Приемы гемостаза при кровотечении из носа

В результате происшествия у пострадавшего может возникнуть кровотечение из носа. Это может быть связано с травмами лицевого отдела головы и переломами основания черепа при черепно-мозговой травме. Кровотечение из носа возможно и при таких заболеваниях, как гипертоническая болезнь, болезни крови и др.

При носовых кровотеченияхкровь не только вытекает наружу через ноздри, но и затекает в полость рта и глотку. Последнее вызывает кашель, рвотные движения и даже рвоту, что еще более усиливает кровотечение.

Первая доврачебная медицинская помощь состоит в том, чтобы успокоить пострадавшего или больного, внушить ему, что резкие движения, кашель, сморкание, любое напряжение и даже разговор могут усилить кровотечение. Пострадавшего следует посадить гак, чтобы голова была наклонена вперед и кровь не затекала в глотку, наложить на область носа холод (пузырь со льдом, завернутый в носовой платок комочек снега, гипотермический пакет, смоченные холодной водой бинт, вату, платок и др.), в жаркую погоду поместить пострадавшего в тень, наложить охлаждающие компрессы на голову и грудь.

Можно попытаться остановить кровотечение сильным прижатием крыльев носа к носовой перегородке, при этом голову пострадавшего наклоняют вперед и сжимают нос в течение 3 — 5 мин и более. Дышит пострадавший в это время через рот.

Вместо прижатия можно провести переднюю тампонаду полости носа через ноздри стерильными шариками ваты, сухой или смоченной раствором перекиси водорода или 10 % раствором хлористого кальция.

После введения в полость носа ватных шариков голову пострадавшего наклоняют вперед.

В большинстве случаев перечисленные меры позволяют остановить носовое кровотечение, однако доставка пострадавшего в лечебное учреждение является абсолютно обязательной. В ожидании транспортирования пострадавшему не рекомендуется принимать горячую пищу и питье, а также находиться в положении лежа.

Кровотечение из ухавозникает, как правило, вследствие травмы ушной раковины, наружного слухового прохода, барабанной перепонки или может быть признаком перелома основания черепа в результате черепно-мозговой травмы. При указанном кровотечении нельзя вводить в слуховой проход марлю или вату, следует лишь приложить к уху вату или бинт, укрепив их повязкой. Пострадавший должен быть доставлен в лечебное учреждение, а в ожидании транспортирования ему необходимо полулежать с наклоном в сторону пострадавшего уха. что будет способствовать выходу крови наружу.

Кровотечение из полости ртаможет быть следствием повреждений губ, языка, десен или слизистой оболочки щек.

При оказании первой медицинской помощи пострадавшего следует усадить и наклонить ему голову вперед. На место кровотечения накладывают марлевую прокладку с перекисью водорода, которую через 5—10 мин можно сменить. Не рекомендуется полоскать полость рта водой, так как это препятствует остановке кровотечения. Запрещается также давать пострадавшему горячую пищу в течение 12 ч после остановки кровотечения.

При сильном кровотечении из языка первая помощь состоит в плотной тампонаде полости рта и срочной доставке в лечебное учреждение.

Дата добавления: 2015-07-04; просмотров: 4374; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 10517 — | 7747 — или читать все…

Читайте также:

Источник

Виды кровотечений.

Кровотечение — выхождение крови из кровеносного русла. Оно может быть первичным, когда возникает сразу после повреждения сосудов, и вторичным, если появляется спустя некоторое время.

Приемы гемостаза при кровотечении из носа Различают артериальное кровотечение, венозное, капиллярное, смешанные, паренхиматозное кровотечения.
Самое опасное артериальное.
Артериальное кровотечение — алая кровь, вытекает пульсирующей струей (Рис. слева, а).
Венозное — бьет сильной струей с шумом, окраска более темная (Рис. слева, б).
Капиллярное — возникает при повреждении мелких сосудов кожи, подкожной клетчатки и мышц. При повреждении — кровотечение всей поверхности раны.
Паренхиматозное — возникает при повреждении внутренних органов. Это кровотечение в любом случае опасно для жизни.

Кровотечение может быть наружное и внутреннее.
— При наружном кровотечении — кровь вытекает через рану кожных покровов и видимых слизистых оболочек или из полостей.
— При внутреннем кровотечении — кровь изливается в ткани, орган или полости, что носит название кровоизлияний. При кровоизлиянии в ткани кровь пропитывает их, образуя припухлость, называемую кровоподтеком. Если кровь пропитывает ткань неравномерно и в следствие раздвигания их образуется ограниченная полость, заполненная кровью, ее называют гематомой.
Причины кровотечений: ранения, ожоги, травмы, лучевая болезнь, некрозы (пролежень), — все, что повреждает ткани.
Объем и масса крови от массы человека составляет 8%. Работает 8% крови, а 16% — в депо. При одномоментной потери крови на 50% — наступает смерть (1-2 литра), особенно при тяжелых комбинированных поражениях (в 1 минуту — 250 мл).

Признаки кровопотери (общие):
— жажда (губы трескаются, язык и слизистая ротовой полости сухая);
— шум в ушах;
— круги перед глазами;
— сонливость (зевота);
— кожа бледная, холодная, холодный, липкий пот;
— снижение АД, изменение дыхания (норма 16 раз в минуту), частый пульс, брадикардия.
Процесс свертывания крови происходит за 5 — 6 минут.

Наружные кровотечения — являются осложнением ранений мягких тканей в слизистой оболочке полости рта, носовых ходов, наружных половых органов. Ранение крупных артериальных и венозных стволов, отрывы конечностей могут привести к быстрой смерти пострадавшего. Имеет значение локализации ранения. Даже поверхностные ранения лица и головы, ладонной поверхности кистей, подошвы, где имеется большое количество сосудов, сопровождаются обильным кровотечением. На интенсивность излияния крови влияет калибр сосуда, уровень АД, наличие одежды, обуви.

Геморрагический шок — это реакция организма на травмирующий фактор (более 10 минут).
Коллапс — это сосудистая реакция (10 минут).
Геморрагический шок развивается при быстрой потери большого количества крови. Это внезапно наступающее тяжелое состояние организма в результате которого страдают все функции организма, особенно жизневажные: пульс, АД, температура, мочеотделение, вид кожи. Кровопотери до 15% на организме не отражается, от 15% до 25% — появляются признаки геморрагического шока. При шоке сознание сохранено.

Травматический шок — тяжелый процесс, развивающийся в ответ на травму и касается всех органов и систем организма, в первую очередь кровообращения. В основе возникновения шока лежит гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови) — в результате вытекания ее из сосудистого русла и депонирования. Наряду с этим может быть повреждение внутренних органов. В отличие от коллапса (обморок) травматический шок протекает в форме фазового процесса.

Классическое описание стадий шока дал Н.И.Пирогов:

Н.И.Пирогов. Травматический шок

ЭРЕКТИЛЬНАЯ ФАЗА «Если сильный вопль и стоны слышаться от раненного, у которого черты лица изменились, лицо сделалось судорожно искривлённым, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжён и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью»

ТОРПИДНАЯ ФАЗА «С оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижен. Он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чём участие и ничего не требует, тело холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращён вдаль. Пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый и вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шёпотом. Дыхание тоже, едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны, но если больной нерв, висящий из раны, будет чем – либо раздражён, то больной одним лёгким сокращением личных мускулов – обнаруживает признак чувств. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда оно продолжается до самой смерти.»

Симптомы. В начальном периоде шока, особенно если перенапряжение, пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений — эректильная фаза. Затем наступает — торпидная фаза: пострадавший становится заторможенным, апатичным. Сознание сохранено, кожные покровы и видимые слизистые бледные.

Описание Н.И.Пирогова
Различают степени шока:
I степень — явных нарушений геодинамики может и не быть, АД не снижено (120/80), пульс учащен.
II степень — АД снижено до 90-100 мм. рт. ст., пульс учащен, периферические вены спавшиеся.
III степень — тяжелое состояние, АД — 60/80, пульс частый до 120 ударов в мин., резкая бледность кожи, холодный липкий пот.
IV степень — состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным и угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется рисунок на коже (цианоз), АД ниже 60, пальпируется пульс только на крупных сосудах.

СНМП при наружных кровотечениях.

Различают временную (предварительную) остановку кровотечения, которую производят немедленно на месте происшествия, и окончательную остановку, осуществляемую врачом в стационаре.

К способам временной остановки кровотечения относятся:

— прижатие кровоточащего сосуда давящей повязкой;

— пальцевое прижатие артерии вдали от раны;

— наложение жгута;

— максимальное сгибание конечности в суставе с последующей фиксацией;

— тугая тампонада раны.

Капиллярное кровотечение останавливается при наложении обычной асептической повязки.

Венозное кровотечение можно остановить наложением давящей повязки, при которой поверх стерильной салфетки накладывается толстый слой ткани и туго привязывается к ране. При наложении такой повязки соблюдают следующие правила: кожу вокруг повреждения на расстоянии 3-4см от краев раны обрабатывают раствором антисептика, на рану накладывают стерильную салфетку, которую 2-3 турами фиксируют к бинтуемой поверхности, в проекцию раны укладывают плотно сложенную салфетку (марлю, бинт, вату и т. д.) для локального сдавливания кровоточащих тканей, которые туго бинтуют последующими турами бинта.

Дополнительно к давящей повязке может быть остановлено приданием им возвышенного (выше уровня сердца) положения.

Достаточно надежно останавливается венозное кровотечение при максимальном сгибании конечности. При кровотечении из верхней конечности руку сгибают в локтевом суставе, и предплечье туго привязывают к плечу. При кровотечении из нижней конечности ногу сгибают в коленном суставе, и голень туго привязывают к бедру, или ногу сгибают в тазобедренном суставе и бедро привязывают к туловищу.

Временная остановка наружного венозного и капиллярного кровотечения проводится наложением давящей стерильной или давящей повязки на рану и приданием поврежденной части тела приподнятого положения по отношению к туловищу. В некоторых случаях временная остановка этих видов кровотечений может быть окончательной.

Артериальное кровотечение из небольших сосудов останавливается также как венозное наложением давящей повязки и максимальным сгибанием конечности. Артериальное кровотечение из крупных сосудов можно остановить только наложением резинового жгута или жгута-закрутки.

При наиболее опасном для жизни артериальном кровотечении временная остановка кровотечения достигается наложением жгута, закрутки, фиксированием конечности в положении максимального сгибания, прижатием артерии выше места ее повреждения (сонная артерия прижимается ниже раны).

Самый доступный и быстрый способ временной остановки артериального кровотечения — пальцевое прижатие. Артерии прижимают в местах, где они проходят вблизи кости или над ней (рис. 9.12). На конечностях сосуды прижимаются выше раны, на шее и голове — ниже. Сдавливание сосудов производят несколькими пальцами одной или двух рук.

Выполнив пальцевое прижатие сосуда, надо быстро наложить, где это возможно, жгут или закрутку и стерильную повязку на рану.

Наложение жгута (закрутки). Используют три вида кровоостанавливающих жгутов: матерчатый с закруткой, широкий ленточный резиновый и трубчатый Эсмарха (рис. 41).

Приемы гемостаза при кровотечении из носа Жгут (закрутку) накладывают на бедро, голень, плечо (рис. 9.13) и предплечье выше места кровотечения, ближе к ране, на одежду или мягкую подкладку, чтобы не повредить кожу. Жгут-закрутку изготовляют из плотной ткани (но не веревки!) накладывают также как и жгут, в свободные концы ткани просовывают твердый предмет (палка, пинцет и др.) и им скручивают ткань до тех пор, пока не остановится кровотечение. Жгут из подсобного материала (ремень) показан на рисунке слева. Жгут накладывают с такой силой, чтобы остановить кровотечение. При слишком сильном сдавливании тканей могут повредиться нервные стволы. Правильность наложения жгута контролируется отсутствием пульса на нижележащем участке артерии.

Правила наложения жгута. Жгут накладывается:

— только при артериальном кровотечении из крупного сосуда;

— поверх ткани или одежды, очень важно, чтобы на ней не было складок;

— выше места ранения на 2–3 см и ближе к ней на кожу накладывают прокладку из одежды или мягкой ткани (платок, бинт);

— для обеспечения оттока венозной крови конечность поднимают на 20-30см;

— первый тур накладывается максимально растянутым жгутом, а последующие – с меньшим натяжением, таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался последующим туром;

— зафиксировать последний тур жгута крючком или застежкой;

— контроль правильности наложения жгута производят по прекращению кровотечения из раны, исчезновению пульса, запавшим венам, бледности кожных покровов. Чрезмерное затягивание жгута может вызвать размозжение мягких тканей (мышцы, нервы, сосуды) и стать причиной параличей конечностей. Слабо затянутый жгут кровотечения не останавливает, а наоборот, создает венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску) и усиливает венозное кровотечение;

— жгут не забинтовывают, он должен быть хорошо виден;

— конечность со жгутом хорошо иммобилизируют с помощью транспортной шины или подручных средств;

— пострадавшего эвакуируют в первую очередь;

— в зимнее время года конечность с наложенным жгутом хорошо утепляют, чтобы не произошло отморожения;

— под жгут подкладывается записка с указанием даты и времени наложения жгута;

— летом жгут накладывается максимально на 2 часа, а зимой на 1 час. Если в течение этого времени пострадавшего не привезли в больницу для окончательной остановки кровотечения, то жгут необходимо снять на 10 минут, но в это время прижать артерию пальцем. Заново жгут накладывают выше или чуть ниже старого места. При необходимости это делают несколько раз – летом каждый час, а зимой – каждые полчаса. При этом каждый раз делают отметку в записке. Продолжительное сдавливание сосудов приводит к омертвению всей конечности ниже наложенного жгута, и ее ампутируют.

Приемы гемостаза при кровотечении из носа, ушей, полости рта.

Приемы гемостаза при кровотечении из носа При носовом кровотечении кровь изливается не только наружу через носовые отверстия, но и в глотку и в полость рта. Больного необходимо усадить в полусидячее положение с запрокинутой головой так, чтобы кровь вытекала наружу и не попадала в глотку, необходимо её сплёвывать. Если пострадавший без сознания, голову поворачивают на бок, при транспортировке поддерживают ее руками. На переносицу положить кусочек льда или платок, смоченный холодной водой, крылья носа сжимают пальцами. Если это не помогает, смочить ватные шарики раствором перекиси водорода вставить в каждый носовой ход, голову наклонить вперед и сжать ноздри. При неэффективности указанных мероприятий прибегают к тампонаде носовых проходов.

Кровотечение останавливается довольно быстро.

Кровотечение после удаления зуба останавливают путем прижатия марлевым шариком кровоточащих тканей в альвеоле зуба.

При кровотечении из уха больного кладут на здоровый бок, голову слегка приподнимают, в слуховой проход вводят марлю, сложенную в виде воронки, накладывают асептическую повязку. Слуховой проход промывать нельзя.

СНМП при внутреннем кровотечении.

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Южно-Российский медицинский журнал »» №1 / 2004

Петров В. В., Проскурин А. И.,* Левитан Б. Н.,** Тулаева М. М., ЧечухинаО. Б.
Кафедра оториноларингологии АГМА,
* кафедра факультетской терапии АГМА,
** отделение нейрохирургии и клинике — диагностическая лаборатория ГКБ № 3, Астрахань

Резюме

Проведено обследование 54 пациентов с травматическими носовыми кровотечениями на фоне гнойных синуитов при сочетанной лицевой и черепно-мозговой травме. Количество тромбоцитов и длительность кровотечения не изменялись. Коагулограммы выявили гиперкоагуляцию. При исследовании агрегации тромбоцитов в крови из полости носа выявлено снижение агрегации тромбоцитов по сравнению с венозной кровью. Это было причиной рецидивов носовых кровотечений. Необходима профилактика и коррекция локальных (эндоназальных) дисагрегационных тромбоцитопатий у данной категории пациентов.

Проблема рецидивирующих носовых кровотечений не теряет своей актуальности ввиду сложности патогенетических механизмов данного патологического состояния [1].

Носовое кровотечение — очень часто встречающийся симптом ряда заболеваний. Являясь признаком основного заболевания, носовое кровотечение в некоторых случаях может представлять угрозу для жизни. Одной из наиболее частых причин носовых кровотечений является травма [5].

При лицевой, черепно-мозговой травме носовые кровотечения часто имеют склонность к рецидивирующему течению [4, 6, 7].

Причины рецидивов носового кровотечения при травмах головы разнообразны: травма сосуда слизистой оболочки полости носа, переломы костей лицевого скелета и основания черепа, травматические аневризмы сосудов, сопутствующая патология носа и околоносовых пазух, нарушения гемостаза и другие [8, 9].

Среди нарушений гемостаза одной из наиболее частых причин носовых кровотечений являются тромбоцитопатий — группа геморрагических синдромов, обусловленных приобретенной или врожденной качественной неполноценностью или дисфункцией тромбоцитов [2]. При этом приобретенные тромбоцитопатий встречаются у 69% — 82% больных с рецидивирующими кровотечениями неясной этиологии .

Задачей исследования являлось изучение тромбоцитарного гемостаза при травматических носовых кровотечениях у больных с сопутствующими гнойными синуитами.

Материал и методы

Проведено комплексное обследование 54 пациентов с травматическими носовыми кровотечениями при травме головы на фоне сопутствующих гнойных синуитов (основная группа).

Повреждения лицевого черепа были представлены переломами костей носа, решетчатых пазух, скуло-орбитально-верхнечелюстного комплекса. Лицевая травма сочеталась с сотрясением головного мозга у 23 пострадавших, ограниченные и диффузные ушибы мозга были выявлены у 31 пациента. Ушибы мозга сочеталась с переломами свода, основания черепа у 9 пациентов. Субарахноидальные травматические кровоизлияния были выявлены в 8 случаях.

Фоновую гнойную патологию придаточных пазух носа (ППН) составили хронические гаймориты, гаймороэтмоидиты. Одностороннее поражение пазух выявлено у 24,9 % больных, двусторонние синуиты — в 25,1% наблюдений. Гнойные синуиты сопровождались реактивными отеками лица у 32,3 % пациентов.

Контрольную группу (п = 30) составили больные с травматическими носовыми кровотечениями, без гнойной патологии ППН; здоровую группу — 10 добровольцев.

Тромбоцитарный гемостаз исследовали по длительности кровотечения по Дюке, количеству тромбоцитов, агрегационной активности тромбоцитов экспресс — методом визуальной оценки на предметном стекле по А. С. Шитиковой (с 0,2 мМ раствором АДФ) [10].

Взятие крови на исследование количества тромбоцитов и на агрегационный тест (АГ — тест) производили: из локтевой вены — «венозная кровь» (острой сухой иглой с широким просветом без шприца, без наложения жгута и массажа предплечья), а также из полости носа — «носовая кровь» (в момент кровотечения), в пластиковые пробирки с антикоагулянтом — 3,8 % цитратом натрия, 4:1. Интервал между взятием крови и ее исследованием составлял 10-15 мин.

Обогащенную тромбоцитами плазму — ОТП (кол-во тромбоцитов не превышает 200 — 300 х 109 л) — получали центрифугированием цитратной крови в течение 9 мин при 1500 об/мин. Затем на предметном стекле смешивали покачиванием 0,05 мл исследуемой ОТП и 0,05 мл раствора АДФ, включали секундомер. Отмечали время появления агрегатов (для точности пользовались увеличительной лупой!). Каждое определение повторяли 3 раза (рассчитывали среднюю арифметическую). В нормальной плазме здоровых лиц время появления агрегатов равно 10-15 сек, удлинение времени агрегации на 10 сек и более, относительно нормы, указывает на нарушение функции тромбоцитов [10].

Одновременно осуществлялся контроль коагуляционного гемостаза по данным коагулограмм [2].

Результаты и обсуладение

В результате исследования выявлено, что в основной и контрольной группах показатели длительности кровотечения по Дюке были практически одинаковыми и не отличались от здоровой группы.

Количество тромбоцитов крови, взятой из локтевой вены, также незначительно отличалось в основной и контрольной группах от показателей у здоровых лиц (различия статистически недостоверны).

Агрегационная активность тромбоцитов в крови из локтевой вены во всех группах соответствовала нормальным величинам (табл. 1).

Таблица 1

Показатели тромбоцитарного гемостаза в крови, взятой из локтевой вены при носовом кровотечении (М±т) р>0,05

Показатели гемостаза	Основная группа	Контроль	Здоровые
Агрегация тромбоцитов	14,2+1,76	14,1 + 1,76	6+2,21
Количество тромбоцитов	214,2+31,1	220,7+22,4	223,6+30,7
Длительность кровотечения	2,10+0,17	2,30+0,23	2,0+1,13

Исследование коагулограмм в основной и контрольной группах выявило склонность системы гемостаза к гиперкоагуляции: отмечалось повышение уровня фибриногена, уменьшение времени рекальци-фикации плазмы и повышение толерантности плазмы к гепарину, умеренная депрессия эуглобулинового фи-бринолиза. При этом показатели были выше в основной группе. Изменений времени свертывания крови, протромбинового индекса выявлено не было (табл. 3).

В контрольной группе: количество тромбоцитов в «носовой крови» в момент кровотечения не отличалось от количества тромбоцитов в «носовой крови» основной группы и «венозной крови» контрольной, основной и здоровой групп.

Нарушение агрегации тромбоцитов в «носовой крови» по сравнению с «венозной кровью» было выявлено у 3 больных (10 % обследованных) с рецидивирующими носовыми геморрагиями (переломы основания черепа и назоликвореей); у остальных больных «назально — венозной» диссоциации агрегации тромбоцитов не наблюдалось.

Рецидивы носовых кровотечений в контрольной группе наблюдались однократно, преимущественно на стороне поражения, у 5 пациентов (16,6 % случаев), в течение первых суток после удаления тампонов из носа.

Местный гемостаз осуществлялся передней тампонадой носа. У 1 больного возникла необходимость в наложении задней тампонады (перелом основания черепа). Биологическая тампонада не применялась.

В основной группе: количество тромбоцитов в крови из локтевой вены и из полости носа было практически одинаковым, в том числе — по сравнению с другими группами.

Однако, отмечалось выраженное снижение агрегационной активности тромбоцитов в «носовой крови» (в полтора — два раза), по сравнению с собственной «венозной кровью», и кровью других групп; диссоциация агрегационной активности тромбоцитов была значительнее и наблюдалась намного чаще (у 43 пациентов — 79,6 %), чем в «носовой крови» контрольной группы (табл. 2).

Из 43 пациентов с выявленной дисагрегацией тромбоцитов, после удаления тампонов из полости носа наблюдался неполноценный гемостаз: рецидивы выраженных носовых кровотечений отмечались у 25 больных. Из них у 19 пациентов кровотечение возникало в момент удаления тампона или сразу после манипуляции, у остальных исследуемых (6 пациентов) -рецидив кровотечения возникал в первые 0,5 — 1 часа после удаления тампонады носа. У остальных пациентов (18 человек) неполноценность местного тромбоцитарного гемостаза проявлялась незначительным по силе, но длительным (до 1-1,5 суток), чаще двусторон ним, диффузным подсачиванием крови через ватные фильтры из носовых ходов и мажущими подтеками по задней стенке глотки.

Таблица 2

Количество тромбоцитов и их агрегационная активность

в крови, взятой из полости носа при кровотечении

(М±т)

Показатели	Основная группа	Контрольная группа
Количество тромбоцитов( х 10 /9 л, )	214,7+30,2	219,5+32,4
Агрегация тромбоцитов( сек , )	28,7+1,65*	13,4+2,44

Примечание: * — статистическая достоверность различий; р < 0,05.

Таблица 3

Показатели гемокоагуляции (кровь из локтевой вены) при травматических носовых кровотечениях (М+т)

Показатели гемостаза	Основная гр.	Контроль	Здоровые
Время свертывания крови по Ли — Уайту	2,4+1,3	2,1+0,8	3,2+1,1
Протромбиновый индекс	102,3+7,5	99,7+8,2	95,6+7,1
Время рекальциф. плазмы	75,8+7,0*	101,0+3,75*	118,0+7,0*
Фибриноген А г/л	6,2+0,13*	4,77+0,21*	2,4+0,19*
Толерантность плазмы к гепарину	5,0+0,11*	7,6+0,32*	10,2+0,87*
Эуглобулиновый фибринолиз	297,2+2,12*	259,1+1,13*	224,3+12,3*

Примечание: * — статистическая достоверность различий; р < 0,05.

У 11 пациентов (20,4 %) из 54 обследованных основной группы различий в показателях агрегационной активности тромбоцитов выявлено не было (больные с вялотекущими хроническими гнойными синуитами). Носовые кровотечения у них после удаления тампонов не рецидивировали.

Местный гемостаз осуществлялся передней тампонадой. Задняя тампонада применялась у 8 пациентов. Биологическая тампонада (трупная мозговая оболочка) использовалась у 5 больных в виду профузных носовых кровотечений и неэффективности обычной задней тампонады.

Всем больным основной и контрольной группы проводилась общая гемостатическая терапия (дицинон, викасол, аминокапроновая кислота, хлористый кальций).

Диссоциацию между агрегационной активностью тромбоцитов в крови из полости носа и крови из локтевой вены в основной группе (больные с фоновой гнойной патологией пазух носа) можно объяснить следующими особенностями: в норме эндотелиальные клетки (ЭК) слизистой оболочки полости носа и его пазух обеспечивают тромборезистентность в зоне контакта с циркулирующей кровью. Частично атромбогенность эндотелия связана с локализацией анионных (отрицательно заряженных) групп в гликокаликсе клеток и отталкиванием одноименно заряженных поверхностей. Повреждение (травмой, воспалением) эндотелиального пласта вызывает адгезивно — агрегационную реакцию тромбоцитов. Но неповрежденные ЭК продуцируют ряд биологически активных веществ, обладающих антиагрегантным действием (простациклин, EDRF — зависимый от эндотелия расслабляющий фактор, тромбомодулин, гепарин, эктонуклеотиды) [1].

Выводы

У больных с травматическими носовыми кровотечениями при сопутствующих гнойных синуитах, на фоне гиперкоагуляции, нормальной агрегационной способности и достаточного количества тромбоцитов в кровеносном русле, наблюдается значительное локальное (внутриносовое) нарушение агрегационной активности тромбоцитов.

Эти изменения способствуют рецидивам носовых кровотечений у данной категории больных при «нормальных» показателях гемостаза.

При рецидивах носовых кровотечений у больных с сочетанной лицевой и мозговой травмой на фоне гнойных синуитов необходимо исследование агрегации тромбоцитов не только в кровеносном русле, но и в крови из полости носа.

Наличие фоновой гнойной патологии пазух носа у больных с травматическими носовыми кровотечениями может являться критерием в прогнозировании рецидивирующих кровотечений.

Необходима профилактика и коррекция локальных (интраназальных) дисагрегационных тромбоцитопатий у данной категории больных.

Литература

1. Бойко Н. В., Панченко С. Н. Локализованное внутрисо-судистое свертывание крови у больных с носовыми кровотечениями// Новости оториноларингологии и логопа-тологии, № 2, 2001. с. 21 — 25.
2. Баркаган 3. С. Геморрагические заболевания и синдромы. — М.: «Медицина», 1988.
3. Выгодская Я. И., Логинский В. Е., и др. Гематологические синдромы в клинической практике/Изд — во «Здоровье», 1981. с. 158 — 164.
4. Иргер И. М. Нейрохирургия. — М.: «Медицина», 1982. с. 190.
5. Лихачев А. Г. Справочник по оториноларингологии. — М.: Медицина, 1981. с. 356.
6. Лурье Т. М. Травма лица мирного времени. Экспериментальная и клиническая стоматология. М., 1975.
7. Руководство по оториноларингологии / под ред. Солда-това И. Б. — М.: «Медицина», 1997. — с. 230 — 233.
8. Шустер М. А., Рогачикова Т. А., и др. Хирургическое лечение больных с длительными посттравматическими носовыми кровотечениями // Вестник оториноларингологии. — 1983. — № 5. — с. 58 — 62.
9. Якушева А. А. Длительные часто рецидивирующие носовые кровотечения. Неотложная оториноларингология / Под ред. Ф.И. Чумакова. — М., 1984. с. 74- 79.
10. Инструкция по применению набора реагентов для исследования адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов (АГ-тест). / НПО РЕНАМ Ассоциации больных гемофилией ГНЦ РАМН, г. Москва. 2002г.