Принципы лечения язвенного кровотечения

Открытое кровотечение у пациента

Эндоскопия язвы желудка

Острое кровотечение из верхних отделов желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), определяемое как кровотечение, источник которого располагается проксимальнее связки Трейтца, является частым и клинически важным состоянием, оказывающим существенное влияние на расходы здравоохранения во всех странах мира. Среди негативных последствий этого явления следует назвать повторное кровотечение и смерть, которая во многих случаях связана с декомпенсацией существующих заболеваний, вызванной острым кровотечением [1]. В настоящем обзоре речь пойдет о лечении пациентов с острым язвенным кровотечением.
Эпидемиология
Ежегодно в Соединенных Штатах Америки происходит 160 госпитализаций в связи с острым желудочно–кишечным кровотечением (ЖКК) на 100 тыс. жителей, что соответствует более чем 400 тыс. госпитализаций в год [2]. Большая часть (80–90%) эпизодов острого кровотечения не связана с варикозным расширением вен пищевода и вызван язвами желудка и двенадцатиперстной кишки [3]. Хотя в нескольких работах было высказано предположение, что число язвенных кровотечений в мире может снижаться [4], недавно были опубликованы данные о том, что частота их встречаемости составляет 60 на 100 тыс. населения [5], при этом все большее число подобных кровотечений связано с приемом ацетилсалициновой кислоты и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Кроме того, в большинстве случаев язвенные кровотечения развиваются у пожилых, так как 68% случаев составляют люди в возрасте старше 60 лет, а 27% – в возрасте старше 80 лет [6]. Смертность от язвенных кровотечений продолжает оставаться высокой, находясь в пределах от 5 до 10% [1,3]. По существующим оценкам, непосредственные расходы на стационарное лечение пациентов с язвенными кровотечениями в Соединенных Штатах Америки превышают 2 млрд долларов в год [7].
Клиническая картина
Первичное ведение пациентов
Рвота с кровью и мелена являются наиболее частыми первыми проявлениями острого язвенного кровотечения. Мелена в некоторых случаях имеет место у пациентов с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ (т.е. дистальной тонкой и толстой кишки), а у пациентов с кровотечением из верхних отделов может иметь место примесь крови в кале [8]. Важна оценка состояния гемодинамики, включающая тщательное измерение пульса и артериального давления (АД), в том числе анализ ортостатических изменений для оценки объема внутрисосудистой жидкости и проведения реанимационных мероприятий. У пациентов с острым язвенным кровотечением и значительным снижением объема внутрисосудистой жидкости отмечается тахикардия в покое (пульс более или равен 100 уд./мин), гипотензия (систолическое артериальное давление менее 100 мм рт.ст.) или значительные ортостатические изменения (ускорение пульса на 20 и более уд./мин или снижение АД на 20 и более мм рт.ст. при вставании) [9,10]. Также должны быть оценены состояние слизистых, вен шеи и объем выделяемой мочи, так как они косвенно отражают состояние внутрисосудистого объема жидкости [9].
Первой задачей лечения является восстановление потерь жидкости и гемодинамической стабильности. Необходимо начать введение кристаллоидных растворов с применением крупных венозных катетеров (например, двух периферических катетров 16–18–го размера или центрального катетера при невозможности установки периферических). В целях поддержания адекватной способности крови к транспортировке кислорода, особенно у пожилых людей с сопутствующими сердечно–сосудистыми заболеваниями, следует рассмотреть возможность применения кислорода и переливания плазмы крови и эритроцитов при наличии тахикардии, гипотензии или снижения уровня гемоглобина ниже 10 г/дцл [9,11]. При наличии показаний также следует проводить коррекцию коагулопатии [12].
Введение назогастрального зонда может быть весьма полезным на первичном этапе обследования пациента (особенно для определения тяжести заболевания), хотя мнение о ценности данной процедуры продолжает оставаться противоречивым [10]. Было высказано предположение, что наличие алой крови в аспирате из назогастрального зонда является плохим прогностическим признаком, указывающим на необходимость срочного эндоскопического обследования [10,13]. В то же время отсутствие крови или материла, напоминающего кофейную гущу, не является гарантией отсутствия кровотечения, так как у 15% подобных пациентов при эндоскопическом обследовании были выявлены поражения высокого риска [10]. Применение орогастральных зондов большого диаметра для промывания желудка (водой комнатной температуры) улучшает визуализацию желудочного дна при эндоскопии, но не результаты лечения [14]. Внутривенное введение эритромицина, являющегося агонистом рецепторов мотилина, усиливает перистальтику желудка и значительно улучшает визуализацию его слизистой при первичной эндоскопии. Однако повышение диагностической ценности эндоскопии или улучшение результатов лечения в результате введения эритромицина доказаны не были (табл. 1) [18].
Сортировка пациентов и определение риска
Разработаны критерии, основанные на клинических признаках (т.е. не на данных эндоскопии), которые позволяют ускорить сортировку пациентов с острым ЖКК, выявить нуждающихся в срочном вмешательстве, прогнозировать риск осложнений и определить оптимальный метод лечения [19,20]. Шкала Blatchford, общепризнанный метод классификации степени риска, основанный на клинических и лабораторных данных, используется для прогнозирования необходимости медицинского вмешательства у пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ (табл. 2) [16]. Данный показатель может находиться в пределах от 0 до 23, при этом более высокие значения указывают на больший риск. Шкала Rockall является, вероятнее всего, наиболее известной системой определения риска при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, и ее эффективность была доказана в различных условиях (табл. 2) [17]. Клинический показатель Rockall (т.е. рассчитываемый до эндоскопии) получают исключительно на основании клинических данных непосредственно при поступлении. Полный показатель Rockall включает как клинические, так и эндоскопические данные и позволяет прогнозировать риск повторного кровотечения и смерти, он варьирует от 0 до 11 баллов, при этом более высокие значения указывают на более высокий риск. Оба эти показателя (Rockall и Blatchford) полезны в определении прогноза пациентов, поступающих с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ, и имеют общие черты, включая данные о гемодинамическом состоянии и сопутствующих заболеваниях; применение этих шкал позволяет снизить число экстренных эндоскопических вмешательств среди пациентов, имеющих низкий риск [21]. Предложены и другие методы определения риска [20]. В настоящее время рекомендуется применение подобных шкал в качестве дополнения к клинической оценке состояния больных.
Эндоскопическая картина кровоточащей язвы может быть использована для прогнозирования повторного кровотечения на основании классификации Forrest, в которой выделяют категории от IA до III. К числу изменений высокого риска относят язвы с видимым сильным (категория IA) или слабым кровотечением (категория IB), видимым сосудом, описываемым как пигментированный выступ, без кровотечения (категория IIA) и закрепленным тромбом (определяемым как красное или черное образование аморфной консистенции, которое невозможно сместить путем отсасывания или полива водой под давлением) (категория IIB) (рис. 1A–1D).
Поражения низкого риска включают плоские, пигментированные пятна (категория IIC) и язвы с чистым дном (категория III) (рис. 1E и 1F) [8,22–24]. Зави­симость правильности определения категории язвы от квалификации специалиста, выполняющего исследование, низка [25].
При первичном эндоскопическом исследовании изменения высокого риска выявляются примерно в диапазоне от одной трети до половины случаев [3], при этом частота повторных кровотечений из этих язв составляет от 22 до 55%, если их не пытались лечить эндоскопически [8,22,24]. Для подтверждения самостоятельной диагностической ценности эндоскопического доплеровского ультразвукового исследования области кровотечения до и после воздействия на нее с целью остановки кровотечения в отношении определения риска необходимы дополнительные исследования [26].
Подходы к лечению
Рекомендуется совместное лечение различными специалистами со своевременным привлечением специально подготовленного эндоскописта [9,19,27]. Подобная тактика требует круглосуточной доступности подобных специалистов в связи с тем, что ранняя эндоскопия (выполненная в течение 24 ч после обращения пациента) является краеугольным камнем лечения пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ и может улучшать отдельные результаты лечения (количество перелитой крови и длительность госпитализации) в случае пациентов, отнесенных к группе высокого риска. Ранняя эндоскопия также позволяет определить показания к безопасной выписке пациентов, отнесенных к группе низкого риска, таким образом снижая расходы на их лечение [19,28]. Целями ранней эндоскопии являются определение источника кровотечения, прогноза и проведение эндоскопического лечения при наличии показаний. Рекомендации по лечению касаются прежде всего первых 72 ч после поступления и эндоскопического обследования и лечения, так как риск повторного кровотечения наиболее высок именно в этот период (табл. 1) [24,29].
Пациенты из группы высокого риска
Пациенты с высоким риском должны быть госпитализированы, им следует провести эндоскопическое исследование и назначить лечение. Необходимо определить нуждаются ли они в помещении в отделение интенсивной терапии или достаточно усиленного наблюдения в течение первых 24 ч, при этом общая длительность госпитализации составляет как правило около 72 ч.
Пациентам с кровоточащими язвами, отнесенными к группе высокого риска при эндоскопии (активное кровотечение или видимый кровеносный сосуд), должен быть выполнен эндоскопический гемостаз, который снижает риск повторного кровотечения, экстренного оперативного вмешательства и смерти [19,27,30]. К числу современных методов эндоскопического вмешательства относят инъекции (например, физиологического раствора, вазоконстрикторов, склерозирующих веществ, препаратов, склеивающих ткани, или их комбинаций), термальные воздействия (контактные, такие как многополярная электрокоагуляция, и бесконтактные, такие как коагуляция с применением аргоновой плазмы) или механические воздействия (прежде всего эндоскопическое клипирование).
Все методы эндоскопических вмешательств доказанно превосходят отсутствие какого–либо вмешательства [19,27]. В то же время добавление второго метода гемостаза (инъекции, термального воздействия) к введению адреналина (в физиологическом растворе в разведении 1 к 10 000) в еще большей степени снижает вероятность повторного кровотечения, оперативных вмешательств и смерти [31] по сравнению с только введением адреналина, которого следует избегать [27,32]. Хотя эффективность введения только склерозирующего вещества считается сомнительной, оно редко приводит к повреждению тканей [33].
Существующие рекомендации считают более предпочтительным комбинированное лечение (введение адреналина с целью достижения местной вазоконстрикции и облегчения визуализации кровоточащего сосуда с последующим термальным воздействием) [19], однако преимущества комбинированного лечения перед только термальным воздействием доказаны не окончательно [32]. Возможность эндоскопического лечения среди пациентов с высоким риском, имеющих закрепленный тромб, остается дискуссионным вопросом (табл. 1) [15,19,34–36].
Применение методов механического воздействия, прежде всего эндоскопической установки клипс, считается весьма перспективным [19]. Точная роль этого метода окончательно не определена, существующие данные указывают на эффективность, аналогичную только термальному воздействию, комбинации инъекции и контактного термального воздействия, а также установке клипс в сочетании с инъекцией [32,37]. Этот вопрос требует дальнейшего изучения. Возможно, в будущем оптимальный метод лечения будет зависеть от расположения и внешнего вида язвы. В настоящее время эндоскопистам следует применять те методы гемостаза, которые они лучше знают, так как все эти методы достаточно эффективны. Однако применение только инъекции эпинефрина является неоправданным. Точная роль новых методов эндоскопического гемостаза, таких как криотерапия, ушивание и применение металлических клипс, должна быть установлена в будущих исследованиях.
Различные клинические и эндоскопические факторы были предложены для прогнозирования эффективности эндоскопического лечения у пациентов с язвенным кровотечением. Они включают наличие язвенной болезни в анамнезе, наличие язвенных кровотечений в анамнезе, поступление в состоянии шока, активное кровотечение во время эндоскопического исследования, большой размер язвы (более 2 см в диаметре), большой размер сосуда, из которого происходит кровотечение (