при сифилисе помогают отграничить ее от истинной мелены. 3. Инвагинация. Наблюдается чрезвычайно редко в неонатальном периоде в первые дни после рождения. В таких случаях ребенок становится неспокойным, плачет. Ребенок то плачет от боли, то успокаивается, прижимая ножки к животу, нередко еще вначале наблюдается рвота. Позднее появляется и кровь в испражнениях (через 4-8-12 ч после появления первоначальных признаков). 4. Mesenteriurn commune. Симптомы проявляются еще в первые часы или дни после рождения тяжелыми признаками кишечной непроходимости (сильные рвоты и пр., подобные таковым при стенозе или атрезии кишечника), нарушениями кровообращения и иногда кровоизлияниями из кишечника. Срочная операция может спасти ребенка. 5. Врожденные тромбоцитопении.
Лечение melaena vera состоит в назначении витамина К, лучше всего естественного витамина Ki, по 1 мг на кг веса внутримышечно в продолжение 3-4 дней. Его действие проявляется через несколько часов, поэтому при тяжелых случаях необходимо провести переливание 10-15 мл на кг веса свежей крови одноименной группы и совместимой по отношению Rh-фактора. Кровотечение быстро останавливается, если оно обусловлено гипопротромбинемией или какой-либо из форм гемофилии. Концентраты плазмы, особенно AGC 76 (акцелератор-глобулин концентрат), назначенные внутривенно по 1/2-1 ампуле с 10-20 мл физиологического раствора, оказывают хорошее действие. Очень хорошее кровоостанавливающее действие оказывает и плазма фракции-1 по Кон. Глюкокортикоиды в определенных дозах укрепляют стенки капилляров. Хорошим кровоостанавливающим средством является клауден в дозе 5 мл внутримышечно. В этих случаях можно назначить и 8-10 мл глюконата кальция с 200 мг витамина А внутримышечно. Ребенка укладывают в полусидячее положение. Кормят сцеженным, но охлажденным материнским молоком. Материнское молоко содержит тромбокиназу, которая локально оказывает кровоостанавливающее действие.[/b]
Источник
В период
новорожденности ребенок еще не успел «заработать» каких-либо заболеваний, не
был в контакте с внешним миром, но несмотря на это, после рождения могут
развиваться жизнеугрожающие состояния. Желудочно-кишечные кровотечения у детей
спустя несколько дней от рождения возникают в результате несовершенства
свертывающей системы крови, которая чаще всего бывает у недоношенных.
Причины
Существует несколько основных причин, по которым развивается желудочное кровотечение у младенца. Они весьма отличаются от таковых у взрослых людей. Связано это с недостаточным развитием всех систем и организма ребенка в целом. Более актуальна эта проблема для недоношенных. Для младенцев специфичны наследственных патологии, пороки развития органов.
Геморрагическая
болезнь
Желудочное
кровотечение у новорожденного возникает чаще всего при геморрагической болезни,
которая встречается у 0,25-0,5% случаев. Причины этого заболевания кроются в
недостаточности витамина К, который имеет прямое отношение к синтезу факторов
свертывания крови, а именно Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ – протромбинового комплекса. В структуре
МКБ 10 эти патологии имеют такие коды:
- Р53
– геморрагическая болезнь плода и новорожденного; - Р54.0
– гематомезис новорожденного; - Р54.1 –
мелена новорожденного; - Р54.2 – кровотечение
из прямой кишки; - Р54.3 – желудочно-кишечное
кровотечение новорожденного.
Существует
такая классификация в зависимости от появления клинических признаков:
- Ранняя
геморрагическая болезнь – первые сутки от рождения, дефицит витамина К составляет
больше половины от нормы. - Классическая
форма – симптомы возникают в первую неделю жизни младенца. Причина – дефицит
витамина К при недостаточном поступлении его с молоком мамы и несовершенством
микрофлоры кишечника, которая продуцирует его. - Поздняя
– развивается от второй до двенадцатой недели после рождения у ребенка. Связано
это с недостаточной продукцией пептидов, которые входят в состав факторов
свертывания крови. Возникает состояние при болезнях печени – гепатит, синдром
мальабсорбции, атрезия желчных ходов, длительное внутривенное питание.
Существует
несколько фактором риска развития геморрагической болезни новорожденных:
- прием
матерью во время гестации антикоагулянтов непрямого действия (Неодикумарин); - лечение
беременной перед родами сульфаниламидных средств (Бисептол, Этазол); - недоношенность;
- отсутствие
грудного вскармливания, плохо налаженное смешенное; - длительное
применение антибиотиков; - патологии
печени; - продолжительное
внутривенное питание.
Эзофагит
Довольно частой причиной желудочных кровотечений, рвоты с прожилками крови является эзофагит. Он развивается в результате рефлюкса, или заброса содержимого желудка, в пищевод. Это провоцирует воспаление, изъязвление слизистой. Значительной потери крови не наблюдается.
ДВС-синдром
Развитие
ДВС-синдрома у новорожденных может быть вызвано:
- септическое
состояние ребенка; - гипоксия;
- гепатоспленомегалия;
- инфекции;
- гемолитическая
болезнь; - анемия.
Гемофилия
Классическая
гемофилия является результатом мутации гена, который отвечает за активность Ⅷ
фактора свертывания крови. Гемофилией В называют недостаточность Ⅸ фактора, или
ф-ра Кристмаса. К этой группе наследственных патологий также можно отнести
болезнь Виллебранда. Именно данные нозологии составляют 99% всех врожденных дефицитов
свертывающей системы.
Развитие
желудочно-кишечных кровотечений у детей после рождения при гемофилии
встречается крайне редко. Как правило, первые проявления наследственного
дефицита факторов возникают, когда ребенок начинает ползать и активно
двигаться.
Но если
кровотечение из ЖКТ развилось у новорожденного мальчика и единственным
изменением в коагулограмме является увеличение АЧТВ, то стоит подумать о
гемофилии и выполнить количественное исследование Ⅷ и Ⅸ факторов.
Тромбоцитопатия и тромбоцитопения
Снижение тромбоцитов
у новорожденных менее 30*109/л приводит к клинически значимым
проявлениям. Возникают кровотечения, петехии на теле. Причиной таких состояний
могут являться:
- тромбоцитопеническая
пурпура; - иммунная
тромбоцитопения развивается по аналогии с резус-конфликтом матери, когда
тромбоциты ребенка имеют антигены, воспринимаемые иммунитетом женщины как
чужеродные; - иммунная
тромбоцитопения у матери при системных заболеваниях (идиопатическая форма,
системная красная волчанка) приводит к проникновению через плаценту антител в
кровь плода с развитием реакции и у него; - инфекции
и локализованные тромбозы; - очень
редко встречается лекарственно индуцированная тромбоцитопатия, которая почти не
приводит к кровотечениям.
Болезни
печени
Печень
является продуцентом практически всех факторов свертывания крови, фибриногена,
других белковых элементов, которые участвуют в гемостазе. Нарушение
синтетической функции печени возникает у новорожденных при:
- гепатоспленомегалии;
- гипербилирубинемии;
- повышении
трансаминаз.
Синдром проглоченной крови матери
При разрывах родовых путей в родах или трещинах сосков ребенок может проглотить определенное количество крови матери. Чтобы определить, чья кровь присутствует в рвоте, следует провести пробу Апта-Даунера:
- взять в пробирку рвотные массы или кал, добавить воды;
- центрифугировать;
- в 4 мл надосадочной жидкости добавить 1 мл натрия гидроксида 1%;
- через 2 минуты оценить результат;
- розовый цвет — кровь младенца, коричневый — материнская.
Симптомы
Мелена.Желудочно-кишечное
кровотечение новорожденных проявляется несколькими симптомами.
- Гематомезис
– рвота кровью. Появляется она чаще всего на 2-5 день после рождения. Цвет
крови бывает от алой до «кофейной гущи». Для детей более характерна алая рвота,
поскольку кислотность в желудке невысока. - Мелена
– темный дегтеобразный кал. Этот симптом можно наблюдать при кровотечении из
верхних отделов ЖКТ. Чем ниже источник, тем светлее будет кровь в стуле. - Алая
кровь при дефекации или не связанная с ней. Свидетельствует о патологии,
локализованной в нисходящей ободочной, сигмовидной кишке. При геморрое кровь не
смешивается с калом, а выделяется уже после дефекации.
Основой
симптоматики при желудочно-кишечном кровотечении у детей и взрослых являются
признаки кровопотери:
- бледность,
мраморность кожи; - холодный
липкий пот; - вначале
тахикардия, затем брадикардия и асистолия; - сниженное
артериальное давление; - потеря
сознания.
Но, кроме
специфических признаков, их могут сопровождать общие симптомы недостаточности
свертывающей системы крови:
- петехиальная
сыпь; - длительно
кровоточащие ранки после забора крови; - большие
кефалогематомы после родов, которые длительно не проходят; - внутричерепные
кровоизлияния, проявляющиеся неврологической симптоматикой; - носовые
кровотечения.
Диагностика
Необходимыми
критериями диагностики являются:
- гемоглобин;
- гематокрит;
- фибриноген;
- количество
тромбоцитов; - время
свертывания крови; - протромбиновое
время; - АЧТВ;
- продукты
деградации фибрина; - другие
лабораторные исследования проводятся по показаниям.
Поможет с
постановкой диагноза УЗИ-исследование органов брюшной полости.
Неотложная
помощь
Чаще всего
при развитии желудочного кровотечения у новорожденных они находятся еще в
родильном доме (на 2-5 день). Это повышает шанс качественного оказания
неотложной помощи такому ребенку.
Основой
лечения является осуществление гемостаза и восполнение потерянной жидкости.
Алгоритм действий неотложной помощи при желудочно-кишечном кровотечении у
новорожденных детей согласно клиническим рекомендациям:
- При
недостаточности витамина К детям вводят внутримышечно его в расчете 100 мкг/кг.
Как правило, спустя 4-6 часов показатели свертывания приходят в норму. - При
значительном дефиците протромбинового комплекса прибегают к переливанию
препаратов его концентрата – Проплекс, Октаплекс, Конин. - При
доказанной на коагулограмме гипокоагуляции или верхней границе нормы
протромбинового времени и АЧТВ назначается свежезамороженная плазма в дозе
10-15 мл/кг за 30 мин. Необходимо повторять коагулограмму для коррекции
значений дополнительным введением СЗП. - При
отсутствии эффекта от использования СЗП назначается криопреципитат в дозе 5
мл/кг за 30 мин. Если эффекта не наблюдается, то вводить повторно криопреципитат
в той же дозе. - Тромбоцитарная
масса по показаниям при меньше 30*109/л в дозе 1 единица. - Назначают
дефицитные факторы свертывания при доказанной их нехватке. Например, Ⅷ фактор
при гемофилии, Ⅸ фактор – при болезни Кристмаса. - Эритроциты
вводят при значительной кровопотере и снижении гемоглобина. - Детям,
которым не помогают приведенные средства, назначается обменное переливание
крови, что позволяет восполнить недостающие компоненты свертывающей системы и
избавиться от продуктов распада.
Лечение
Если у
ребенка развилось желудочно-кишечное кровотечение, то после стабилизации
состояния и гемостаза он находится в стационаре. Проводят лечение согласно
основной патологии. Мамам необходимо сцеживать свое молоко и охлаждать его,
после чего только приступать к кормлению. Викасол назначается по 0,3-0,5 мл 2
раза в сутки 3 дня.
Прогноз и
профилактика
Последствия желудочно-кишечного кровотечения у новорожденного зависят от причины его возникновения, скорости оказания неотложной помощи. При быстрой остановке кровотечения прогноз положительный, последствий никаких. При значительной потере ОЦК в результате гипоксии головного мозга могут развиться необратимые состояния. Для профилактики кровотечений у недоношенных детей вводят сразу после рождения витамин К.
Источник
