Причины кровотечений в желудке новорожденных

I. Проблема. Отмечается рвота алой кровью или обильное выделение крови через назогастральный зонд.

II. Неотложные вопросы

А. Каков возраст ребенка? В первый день жизни рвота алой кровью или выделение алой крови по назогастральному зонду часто обусловлены заглатыванием материнской крови во время родов.

Б. Есть ли кровотечения из других мест? Одновременно кровотечение из других мест свидетельствует о коагулопатии или диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови. Если кровотечение отмечается только из назогастрального зонда, то при проведении дифференциального диагноза следует в первую очередь подумать о таких причинах, как стрессовая язва, травма при введении зонда в желудок и заглатывание материнской крови.

В. Какие вводятся лекарства? Некоторые препараты вызывают увеличение частоты желудочно-кишечных кровотечений. Это прежде всего индометацин (индоцин), толазолин (присколин) и стероидные гормоны.

Г. Каковы показатели функции жизненно важных органов? Если обильное выделение крови по назогастральному зонду сопровождается падением артериального давления, показана срочная инфузия коллоидных препаратов.

Д. Вводили ли сразу после рождения витамин К? Если в родильном зале ребенку не вводили витамин К, на 3—4-м дне жизни могут появиться расстройства гемостаза.

III. Дифференциальный диагноз

A. Заглатывание материнской крови.

Б. Стрессовая язва.

B. Травма при введении назогастрального зонда.

Г. Язвенно-некротический энтероколит.

Д. Коагулопатии: геморрагическая болезнь новорожденных, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

Е. Кровотечение, обусловленное введением лекарств (индометацина, стероидов, толазолина).

IV. Данные обследования

A. Физикальное обследование. Необходимо выполнить полное физикальное обследование. Особое внимание следует уделить выявлению кровотечений из других мест.

Б. Лабораторные данные

1. Тест Апта. Тест Апта показан в тех случаях, когда возможной причиной кровотечения считают заглатывание материнской крови.

2. Необходимо определить гематокрит и количество тромбоцитов.

3. Коагуляционные тесты должны включать определение ЧТВ, ПВ и уровня фибриногена. Это позволит исключить, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови или другие коагулопатии.

V. Тактика

А. Общие мероприятия. Самая важная задача — остановить кровотечение. Это требуется во всех случаях, за исключением тех, которые связаны с заглатыванием материнской крови. (Обычно возраст детей при этом не превышает нескольких часов жизни, состояние их удовлетворительное, тест Апта положительный. После отсасывания содержимого желудка кровь по зонду больше не выделяется). Для остановки острого желудочно-кишечного кровотечения выполните следующие мероприятия:

1. Лаваж тепловатой водой (приблизительно 5 мл/кг) через назогастральный зонд. Никогда не промывайте желудок холодной водой, так как при этом у младенцев очень быстро снижается температура внутренних органов.

2. Если после лаважа тепловатой водой кровотечение не останавливается, можно промыть желудок раствором адреналина (разведение 1:10 000), 0,1 мл которого растворяют в 10 мл стерильной воды (вопрос спорный). Определите исходный уровень гематокрита. Необходимо тщательно контролировать артериальное давление и при его падении ввести коллоидные препараты,

Б. Специальные мероприятия

1. Заглатывание материнской крови. Выполните тест Апта для подтверждения гемоглобина материнской крови. Лечения не требуется.

2. Стрессовая язва. Вслед за эпизодом желудочно-кишечного кровотечения часто диагностируют стрессовую язву. Диагноз трудно подтвердить с помощью рентгенологического исследования, поэтому его, как правило, не проводят. Обычно наступает ремиссия, рецидивы редки. Применение антацидных препаратов у новорожденных не рекомендуется, так как они могут вызвать образование камней в кишечнике (вопрос спорный). В момент кровотечения часто вводят блокаторы гистамина, такие как циметидин.

3. Травма при введении назогастрального зонда. Встречается при использовании зонда слишком большого диаметра или при неосторожном его введении. Используйте назогастральный зонд наименьшего размера, если это возможно. Показан лаваж тепловатой водой и наблюдение.

4. Язвенно-некротический энтероколит. Тяжелые формы язвенно-некротического энтероколита сопровождаются кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Вопросы лечения обсуждаются в главе 60.

а. Геморрагическая болезнь новорожденного. Чаще встречается у детей, не получивших витамин К сразу после рождения. Если неизвестно, получил ли ребенок витамин К или нет, лучше его ввести в дозе 1 мг.

б. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. При диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови обычно отмечаются кровотечения из других мест. Коагуляционные тесты показывают отклонения от нормы (увеличение ПВ, ЧТВ и снижение уровня фибриногена). Их корригируют повторными трансфузиями коллоидов по мере необходимости. Следует установить причину диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (гипоксия, ацидоз, бактериальная или вирусная инфекция, токсоплазмоз, язвенно-некротический энтероколит, шок, эритробластоз плода). Некоторые виды акушерской патологии, такие как отслойка плаценты, хориоангиома, эклампсия, смерть одного из плодов при беременности двойней, повышают риск диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

6. Кровотечение, вызванное приемом лекарств. Если возможно по клиническому состоянию больного, введение препарата следует прекратить.

Причины

Существует несколько основных причин, по которым развивается желудочное кровотечение у младенца. Они весьма отличаются от таковых у взрослых людей. Связано это с недостаточным развитием всех систем и организма ребенка в целом. Более актуальна эта проблема для недоношенных. Для младенцев специфичны наследственных патологии, пороки развития органов.

Желудочное кровотечение у новорожденного возникает чаще всего при геморрагической болезни, которая встречается у 0,25-0,5% случаев. Причины этого заболевания кроются в недостаточности витамина К, который имеет прямое отношение к синтезу факторов свертывания крови, а именно Ⅱ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ – протромбинового комплекса. В структуре МКБ 10 эти патологии имеют такие коды:

• Р53 – геморрагическая болезнь плода и новорожденного;
• Р54.0 – гематомезис новорожденного;
• Р54.1 – мелена новорожденного;
• Р54.2 – кровотечение из прямой кишки;
• Р54.3 – желудочно-кишечное кровотечение новорожденного.

Существует такая классификация в зависимости от появления клинических признаков:

1. Ранняя геморрагическая болезнь – первые сутки от рождения, дефицит витамина К составляет больше половины от нормы.
2. Классическая форма – симптомы возникают в первую неделю жизни младенца. Причина – дефицит витамина К при недостаточном поступлении его с молоком мамы и несовершенством микрофлоры кишечника, которая продуцирует его.
3. Поздняя – развивается от второй до двенадцатой недели после рождения у ребенка. Связано это с недостаточной продукцией пептидов, которые входят в состав факторов свертывания крови. Возникает состояние при болезнях печени – гепатит, синдром мальабсорбции, атрезия желчных ходов, длительное внутривенное питание.

Существует несколько фактором риска развития геморрагической болезни новорожденных:

• прием матерью во время гестации антикоагулянтов непрямого действия (Неодикумарин);
• лечение беременной перед родами сульфаниламидных средств (Бисептол, Этазол);
• недоношенность;
• отсутствие грудного вскармливания, плохо налаженное смешенное;
• длительное применение антибиотиков;
• патологии печени;
• продолжительное внутривенное питание.

Довольно частой причиной желудочных кровотечений, рвоты с прожилками крови является эзофагит. Он развивается в результате рефлюкса, или заброса содержимого желудка, в пищевод. Это провоцирует воспаление, изъязвление слизистой. Значительной потери крови не наблюдается.

Развитие ДВС-синдрома у новорожденных может быть вызвано:

• септическое состояние ребенка;
• гипоксия;
• гепатоспленомегалия;
• инфекции;
• гемолитическая болезнь;
• анемия.

Классическая гемофилия является результатом мутации гена, который отвечает за активность Ⅷ фактора свертывания крови. Гемофилией В называют недостаточность Ⅸ фактора, или ф-ра Кристмаса. К этой группе наследственных патологий также можно отнести болезнь Виллебранда. Именно данные нозологии составляют 99% всех врожденных дефицитов свертывающей системы.

Развитие желудочно-кишечных кровотечений у детей после рождения при гемофилии встречается крайне редко. Как правило, первые проявления наследственного дефицита факторов возникают, когда ребенок начинает ползать и активно двигаться.

Но если кровотечение из ЖКТ развилось у новорожденного мальчика и единственным изменением в коагулограмме является увеличение АЧТВ, то стоит подумать о гемофилии и выполнить количественное исследование Ⅷ и Ⅸ факторов.

Снижение тромбоцитов у новорожденных менее 30*10 9 /л приводит к клинически значимым проявлениям. Возникают кровотечения, петехии на теле. Причиной таких состояний могут являться:

• тромбоцитопеническая пурпура;
• иммунная тромбоцитопения развивается по аналогии с резус-конфликтом матери, когда тромбоциты ребенка имеют антигены, воспринимаемые иммунитетом женщины как чужеродные;
• иммунная тромбоцитопения у матери при системных заболеваниях (идиопатическая форма, системная красная волчанка) приводит к проникновению через плаценту антител в кровь плода с развитием реакции и у него;
• инфекции и локализованные тромбозы;
• очень редко встречается лекарственно индуцированная тромбоцитопатия, которая почти не приводит к кровотечениям.

Печень является продуцентом практически всех факторов свертывания крови, фибриногена, других белковых элементов, которые участвуют в гемостазе. Нарушение синтетической функции печени возникает у новорожденных при:

• гепатоспленомегалии;
• гипербилирубинемии;
• повышении трансаминаз.

При разрывах родовых путей в родах или трещинах сосков ребенок может проглотить определенное количество крови матери. Чтобы определить, чья кровь присутствует в рвоте, следует провести пробу Апта-Даунера:

• взять в пробирку рвотные массы или кал, добавить воды;
• центрифугировать;
• в 4 мл надосадочной жидкости добавить 1 мл натрия гидроксида 1%;
• через 2 минуты оценить результат;
• розовый цвет — кровь младенца, коричневый — материнская.

Симптомы

Желудочно-кишечное кровотечение новорожденных проявляется несколькими симптомами.

Основой симптоматики при желудочно-кишечном кровотечении у детей и взрослых являются признаки кровопотери:

• бледность, мраморность кожи;
• холодный липкий пот;
• вначале тахикардия, затем брадикардия и асистолия;
• сниженное артериальное давление;
• потеря сознания.

Но, кроме специфических признаков, их могут сопровождать общие симптомы недостаточности свертывающей системы крови:

• петехиальная сыпь;
• длительно кровоточащие ранки после забора крови;
• большие кефалогематомы после родов, которые длительно не проходят;
• внутричерепные кровоизлияния, проявляющиеся неврологической симптоматикой;
• носовые кровотечения.

Диагностика

Необходимыми критериями диагностики являются:

• гемоглобин;
• гематокрит;
• фибриноген;
• количество тромбоцитов;
• время свертывания крови;
• протромбиновое время;
• АЧТВ;
• продукты деградации фибрина;
• другие лабораторные исследования проводятся по показаниям.

Поможет с постановкой диагноза УЗИ-исследование органов брюшной полости.

Неотложная помощь

Чаще всего при развитии желудочного кровотечения у новорожденных они находятся еще в родильном доме (на 2-5 день). Это повышает шанс качественного оказания неотложной помощи такому ребенку.

Основой лечения является осуществление гемостаза и восполнение потерянной жидкости. Алгоритм действий неотложной помощи при желудочно-кишечном кровотечении у новорожденных детей согласно клиническим рекомендациям:

1. При недостаточности витамина К детям вводят внутримышечно его в расчете 100 мкг/кг. Как правило, спустя 4-6 часов показатели свертывания приходят в норму.
2. При значительном дефиците протромбинового комплекса прибегают к переливанию препаратов его концентрата – Проплекс, Октаплекс, Конин.
3. При доказанной на коагулограмме гипокоагуляции или верхней границе нормы протромбинового времени и АЧТВ назначается свежезамороженная плазма в дозе 10-15 мл/кг за 30 мин. Необходимо повторять коагулограмму для коррекции значений дополнительным введением СЗП.
4. При отсутствии эффекта от использования СЗП назначается криопреципитат в дозе 5 мл/кг за 30 мин. Если эффекта не наблюдается, то вводить повторно криопреципитат в той же дозе.
5. Тромбоцитарная масса по показаниям при меньше 30*10 9 /л в дозе 1 единица.
6. Назначают дефицитные факторы свертывания при доказанной их нехватке. Например, Ⅷ фактор при гемофилии, Ⅸ фактор – при болезни Кристмаса.
7. Эритроциты вводят при значительной кровопотере и снижении гемоглобина.
8. Детям, которым не помогают приведенные средства, назначается обменное переливание крови, что позволяет восполнить недостающие компоненты свертывающей системы и избавиться от продуктов распада.

Лечение

Если у ребенка развилось желудочно-кишечное кровотечение, то после стабилизации состояния и гемостаза он находится в стационаре. Проводят лечение согласно основной патологии. Мамам необходимо сцеживать свое молоко и охлаждать его, после чего только приступать к кормлению. Викасол назначается по 0,3-0,5 мл 2 раза в сутки 3 дня.

Прогноз и профилактика

Последствия желудочно-кишечного кровотечения у новорожденного зависят от причины его возникновения, скорости оказания неотложной помощи. При быстрой остановке кровотечения прогноз положительный, последствий никаких. При значительной потере ОЦК в результате гипоксии головного мозга могут развиться необратимые состояния. Для профилактики кровотечений у недоношенных детей вводят сразу после рождения витамин К.

. или: Гастродуоденальное кровотечение (для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта)

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения у ребенка

При хроническом кровотечении наблюдаются признаки анемии (малокровия):

• бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
• ухудшение общего самочувствия;
• слабость;
• повышенная утомляемость;
• снижение работоспособности.

Формы желудочно-кишечного кровотечения у ребенка

Причины желудочно-кишечного кровотечения у ребенка

Причинами желудочно-кишечного кровотечения чаще всего становятся:

• у новорожденных — геморрагическая болезнь новорожденных (заболевание, связанное с дефицитом витамина К в организме и несовершенством свертывающей системы (отвечающей за остановку кровотечения) младенца);
• у детей 1-3 лет — инвагинация кишки (вид кишечной непроходимости, причиной которого является внедрение одной части кишечника в просвет другой), дивертикул Меккеля (врожденное мешкообразное выпячивание стенки кишки), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (частичное проникновение желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость);
• у детей дошкольного возраста – полипоз толстой кишки (возникновение в толстой кишке множественных полипов – образований на слизистой оболочке) – наследственное заболевание;
• у детей старшего возраста – варикозное расширение вен пищевода и желудка (расширение поверхностных вен с истончением их стенок), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит (воспаление слизистой желудка с образованием поверхностных дефектов);
• в любом возрасте — инфекционные поражения желудочно-кишечного тракта (дизентерия — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией шигеллой; сальмонеллез — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией сальмонелой; другие кишечные инфекции), травмы и инородные тела желудочно-кишечного тракта.

Имитировать симптомы желудочно-кишечного кровотечения могут также:

• носовые кровотечения;
• кровотечения из слизистой полости рта, сопровождающиеся заглатыванием большого количества крови;
• заглатывание крови ребенком, находящимся на грудном вскармливании, если у матери возникли трещины сосков (при этом внешне не наблюдается выраженного кровотечения из трещин, однако ребенок может проглотить достаточное количество крови, чтобы появилось характерное окрашивание каловых масс).

При появлении признаков желудочно-кишечного кровотечения ребенку необходима срочная госпитализация в стационар для выяснения источника кровотечения и оказания квалифицированной помощи.

Врач педиатр поможет при лечении заболевания

Диагностика желудочно-кишечного кровотечения у ребенка

Это исследование проводится с помощью аппарата эндоскопа, который вводится в ротовую полость пациента под контролем зрения врача.

При эндоскопическом исследовании, кроме обнаружения источника кровотечения, возможно проведение лечебных процедур, направленных на остановку кровотечения, — коагуляции (прижигание) или клипирования (наложение металлических скобок) поврежденных сосудов (источников кровотечения).

Если источник кровотечения располагается в толстой кишке, применяется ректороманоскопия (инструментальное исследование прямой и сигмовидной кишки) или колоноскопия (эндоскопическое исследование толстой кишки с помощью колоноскопа – аппарата, с помощью которого изучается слизистая оболочка толстого кишечника), которые также могут быть как диагностическими, так и лечебными процедурами.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения у ребенка

Лечение желудочно-кишечного кровотечения включает в себя:

• строгий постельный режим, физический и эмоциональный покой для предотвращения возобновления или усиления кровотечения;
• облегчение состояния больного. Если возможно, на область источника кровотечения нужно положить пузырь со льдом (при кровотечении из язвы желудка – на верхнюю половину живота, из язвы двенадцатиперстной кишки – на правую боковую область живота);
• обнаружение источника кровотечения, которое, как правило, достигается с помощью эндоскопических методов диагностики (ФЭГДС, колоноскопии). При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода эндоскопическая коагуляция (прижигание источника кровотечения) не применима, используется зонд Блекмора (резиновая трубка, которая проводится в пищевод и желудок. На ней имеются балонообразные расширения, которые после установки зонда наполняются воздухом и механически пережимают расширенные кровоточащие вены);
• восполнение объема потерянной крови при помощи внутривенного введения кровезамещающих растворов. При большой кровопотере необходимо переливание компонентов донорской крови;
• внутривенное и внутримышечное введение гемостатических (кровеостанавливающих) препаратов;
• внутривенное и внутримышечное введение препаратов железа для коррекции анемии (малокровия);
• оперативное вмешательство (хирургическая остановка кровотечения) – требуется ино?
  
  Предыдущая статья

  Заговор как остановить кровотечение

  Следующая статья

  Ларингит лекарства при лечении
  Связанные материалы

  • 
    Кровотечение

    Кровотечения после секса при месячных

    By Веселовский Семен

    4 года ago
  • Кровотечение

    Кровотечение при приеме нео пенотрана

    By Дорогова Зинаида

    4 года ago
  • Правообладателям
  • Политика конфиденциальности

  © Кровотечения