Причины маточного кровотечения удаление матки

Аномальные маточные кровотечения (АМК) занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для большинства гистерэктомий и эндоскопических деструктивных хирургических вмешательств.

Гистерэктомия ─ самая частая гинекологическая операция, производимая в США: 400 000 ежегодно, у 1 из  3 женщин к возрасту 60 лет матка отсутствует, при этом  в 68% случаев  главным показанием для ее проведения служат  АМК, миома матки, эндометриоз и хроническая тазовая боль. Согласно рекомендациям Американской коллегии  акушеров-гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)) гистерэктомия должна производиться только при серьезных структурных нарушениях эндометрия и/или миометрия или в случае отсутствия / непереносимости медикаментозного лечения.

Эксперты ACOG к альтернативным гистерэктомии методам лечения АМК относят гормональное лечение, в том числе левоноргестрел-выделяющую внутриматочную систему (ЛНГ-ВМС) МиренаÒ(при идиопатической меноррагии), оперативную гистероскопию и абляцию эндометрия, которые в большинстве клинических ситуаций позволяют сохранить матку.  

Так ли безопасна удаление матки (гистерэктомия)?

Гистерэктомия сама по себе является достаточно безопасной операцией, поэтому в настоящее время существует тенденция проводить ее у относительно молодых женщин, реализовавших репродуктивную функцию. Это позволяет решить многие связанные с АМК гинекологические проблемы и пациентки, как правило, бывают удовлетворены результатами лечения. Однако, в последние годы появились убедительные эпидемиологические доказательства в поддержку неблагоприятного влияния такого радикального вмешательства в отношении здоровья женщины в долгосрочной перспективе, а именно, повышения риска опущения органов малого таза и стрессорного недержания мочи. Altman и соавт. в крупном когортном исследовании  обнаружили учащение стрессорного недержания мочи после операции,  при этом риск был самым  высоким в первые годы после гистерэктомии, но сохранялся в ходе дальнейшего 10-летнего наблюдения. 

Правомочность и экономическая рентабельность удаление матки (гистерэктомии) 

Появление высокоэффективных альтернативных методов лечения АМК способствовало снижению частоты гистерэктомии в США, однако  правомерность, экономическая рентабельность и чрезмерное использование (в 16-70%) такого радикального лечения продолжает активно обсуждаться. 

В этой связи, большой интерес представляет  выполненное в США многоцентровое исследование с участием специалистов из 52 клиник в рамках исследования Michigan Surgical Quality Collaborative (MSQC) с января по ноябрь 2013 г.12 Исследователи провели анализ медицинской документации пациенток (n= 6042), которые подверглись гистерэктомии В исследование были включены пациентки, которым гистерэктомия была проведена по поводу доброкачественных заболеваний (АМК, миома матки, эндометриоз, хроническая тазовая боль). Критериям включения отвечали 56,2% (n = 3397). Главными показаниями для гистерэктомии служили эндометриоз  и/или хроническая тазовая боль в  9,2% случаев (n = 311), АМК и/или миома матки в 49,1% случаев (n = 1667) и комбинация эндометриоза, хронической тазовой боли, АМК и/или миомы матки  в 48,1% (n =1419). 

На Рис. 1 представлены результаты исследования MSQC. Проведение гистерэктомии  авторы исследования считали оправданным, если в результате были подтверждены:  

• миома матки,
• эндометриоз,
• гиперплазия эндометрия (или неожиданно выявлен рак эндометрия) или аденомиоз,
• однако у 18,3% (n = 621) не было выявлено никакой органической патологии,
• из них 37,8% женщин были  в возрасте < 40 лет.

В  38% случаев пациенткам перед операцией вообще не было предложено никакого альтернативного лечения, а среди тех, кто его получал, в большинстве случаев – только 1 метод терапии. Женщины с миомой матки /АМК реже получали хотя бы 1 метод терапии перед операцией по сравнению с пациентками с  эндометриозом или комбинацией эндометриоз / тазовая боль (58,2% vs 68,8%, P <0,001). Альтернативное лечение чаще предлагалось  женщинам в возрасте < 40 лет по сравнению с  пациентками 40-50 лет и > 50 лет (68% vs 62% vs 56%, P < 0,001).

Принимая во внимание руководящие документы ACOG 5,6, особенно удивительным по мнению авторов статьи является  тот факт, что ЛНГ-ВМС была предложена только 12% женщин в качестве альтернативного метода лечения (!).

Рис. 1 Применение / не применение альтернативных методов лечения перед гистерэктомией по данным исследования MSQC. 

Комментарий авторов статьи

Из 3 397 женщин, которые подверглись гистерэктомии в 52 клиниках США у 38% пациенток альтернативная терапия вообще не использовалась. У 18% женщин не было выявлено органической патологии и такая практика не совместима с рекомендациями ACOG о применении медикаментозной терапии в качестве терапии первого выбора у пациенток с АМК, связанными с овуляторной дисфункцией.

В последние 10 лет отмечено существенное снижение частоты гистерэктомий в США, а именно, на 36,4% в  2010 г. (433 621) по сравнению с 2002г.  (681 234). Одно из объяснений ─ широкое внедрение методов лечения, позволяющих сберечь матку, однако, правомерность радикального лечения остается предметом повышенной заботы органов здравоохранения. Так в одном исследовании, анализ  данных 497 гистерэктомий, выполненных в штате Калифорния по поводу эндометриоза, АМК или хронической тазовой боли, показал, что в 76% случаев необходимость в хирургическом вмешательстве не отвечала критериям ACOG. В настоящее время в США внедряются системные меры, которые, как ожидается позволят стандартизировать показания к операции и на 50% сократить неправомерные гистерэктомии. 

Недостаточное использование ЛНГ-ВМС

В ходе обсуждения своей работы Corona и соавт, касаясь крайне низкого применения ЛНГ-ВМС перед гистерэктомией приводят результаты исследований финских ученых, которые давно и успешно применяют этот метод лечения у пациенток с идиопатической меноррагией. В 5-летнем рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) участницы подверглись или гистерэктомии или им была введена ЛНГ-ВМС, к концу  периода наблюдения  показатель качества жизни, связанного со здоровьем было сходным. В исследовании Heliövaara-Peippo и соавт. приняли участие 236 женщин в возрасте 35-49 лет, наблюдавшихся в 5 университетских клиниках Финляндии, которые рандомизированно были разделены на 2 группы:  в 1-й группе использовалась ЛНГ-ВМС (n = 119), а пациенткам 2-й группы (n = 117) была  произведена гистерэктомия. Последующее наблюдение за участницами составило 10 лет. Главные результаты исследования: качество жизни, связанное со здоровьем (HRQOL), психологическое благополучие  и рентабельность (эффективность затрат) в зависимости от  проведенного лечения. Хотя 46% женщин, которым изначально была назначена ЛНГ-ВМС, впоследствии по разным причинам была произведена гистерэктомия, общие затраты на лечение в этой группе женщин составили $3423  и этот показатель был существенно ниже по сравнению с женщинами, которым была назначена гистерэктомия ($4937). Авторы сделали заключение, что ЛНГ-ВМС и гистерэктомия  значительно улучшают показатели HRQOL, особенно в  течение первых 5 лет и хотя многие женщины в последствие перенесли гистерэктомию, ЛНГ-ВМС оказалась более рентабельным методом лечения.

По данным ACOG через год после введения ЛНГ-ВМС аменорея наступает у 20-80% женщин, тем более удивительно, почему этот метод лечения так редко предлагался пациенткам перед гистерэктомией, несмотря на то, что в некоторых случаях мог предотвратить операцию. Поэтому так важно определить те «барьеры», которые привели к недостаточному  использованию ЛНГ-ВМС  в ходе MSQC: нежелание пациенток и/или врачей,   не информированность пациенток или отсутствие выплаты страхового возмещения. Выявление этих «барьеров» представляется жизненно важным для более широкого внедрения эффективного, безопасного и менее дорогостоящего лечения идиопатической меноррагии, каким является ЛНГ-ВМС.

Заключение 

Таким образом, наиболее частым показанием  для проведения гистерэктомии в MSQC служили АМК, что соответствует  национальным данным США. Тот факт, что у 18% женщин не было выявлено органической патологии, определяющей правомочность проведения гистерэктомии, а у большинства женщин рассматривался только один метод альтернативной терапии указывает на  возможность дальнейшего существенного снижения частоты радикального лечения (гистерэктомии). В ряду других медикаментозных методов лечения маточных кровотечений без органической этиологии ЛНГ-ВМС ─ один из наиболее эффективных методов терапии (в случае идиопатической меноррагии) ─ в американских клиниках использовался явно недостаточно.

Диагноз ставят, если из полости матки выделяется кровь в больших объемах. Эти выделения беспорядочные и длительные. В большинстве случаев они не представляют угрозы для жизни, но ухудшают общее состояние здоровья. Маточное кровотечение говорит о том, что в организме возник серьезный сбой.

Опасно ли кровотечение из матки

Только при менструации кровянистые выделения из влагалища считаются нормальными. Она длится 3–7 дней, объем крови за весь период не превышает 80 мл. Длина менструального цикла – 21–35 дней. Если выделения становятся обильными и выходят за рамки нормы, речь идет о патологическом состоянии.

Все виды кровотечений из матки опасны, поэтому при их появлении обращение к гинекологу обязательно. Скорую помощь необходимо вызывать, если девушке или женщине приходится менять прокладки чаще, чем раз в 1–1,5 часа. Опасность маточных кровотечений:

• развитие железодефицитной анемии, которая приводит к головокружениям, обморокам, слабости, бледности кожи;
• снижение артериального давления;
• обострение сторонней патологии, признаком которой стало кровотечение;
• возникновение угрозы выкидыша при беременности, самопроизвольный аборт;
• сложность остановки сильного кровотечения, необходимость оперативного вмешательства с удалением матки.

Виды патологии

В ходе диагностики гинеколог определяет вид кровотечения. От этого зависит тактика лечения. Разновидности патологии:

Причины маточного кровотечения

Кровянистые выделения появляются из-за аутоиммунных заболеваний, патологий половых органов, гормональных сбоев. Основные группы причин:

• экстрагенитальные – вызваны нарушениями в работе системных органов;
• генитальные – сопровождают болезни и дисфункции половых органов;
• связанные с гормональными перестройками: половым созреванием, беременностью, климаксом.

Экстрагенитальные причины

Длительные выделения крови могут говорить о серьезных патологиях в женском организме. Экстрагенитальные причины маточных кровотечений:

• инфекционные болезни: грипп, брюшной тиф, корь, сепсис;
• заболевания кровеносной системы: гемофилия, геморрагический васкулит, тромбоцитопения, лейкемия, аутоиммунные заболевания, болезнь Виллебранда, увеличение фибринолиза;
• нарушения функций печени, снижающие синтез факторов свертывающей системы крови, ухудшающие метаболизм эстрогенов и коагуляционный потенциал крови;
• сбои в работе щитовидной железы, надпочечников, гипофиза;
• пролапс мочеиспускательного канала;
• болезни сердечно-сосудистой системы: атеросклероз, гипертония;
• умственное и физическое переутомление, стресс, смена климата, авитаминоз;
• профессиональные острые и хронические отравления.

Генитальные

Кровотечения из влагалища чаще связаны с заболеваниями половых органов. Генитальные причины патологии:

• заболевания матки: миома, гиперплазия миометрия, полипы, эндометриоз, эндометрит, аденомиоз, рак тела матки;
• болезни яичников: сальпингоофорит (аднексит), дисфункция, доброкачественные опухоли, киста, воспаление, рак;
• заболевания шейки матки: эрозия, дисплазия, рак;
• туберкулез женских половых органов;
• прием неподходящих пероральных контрацептивов;
• механические повреждения матки.

Почему возникает кровотечение из матки при климаксе

Функции яичников с возрастом угасают, поэтому органы работают с перебоями. Менструация может отсутствовать несколько месяцев, а затем быть очень обильной. Женщину должны насторожить выделения со сгустками, межменструальные кровотечения. Считаются патологическими продолжительность менструации свыше 7–10 дней и объем маточных выделений, с которым не справляются гигиенические средства. Причины кровотечения при климаксе:

• гормональный дисбаланс;
• полипы матки, миома;
• злокачественные заболевания половых органов.

Причины кровотечения у беременных

При нормальном течении беременности не должно быть красных или коричневых выделений из влагалища. Появление крови – повод обратиться к гинекологу. Причины маточных кровотечений в период вынашивания ребенка:

• прикрепление плодного яйца в полости матки – имплантация;
• внематочная беременность;
• патологии плодного яйца;
• предлежание, низкое расположение плода, отслойка плаценты;
• микротравмы рубца на матке;
• разрыв матки во время родов;
• ущемление или задержка отошедшего последа;
• угроза выкидыша, замершая беременность;
• миома матки.

Методы лечения маточного кровотечения

Гинеколог собирает анамнез, анализирует менструальные функции, проводит осмотр и УЗИ органов малого таза. На основании этих данных специалист определяет вид патологии. При необходимости врач назначает дополнительные анализы:

• исследование концентрации половых гормонов в крови;
• определение уровня онкомаркеров;
• исследование свертывающей системы крови;
• кольпоскопия, лапароскопия, гистероскопия или биопсия;
• магнитно-резонансная томография органов малого таза.

Лечение осуществляется медикаментозным или хирургическим путем. Терапия направлена на остановку маточных выделений и восполнение потери крови, устранение причин. В большинстве случаев лечение происходит в условиях стационара.

Симптоматическая терапия

Выбор методов лечения зависит от возраста пациентки и степени тяжести состояния. Для остановки кровотечения и восстановления организма врач назначает такие группы препаратов:

• кровоостанавливающие таблетки: Викасол, Дицинон, аминокапроновую кислоту;
• лекарственные средства для сокращения матки с окситоцином: Питуитрин, Гифотоцин;
• препараты или компоненты крови для повышения гемоглобина: Фенюльс, Мальтофер, свежезамороженную плазму, эритроцитарную массу;
• сосудоукрепляющие препараты, витамины: Аскорутин, витамины B6, B12, C, фолиевую кислоту.

Для лечения маточного кровотечения при нарушении работы яичников врачи используют схему гормонального гемостаза. Пациентке выписываются эстрогенные или комбинированные оральные контрацептивы (КОК), которые принимаются в повышенном количестве. Метод подходит молодым пациенткам. Врачи предлагают такие препараты: Регулон, Ригевидон, Марвелон, Мерсилон. При слишком больших потерях крови эстрогены вводят внутривенно.

После остановки кровотечения пациентка принимает профилактические меры – пропивает курс гормональных препаратов (КОК, гестагенов), витаминов и минералов, устраняет факторы стресса. При выявлении заболеваний проводится их лечение.

Хирургическое вмешательство

Если медикаментозная терапия не дает результатов, и пациентка не заинтересована в сохранении репродуктивной функции, врачи используют хирургические методы лечения:

• Аблацию эндометрия. Метод показан при гиперплазии эндометрия, аденомиозе 2–3 степеней. Операция проводится через влагалище и цервикальный канал с помощью эндоскопа. Тотальное иссечение функционального и базального слоя эндометрия проводится электрической петлей резектоскопа.
• Гистерэктомию. Удаление матки необходимо при злокачественных опухолях, миоме, запущенной стадии эндометриоза, сильных травмах. Хирург может провести операцию путем вскрытия брюшной полости, через влагалище или методом лапароскопии – через мелкие разрезы в животе.
• Раздельное диагностическое выскабливание. Вмешательство необходимо для остановки кровотечения и забора тканей для гистологии. Показания – полипы, патологии эндометрия, спаечный процесс в матке, миома, аденомиоз, ранняя диагностика рака. Выскабливание проводится через влагалище с помощью кюретки под контролем гистероскопа.

Как остановить маточное кровотечение в домашних условиях

Крайне опасны потери крови для беременных. Если маточные выделения обильные, нужно до приезда скорой помощи или врачебного приема улучшить состояние женщины в домашних условиях:

1. Больная должна лечь и расслабиться, ноги положить чуть выше уровня тела.
2. К животу нужно прикладывать холодную грелку. Чтобы не навредить, через каждые 15 минут делать 5-минутный перерыв.
3. Женщине нужно пить много чистой воды, травяного чая, компота из сухофруктов, морса. Хороший эффект дает отвар крапивы.
4. При отсутствии беременности можно принять кровоостанавливающие таблетки: Викасол (15–30 мг в сутки) или Дицинон (3 раза в день по 0,25 г).
5. Нельзя согревать тело, принимать препараты, сокращающие матку, делать спринцевания.

Народные средства при маточном кровотечении

Травы можно использовать как вспомогательный метод лечения патологии. К медикаментозной терапии добавляют прием следующих народных средств:

1. Настой тысячелистника: 2 ч. л. травы залейте 250 мл кипятка, оставьте на 1 час, процедите. Пейте 4 раза в день по 1/4 стакана перед едой.
2. Отвар крапивы двудомной: 1 ст. л. сухих листьев залейте стаканом кипятка, выдержите на водяной бане 10 минут. Остудите и процедите, принимайте по 1 ст. л. 4–5 раз в день.

Видео