Признаки продолжающегося внутриплеврального кровотечения
_Title Клинические признаки, симптомы и диагностика внутриплеврального кровотечения
_Author
_Keywords
Клинические признаки внутриплеврального кровотечения могут быть общие, которые характерны для любой кровопотери. Это общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, частый слабого наполнения пульс, снижение АД. При значительном количестве излившейся крови наступает коллабирование легкого, что приводит к появлению одышки.
К местным симптомам внутриплеврального кровотечения следует отнести отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании, выбухание межреберных промежутков при большом гемотораксе, тупой перкуторный звук на стороне травмы, выше которого может определяться тимпанит в случае пневмогемоторакса.
При аускультации дыхательные шумы на стороне гемоторакса резко ослаблены или не выслушиваются.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Рентгеновское исследование выявляет однородное затемнение на стороне гемоторакса, смещение средостения в противоположную сторону при массивной кровопотере. Аналогичные признаки наличия жидкости в плевральной полости выявляет и УЗИ.
Снижение Hb, Ht и числа эритроцитов в анализе крови подтверждает наличие кровотечения.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать внутриплевральные кровотечения (гемоторакс) следует с любым скоплением жидкости в плевральной полости (гидроторакс), которое проявляется сходными местными симптомами, однако отличия в причине (травма) и развитии анемии позволяют различать эти состояния. Окончательные сомнения решаются после плевральной пункции.
Клинические рекомендации
Для выбора лечебной тактики очень важным является факт подтверждения или исключения продолжающегося внутриплеврального кровотечения. Пункцией плевральной полости забирают несколько мл крови в шприц, затем переливают ее в пробирку: быстрое свертывание крови указывает на продолжающееся кровотечение, отсутствие признаков свертывания говорит о прекращении кровотечения (проба Рувилуа—Грегуара).
Объем лечебных мероприятий при гемотораксе и их последовательность зависит от степени выраженности анемии, продолжается ли внутриплевральное кровотечение, тяжести повреждения органов грудной полости, наличия множественных и или сочетанных повреждений, повреждений, угрожающих жизни пострадавшего и т.д. Всех госпитализированных с гемотораксом по предполагаемым лечебным мероприятиям (и по срочности их осуществления) можно разделить на 3 группы.
Первая группа — нуждающиеся в проведении экстренного хирургического вмешательства — ранение или подозрение на ранение сердца и крупных сосудов, большой (тотальный) гемоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, обширное ранение легочной ткани (наряду с гемотораксом имеется и напряженный пневмоторакс или при активной аспирации плевральной полости через дренаж не происходит разрежения воздуха). Этой группе больных проводят весь комплекс реанимационных противошоковых мероприятий в операционной: трансфузионная терапия, включая и гемотрансфузии одногруппной крови — 750—1000 мл (эритроцитарная масса) и вежезамороженной плазмы декстран, средняя молекулярная масса 50 000—70 000 — 400 мл, декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000 — 400 мл, гидроксиэтилкрахмал — 400 мл.
Шейная вагосимпатическая блокада на стороне повреждения (0,5% раствор прокаина — 30 мл), введение обезболивающих ЛС (1—2 мл 2% раствора тримеперидина). После стабилизации гемодинамических показателей выполняют торакотомию, останавливают кровотечение лигированием сосудов, ушиванием дефектов в легочной ткани, сердца; возможны резекция легкого, пневмонэктомия.
Вторая группа пострадавших не требует торакотомии. Им осуществляется первичная хирургическая обработка раны при непроникающем ранении груди или проникающем ранении груди без повреждения органов, дренирование плевральной полости для активной аспирации крови и воздуха при среднем гемотораксе или плевральные пункции при малом гемотораксе.
В послеоперационном периоде для больных этих групп назначают обезболивающие средства — ненаркотические — 1—2 мл 50% раствора метамизола натрия или наркотические — 1—2 мл 2% раствора тримеперидина — анальгетики по несколько раз в день; продолжается трансфузионная терапия, начатая до операции и введение смеси электролитов
Третья группа пострадавших (с закрытой травмой груди) не нуждаются в хирургическом лечении (ушибы, сдавление, закрытый перелом ребер и т.д.). У них диагностируется, как правило, средний или малый гемоторакс. Пациентам этой группы проводят консервативную терапию: обезболивающие ЛС (метамизол натрий по 1 мл 50% раствора или в таблетках), пункции плевральной полости с последующей аспирацией крови и воздуха, прокаиновые блокады межреберных промежутков, паравертебральные, вагосимпатическая (0,5—1,0% раствор по 20 мл); назначение сердечных ЛС, ЛФК, трансфузионная терапия по показаниям.
Прогноз
При малом и среднем гемотораксе аспирация крови из плевральной полости путем пункции наряду с гемостатической терапией приводит к выздоровлению. Большой гемоторакс всегда требует хирургической операции не только для освобождения плевральной полости от крови, но и надежной окончательной остановки кровотечения.
Источник
Гемоторакс – это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.
Общие сведения
Гемоторакс является вторым по частоте (после пневмоторакса) осложнением травм грудной клетки и встречается у 25 % больных с торакальной травмой. Довольно часто в клинической практике наблюдается комбинированная патология — гемопневмоторакс. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной сдавлением легкого, так и в развитии геморрагического шока вследствие острого внутреннего кровотечения. В пульмонологии и торакальной хирургии гемотракс расценивается как неотложное состояние, требующее оказания экстренной специализированной помощи.
Гемоторакс
Причины гемоторакса
Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.
- Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки. К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.
- К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: рак легкого или плевры, аневризму аорты, туберкулез легких, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.
- Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.
Патогенез
Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.
Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры — гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков. При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. В начальном периоде излившаяся в плевральную полость кровь практически не отличается по составу от периферической крови. В дальнейшем в ней происходит снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитарно-лейкоцитарного индекса.
Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.
Классификация
В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:
- малый — объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;
- средний — объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;
- субтотальный — объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;
- тотальный — объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.
Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.
Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.
В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе.
Симптомы гемоторакса
Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.
При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.
При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.
Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.
В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемотораксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.
Диагностика
Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.
С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.
При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.
Лечение гемоторакса
Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга. С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.
Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.
В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.
Прогноз и профилактика
Успешность лечения гемоторакса определяется характером травмы или заболевания, интенсивностью кровопотери и своевременностью хирургической помощи. Прогноз наиболее благоприятен при малом и среднем неинфицированном гемотораксе. Свернувшийся гемоторакс повышает вероятность развития эмпиемы плевры. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение или одномоментная большая кровопотеря могут привести к гибели пациента.
Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травматизма, обязательной консультации пациентов с торакоабдоминальной травмой хирургом, контроле гемостаза при операциях на легких и средостении, осторожном выполнении инвазивных манипуляций.
Источник
