Принципы диагностики и лечения синдрома кровотечения

Различают артериальное кровотечение, венозное, капиллярное, смешанные, паренхиматозное кровотечения.

О виде кровотечения судят по характеру вытекающей струи и цвету крови. Самое опасное артериальное.

Артериальное кровотечение — алая кровь, вытекает пульсирующей струей (Рис. слева, а).

Венозное — может бить сильной струей с шумом, но венозная струя всегда слабее артериальной, окраска крови при этом более темная, темно-вишневого цвета (Рис. слева, б).

Капиллярное — возникает при повреждении мелких сосудов кожи, подкожной клетчатки и мышц. При повреждении, струи нет, кровотечение всей поверхности раны. Цвет крови смешанный меду алым и темно-вишневым

Паренхиматозное — возникает при повреждении внутренних органов. Это кровотечение в любом случае опасно для жизни. По существу, это капиллярное кровотечение, но из внутренних органов, где богатая капиллярная сеть и кровотечение сильное. Кроме того, оно трудно диагносцируется, так как при этом отсутствуют местные симптомы кровотечения.

Кровотечение может быть наружное и внутреннее.

— При наружном кровотечении — кровь вытекает через рану кожных покровов и видимых слизистых оболочек или из полостей. Наружные кровотечения — являются осложнением ранений мягких тканей в слизистой оболочке полости рта, носовых ходов, наружных половых органов. Ранение крупных артериальных и венозных стволов, отрывы конечностей могут привести к быстрой смерти пострадавшего. Имеет значение локализации ранения. Даже поверхностные ранения лица и головы, ладонной поверхности кистей, подошвы, где имеется большое количество сосудов, сопровождаются обильным кровотечением. На интенсивность излияния крови влияет калибр сосуда, уровень АД, наличие одежды, обуви.

— При внутреннем кровотечении — кровь изливается в ткани, орган или полости, что носит название кровоизлияний. При кровоизлиянии в ткани кровь пропитывает их, образуя некоторую припухлость синего цвета, называемую кровоподтеком. Если кровь пропитывает ткань неравномерно и в следствие раздвигания их образуется ограниченная полость, которую и заполняет, ее называют гематомой.

Причины кровотечений: ранения, ожоги, травмы, лучевая болезнь, некрозы (пролежень), одним словом — все, что повреждает ткани и стенки сосудов.

Если кровью пропитываются ткани и на поверхности кожи образуется «синяк», то такое состояние называется кровоподтеком.

 Если кровь изливается из сосуда, расслаивает ткани и скапливается в образовавшейся полости, то такое образование называется гематомой.

 Если кровь изливается из сосуда и скапливается в полостях, то такое состояние называется:

гемиперитонеум —  если кровь изливается из сосуда и скапливается в брюшной полости;

гемоторакс — если кровь изливается из сосуда и скапливается в плевральной полости;

гемартроз — если кровь изливается из сосуда и скапливается в полости сустава;

Местные симптомы кровотечения

— наличие раны;

— факт истечения крови;

— цвет истекающей крови;

— характер струи;

Общие симптомы кровотечения

Значение общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного страдает, а причина этого неясна так как местные симптомы кровотечения отсутствуют. Во-вторых, выявление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объема) кровопотери, что крайне важно для определения тактики лечения и характера терапии.

Классические общие признаки кровотечения: 

1. Необычная, бросающаяся сразу в глаза, бледность и влажность кожных покровов.

2. Тахикардия, пульс выше 90 ударов в мин.

3. Снижение артериального давления (АД) ниже 120/80. 

Безусловно, выраженность симптоматики зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.

4. Жалобы: 

— слабость;

— головокружение, особенно при подъеме головы, «темно в глазах», «мушки» перед глазами, при перемене положения туловища

— ортостатический коллапс: обморок при перемени горизонтального положения на вертикальное;

— чувство нехватки воздуха;

— беспокойство;

— тошнота.

5. При объективном исследовании: 

— бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз;

— гиподинамия;

— заторможенность и другие нарушения сознания;

— тахикардия, нитевидный пульс;

— снижение АД;

— одышка;

— снижение диуреза. 

По материалам сайта  https://neboleem.net/

Классификация тяжести кровопотери, основанная как на клинических критериях (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), так и на основополагающих показателях картины красной крови — величин гемоглобина и гематокрита (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005). Классификация различает 4 степени тяжести острой кровопотери:

I степень (легкая кровопотеря) — характерные клинические симптомы отсутствуют, возможна ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит не менее 40%. Дефицит ОЦК до 15%.

II степень (кровопотеря средней тяжести) — ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт.ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80-100 г/л, гематокрит в пределах 30-40%. Дефицит ОЦК 15-25%.

III степень (тяжелая кровопотеря) — признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные на ощупь, выраженная бледность кожи и слизистых оболочек), гипотензия (АДсист 80-100 мм рт. ст.), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/ч), уровень гемоглобина в пределах 60-80 г/л, гематокрит в пределах 20-30%. Дефицит ОЦК 25-35%.

IV степень (кровопотеря крайней тяжести) — нарушение сознания, глубокая гипотензия (АДсист менее 80 мм рт. ст.), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина ниже 60 г/л, гематокрита — 20%. Дефицит ОЦК больше 35%.

В основу классификации положены наиболее значимые клинические симптомы, отражающие реакцию организма на кровопотерю. Определение уровня гемоглобина и гематокрита представляется также весьма важным в оценке тяжести кровопотери, особенно при III и IV степени тяжести, поскольку в такой ситуации гемический компонент постгеморрагической гипоксии становится весьма существенным. Кроме того, уровень гемоглобина по-прежнему является решающим критерием для трансфузии эритроцитной массы.

Степень тяжести кровопотери примерно можно рассчитать по шоковому индексу (ШИ) Альговера:

соотношение пульса к систолическому давлению. В норме он составляет 0,5-0,6,

— при легкой кровопотере — 1,0;

— при кровопотере средней степени тяжести — 1,5;

— при тяжелой кровопотере  — 2,0.

Следует заметить, что срок от появления первых симптомов кровотечения и тем более от его действительного начала до госпитализации, составляющий, как правило, не менее суток, делает показатели гемоглобина и гематокрита вполне реальными из-за успевшей развиться гемодилюции. В случае несоответствия клинических критериев показателям гемоглобина и гематокрита оценку тяжести кровопотери следует определять по показателям, наиболее отличающимся от нормальных значений.

Предложенная классификация тяжести кровопотери представляется приемлемой и удобной для клиники ургентной хирургии как минимум по двум причинам. Во-первых, оценка кровопотери не требует проведения сложных специальных исследований. Во-вторых, определение кровопотери сразу же в приемном отделении позволяет по показаниям начать инфузионную терапию и госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии.

3. Принципы оказания первой медицинской помощи при кровотечениях. Основные принципы лечения острой кровопотери. 

Первая медицинская помощь при острой кровопотере

1. Временная остановка наружного кровотечения (см. «Методы временной остановки кровотечений»), доставка пациента в ближайший стационар хирургического профиля для окончательной остановки кровотечения. 

2. Госпитализация пациента санитарным транспортом (вызов скорой помощи)

При внутреннем кровотечении:

— горизонтальное положение для пациента, покой;

— холод на место кровотечения, на 30 мин, каждые 2 часа;

— викасол, децинон в/мышечно, глюконат кальция в/венно;

— внутривенная капельная инфузия любого кровезаменителя, аминокапроновой кислоты

— госпитализация пациента санитарным транспортом, в положении лежа (вызов скорой помощи)

Преподаватель: Л.Г.Лагодич