Причины кровотечений при диабете

Желудочно-кишечные кровотечения у больных сахарным диабетом

Королев М. П.,
заведующий кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА
Федотов Л. Е.,
профессор кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА, заведующий 5 хирургическим отделением СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница»
Филонов А. Л.,
аспирант кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА
Климов А. В., ст. лаборант кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПб ГПМА
г. Санкт-Петербург

Проблема гастродуоденальных кровотечений до настоящего времени остается одной из самых актуальных в ургентной хирургии. В последние годы отмечается значительный прогресс в их лечении. Послеоперационная летальность снижена до 2-4% (Tscjitani S., 1996). Это связано, прежде всего, с развитием диагностической и оперативной эндоскопии.

Однако проблема лечения желудочно-кишечных кровотечений на фоне тяжелой соматической патологии далеко не разрешена. Летальность в этой группе больных по данным разных авторов составляет около 40%, у отдельных категорий достигает 45%. Возможности выполнения оперативных вмешательств также ограничены у пациентов с декомпенсированной сопутствующей патологией. Лечебная тактика у больных с желудочно-кишечными кровотечениями на фоне сахарного диабета практически не освещена в литературе.

В основу нашей работы положен опыт лечения больных сахарным диабетом, у которых развилось кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в период с 2005 по 2008 гг. Исследование проводилось на базе Городской Мариинской больницы. Изучаемую группу со ставили 58 человек, Из них было 35 мужчин и 23 женщины. Возраст пациентов варьировал от 25 до 82 лет, средний возраст составил 57,2 года.

Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты, у которых гастродуоденальное кровотечение развилось как осложнение сахарного диабета. Количество больных в первой группе составило 36 человек. Во вторую группу были включены пациенты с язвенными кровотечениями на фоне сопутствующего сахарного диабета, их было 22 человека.

Из общего числа исследованных 25,86% (15 пациентов) страдали сахарным диабетом 1 типа, 74,14% — сахарным диабетом 2 типа (43 случая). Длительность заболевания сахарным диабетом варьировала от 0 (впервые выявленный) до 20 лет, средний показатель составил 5,79 года. Причем в первой группе он оказался выше и составил 6,9 года, во второй – 3,1 года.

При поступлении в стационар 32,76% пациентов находились в фазе декомпенсации углеводного обмена, 20,69% — в фазе субкомпенсации, 46,55% — в фазе компенсации. Были выявлены различия среди групп изучаемых пациентов: в первой группе преобладали больные в фазе декомпенсации (55,17%), во второй группе — в фазе компенсации (67,24%).

Всем пациентам, поступающим в стационар с признаками желудочно-кишечного кровотечения, выполняется экстренное эзофагогастродуоденоскопическое исследование. Целями эндоскопии являлись определить уровень кровотечения, локализовать источник кровотечения, определить характер и стадию кровотечения, оценить возможность эндоскопического гемостаза.

В первой группе больных источники кровотечения распределились следующим образом: в 55,55% (20 случаев) источником стал эрозивный процесс в верхних отделах пищеварительного тракта, в 38,89% (14 случаев) – острые язвы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, в 2 случаях были выявлены кровоточащие трещины кардии.

Во второй группе пациентов в 50% случаев (11 больных) выявлена хроническая язва желудка, в 31,82% (7 больных) – хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, в 18,18% (4 пациента) – подострые язвы.

В 67,24% случаев сахарный диабет сочетался с другой соматической патологией (во второй группе язвенная болезнь не учитывалась). Наиболее часто встречались сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь, различные формы ишемической болезни сердца) – в 46,55%, реже – пневмонии (13,79%), патология почек (12,07%), эндокринная патология (6,90%), онкологические заболевания (3,45%). У 23 пациентов (39,66%) был отмечен полиорганный характер сопутствующей патологии.

Лечебная тактика у тяжелых соматических больных с желудочно-кишечными кровотечениями остается дискутабельной. Все пациенты получали комплексную консервативную терапию, которая обязательно включала в себя большие дозы блокаторов протонной помпы, нормализацию гликемии крови, коррекцию кетоацидоза и трансфузию компонентов крови по показаниям. Предпочтительным являлось лечение этой группы больных в условиях реанимационного отделения.

Среди методов остановки кровотечения особое внимание уделялось эндоскопическим методикам. Сегодня предложено большое число способов эндоскопического гемостаза. Среди них в нашей клинике применяются инъецирование раствором адреналина, диатермокоагуляция, орошение капрофером, клипирование, аргоноплазменная коагуляция и сочетание этих методик. В последние годы мы отдаем предпочтение клипированию и аргоноплазменной коагуляции. Эти методы в большинстве случаев позволяют добиться стойкого гемостаза и являются доступными в современных условиях. При невозможности или неэффективности эндоскопических методик и высоком риске рецидива кровотечения выполнялись хирургические вмешательства. Ведение этой группы пациентов должно осуществляться совместно хирургом и эндокринологом.

В первой группе пациентов большинство из них получали только консервативную терапию – 23 случая (63,89%). В 13 случаях (36,11%) лечение дополнялось эндоскопическими методами гемостаза: сочетанием обкалывания адреналином и орошения капрофером применено в 6 случаях, клипирования + обкалывания адреналином – в 5 случаях, у 2 пациентов – аргоноплазменной коагуляцией. В 1 случае в связи с рецидивом кровотечения из острой язвы пришлось выполнить гастротомию, прошивание кровоточащего сосуда (пациент скончался в раннем послеоперационном периоде).

Во второй группе всем пациентам применялась активная тактика. В 10 случаях (45,45%) успешно использовали эндоскопическое пособие: сочетание обкалывания адреналином и орошения капрофером — в 2 случаях, клипирование + обкалывание адреналином – в 6 случаях, у 2 пациентов – аргоноплазменную коагуляцию. В 12 случаях выполнено хирургическое вмешательство в объеме резекции 2/3 желудка. Обязательным условием у этих больных является адекватная предоперационная подготовка.

В 67,24% (39 пациентов) удалось добиться положительного клинического результата, больные были выписаны под амбулаторное наблюдение. Умерло 21 больных, что соответствует показателю общей летальности 36,2%. Из них рецидив кровотечения отмечен только у 2 пациентов. У остальных умерших причина летальности – сосудистые осложнения и прогрессирующая недостаточность кровообращения. Большую часть умерших составили пациенты первой группы (19 человек), что соответствует показателю летальности в этой группе 52,78%. Летальность во второй группе составила 9,1%. При применении эндоскопических методик летальность – 13,04%.

По результатам исследования можно сделать некоторые выводы. При длительном заболевании сахарным диабетом и развитии сосудистых осложнений пациенты склонны к развитию гастродуоденальных кровотечений из эрозий и острых язв верхних отделов пищеварительного тракта. Чаще такие кровотечения развиваются на фоне декомпенсации углеводного обмена. Больные сахарным диабетом с клиникой желудочно-кишечного кровотечения требуют дифференцированного подхода к лечебной тактике и сужению показаний к хирургическому вмешательству. Залогом успешного лечения является комплексная консервативная терапия, включающая в себя применение блокаторов протонной помпы, нормализацию гликемии крови, коррекцию кетоацидоза. Предпочтительными являются методики эндоскопического гемостаза, в частности клипирования и аргоноплазменной коагуляции. Они позволяют достичь стойкого гемостаза и снизить показатели летальности до 13%. Хирургическое вмешательство должно выполниться только при невозможности или неэффективности эндоскопических методик и высоком риске рецидива кровотечения после адекватной предоперационной подготовки.

Источник

На консультации врача по поводу ДМК

Дисфункциональные маточные кровотечения – это неменструальные кровотечения, возникновение которых обусловлено нарушениями в механизме выработки гонадотропных гормонов и гормонов,секретируемых яичниками. Данный диагноз исключает какие-либо органические патологии со стороны половых органов женщины, а так же заболевания системного характера, которые затрагивают процесс свертывания крови.

Примерно 20 % гинекологических болезней приходится на долю ДМК. Чаще всего патология наблюдается у девушек и женщин в периоды, когда происходят сдвиги гормонального фона.

Механизм развития ДМК

Когда у женщины наблюдаются ациклические кровотечения, продолжающиеся более недели, ей ставят диагноз дисфункциональные маточные кровотечения. При этом минимальная задержка месячных составляет 1,5 месяца.

Менструальный цикл считается «неправильным» в случае, когда имеют место отклонения в определенных параметрах.

В норме «женский» цикл продолжается от 21 до 35 дней. При этом на саму менструацию приходится от 3 до 7 дней, при максимальной кровопотере 80 миллилитров.

Если имеет место отклонение от нормы, говорят о нарушениях цикла. Выделяют:

аменорею – патологическое состояние, при котором у женщин 16-45лет на протяжении полугода нет месячных (исключается состояние беременности и период лактации);
олигоменорею – когда менструальный цикл больше, чем 35 дней;
метроррагию – маточные ациклические кровотечения с кровопотерей за 80 мл, продолжающиеся более 7 дней;
меноррагию – менструации, которые наступают регулярно, но при этом обильные и длятся более недели;
полименорею – цикл составляет менее 3-х недель.

При ДМК происходят нарушения механизмов образования и секреции гонадотропных гормонов, которые управляют продукцией половых гормонов в яичниках, поддерживая, тем самым, репродуктивные возможности организма. Все эти патологические процессы могут «настигнуть» женщину практически любого возраста.

На протяжении периода полового созревания гонадотропины (лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулстимулирующий (ФСГ) гормоны), продуцирующиеся передней долей гипофиза, выбрасываются в кровь нестабильно, хаотично. Когда наступает климактерический период, уровень данных гормонов в крови повышается, но при этом они не стимулируют эндокринную функцию яичников. Дисфункциональные маточные кровотечения в детородном возрасте обычно развиваются на фоне приема определенных групп медикаментов, при стрессах, инфекционных болезнях, гормональных сбоях (в результате прерывания беременности), при эндокринных патологиях (тиреотоксикозе, сахарном диабете и т.д.).

Когда гипофиз не в полной мере справляется со своей гонадотропной функцией, в яичниках наблюдаются определенные нарушения. При этом изменения схожи с таковыми при ановуляции с персистенцией или атрезией фолликулов. А так как полноценное желтое тело не образуется, и в организме нет достаточного количества прогестерона, развивается гиперэстрогения. Данное патологическое состояние является опасным для здоровья. Оно может стать причиной бесплодия, миомы матки, аденокарциномы, повторного эндометриоза, гиперпластических изменений в эндометрии, мастопатии и рака молочной железы.

Кровоизлияния и некротические очаги, локализующиеся в измененном эндометрии, являются теми структурами, в которых «зарождается» само кровотечение. Патологическое состояние гомеостаза (пониженная скорость агрегации тромбоцитов, уровень фибринолитической активности выше нормы, низкая сократительная способность эндометриоидных сосудов) оказывает непосредственное влияние на интенсивность кровотечения. Как результат: сосуды плохо сокращаются, процесс тромбообразования тормозится, кровотечение длиться больше, чем положено при нормальной менструации.

Прекращается ДМК самостоятельно. Патологическая эндометриоидная ткань отторгается. Клетки базального слоя эндометрия начинают интенсивно делиться, компенсируя собой «потерянный» участок.

Чаще всего наблюдаются рецидивы кровотечения. Чтобы этого не произошло, при нарушениях менструального цикла необходимо обратиться к специалисту.

Как классифицируют ДМК

Классификация ДМК

В зависимости от того, какой возраст пациентки, выделяют:

ювенильные ДМК (наблюдаются у девочек и девушек в возрасте 12-18лет);
ДМК репродуктивного возраста (от 18 до 45лет);
ДМК климактерические (после 45).

В зависимости от «наличия» овуляции, дисфункциональные маточные кровотечения подразделяют на:

овуляторные (сюда относятся ДМК, при которых менструальные циклы слишком короткие (менее 21 дня), или же очень продолжительные (более 35 дней));
ановуляторные (ДМК, при которых в процессе формирования фолликула происходят сбои, а так же наблюдается персистенция фолликула, т.е. последний созревает, но не разрывается, что препятствует выходу яйцеклетки, ее оплодотворению и наступлению беременности).

Причины ДМК

Чаще всего к возникновению дисфункциональных маточных кровотечений приводит разбалансированная работа гипоталамо-гипофизарно-яичникового комплекса. В результате этого гормоны (ЛГ, пролактин, ФСГ, прогестерон и эстрогены) синтезируются в количествах, не соответствующих фазе менструального цикла.

В подростковом возрасте данная патология наблюдается как следствие функциональной незрелости нейроэндокринной системы. Дисфункциональные маточные кровотечения в климактерический период связаны с нарушением гормональной чувствительности определенных зон гипоталамуса. При этом в гипофизе происходят сбои в процессах синтеза гонадотропинов.

Причиной ДМК могут быть патологические состояния, при которых нарушается нормальное функционирование гипоталамуса. К ним относят:

стрессы, душевные волнения, и другие нервно-психические расстройства;
постоянное переутомление;
женские болезни;
аборты;
хронические очаги воспаления (например, хронический тонзиллит, и т.д.);
эндокринные болезни;
патологические изменения в тканях печени;
интоксикация организма (например, вдыхание паров ядовитых веществ на «вредном» производстве).

Клиническая картина при ДМК

Для дисфункциональных маточных кровотечений характерны следующие симптомы:

влагалищные кровотечения, возникающие вне менструальных;
кровотечения продолжаются больше обычного, при этом выделения обильные;
начинаются сбои менструального цикла (например, менструаций может не быть несколько месяцев);
слабость, головокружение, головные боли, быстрая утомляемость и другие признаки анемии;
если кровотечения связаны с нарушениями в работе эндокринной системы, наблюдается увеличение массы тела, отечность, боли в области сердца, бессонница, скачки АД в сторону его понижения или повышения.

Как диагностируют ДМК

Диагностика ДМК

При подозрении на дисфункциональные маточные кровотечения врач назначает обследование с целью исключения ряда патологий, схожих по симптоматике. К ним относят:

синдром поликистозных яичников;
трубная беременность;
миома матки;
полип плаценты;
аденомиоз;
эндометриоидный полип;
угроза выкидыша (при беременности);
злокачественное поражение эндометрия.

Пациентка сдает анализы и проходит необходимые диагностические процедуры.

Ультразвуковое исследование

Врач «осматривает» органы, расположенные в малом тазу и дает заключение о состоянии фаллопиевых труб, матки и яичников. В большинстве случаев дисфункциональные маточные кровотечения сопровождаются увеличением женских желез. Исследование позволяет определить, наличие, размеры и локализацию миоматозных узлов, присутствие очагов эндометриоза, исключить (или подтвердить) беременность (нормальную или внематочную).

Дополнительно исследуются щитовидная железа и надпочечники.

Рентгенологическое исследование

Выполняют снимок черепа с целью визуализации зона турецкого седла, в которой располагается интересующая специалиста железа внутренней секреции – гипофиз.

Анализ крови

Помогает узнать, как работает система свертывания крови. Для этого определяется время свертывания, число тромбоцитов, протромбиновый индекс, коагулограмма.

Анализ крови на гормоны

Исследуется кровь на уровень ЛГ, пролактина, кортизола, прогестерона, ФСГ, эстрогена, тиреотропного гормона. Выполняется в разные фазы цикла.

Определение базальной температуры

Измеряется температура во все фазы цикла.

Эхо- или электроэнцефалография

Позволяет оценить функциональное состояние ЦНС.

Для дифференциальной диагностики необходимо изучить биологический материал, взятый из тела матки, а так же из шеечной ее части. Для этого проводят раздельное выскабливание.

Если пациентка с ДМК находится в детородном возрасте, необходимо исключить гиперплазию (атипичную, железисто-кистозную), аденоматоз.

При рецидивирующих кровотечениях проводят гистероскопию: матку выскабливают под контролем гистероскопа.

Осложнения ДМК

Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатный период могут спровоцировать анемический синдром или синдром острой кровопотери. Данные патологические состояния развиваются в случае интенсивных и продолжительных кровотечений.

В редких случаях, возможен летальный исход. Происходит это по двум причинам:

как результат полиорганных патологических изменений острого характера;
вследствие развития необратимых системных нарушений по причине хронического недостатка железа.

ДИсфункциональные маточные кровотечения поддаются лечению

Лечение ДМК

При выборе лечебной тактики при дисфункциональных маточных кровотечениях врач принимает во внимание возраст пациентки и тяжесть патологического процесса.

Лечение и профилактика ювенильных ДМК

Существует ряд так называемых критериев врачебного невмешательства, к которым относят:

длительность кровотечения 7 дней и меньше;
очередные месячные наступают менее чем через 45 дней;
с кровью не выходят сгустки;
в анализе крови: уровень гемоглобина, показатель гематокрита, количество тромбоцитов и эритроцитов соответствует норме.

Лечение проводится при отклонении от данных критериев. Схема его зависит от выраженности клинической картины, количества теряемой крови и степени анемии.

К выскабливанию матки прибегают в случае, когда признаки анемии налицо: гемоглобин опускается до отметки 7,5гл и ниже, гематокрит – меньше 20%. Данная процедура не только способствует быстрому гемостазу, но и дает возможность оценить, в каком состоянии находится эндометрий. Чтобы не нарушить целостность девственной плевы, используют детские зеркала. А гимен обкалывают анестетиком (новокаином с лидазой).

Если признаки анемии выражены не сильно, кровотечение останавливают медикаментозно, с помощью гормональных препаратов. Это могут быть комбинированные оральные контрацептивы, в состав которых входят прогестины и эстрогены. В данном случае максимальный эффект дают однофазные медикаменты, действующими веществами которых являются этинилэстрадиол (0,05 мг) и нестероидные прогестины. При использовании трехфазных КОК с низкими дозами гормональных компонентов должного эффекта не наблюдается.

Обычно суточная доза препарата составляет от 4 до 6 таблеток. Курс лечения – 21 день. При этом происходит постепенное снижение дозировки до 1 таблетки на день. В большинстве случаев кровотечение удается остановить на 2-3 сутки.

Очередное менструальное кровотечение начинается через 2-4 дня после гормональной терапии. До этого времени дополнительно проводятся противоанемические мероприятия: назначаются витамины, железосодержащие препараты, заменители крови, восстанавливается объем циркулирующей крови.

В настоящее время большой популярностью при лечении ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений пользуются препараты на основе натуральных эстрогенов. Среди них: «Прогинова», «Эстрофем». Данные средства применяются по той же схеме, что и КОК. При этом, как только кровотечение останавливается, в течение двух недель показано лечение прогестинсодержащими препаратами. К ним относят: «Норколут», «Утрожестан», «Дюфастон». Перечисленные лекарственные средства «помогают» эндометрию, который пролиферировал в результате воздействия эстрогенов, восстановиться.

По окончании лечения, на 2-3 сутки, начинается кровотечение, схожее с менструальным. Оно может быть достаточно обильным. Допускается применение утеротонических (усиливающих тонус матки) и гемостатических (кровоостанавливающих) препаратов.

После прохождения курса лечения, для предотвращения рецидивов, проводится профилактика. Для этих целей рекомендуется принимать гормональные контрацептивы. В течение первых трех месяцев – это однофазные препараты. За это время восстанавливается уровень гонадотропных гормонов и замедляется пролиферация эндометриоидной ткани. Далее принимаются (3 месяца, с 16 по 25 день стабильного менструального цикла) исключительно прогестинсодержащие лекарственные средства, предпочтительно – натуральные, не дающие побочных эффектов. В течение всего курса лечения девушка находится под врачебным контролем.

Дополнительно назначают:

витаминосодержащие препараты;
гемостимулирующую терапию.

Пациентке рекомендуется полноценно питаться и избегать различных диет.

По окончании лечения, на 20-22день менструального цикла проводится контрольное ультразвуковое исследование, позволяющее оценить состояние эндометрия: структуру, толщину.

Дисфункциональные маточные кровотечения в ювенильный период требуют обязательной гормональной терапии. При ее отсутствии и исключительно симптоматическом лечении утеротоническими и кровоостанавливающими препаратами, необходимого эффекта не наблюдается, а лишь усугубляется анемизация.

При ДМК в подростковом возрасте, наряду с лечением, необходимо проводить профилактику рецидивов. Статистические исследование показывают, что те женщины, которые в анамнезе имели ювенильные кровотечения и не проводили в последующем профилактического лечения, чаще сталкиваются с проблемой ановуляторного бесплодия, находятся в зоне риска по аденокарциноме эндометрия и раку груди.

Как будем лечить ДМК у женщин репродуктивного возраста?

Лечение и профилактика ДМК у женщин репродуктивного возраста

Терапия дисфункциональных маточных кровотечений у пациенток в возрасте от 18 до 45 лет проводится в 2 этапа.

Целью первого этапа является непосредственная остановка кровотечения. Для этого женщине выполняется лечебно-диагностическое выскабливание. Гемостаз с применением гормональных препаратов может проводиться лишь после указанной выше процедуры, по результатам которой оценивается состояние эндометрия и необходимость профилактики рецидивов.

На втором этапе выполняется гистероскопия. Она дает возможность «увидеть», насколько чисто было проведено выскабливание, а так же диагностировать (в случае их наличия) иные заболевания внутренних половых органов: миому, аденомиоз, полипы.

Выбор препаратов и дальнейшая схема лечения зависит от результатов гистологического исследования, которые, чаще всего, показывают гиперплазию эндометрия.

Профилактические мероприятия у пациенток репродуктивного возраста с ДМК направлены на стимуляцию овуляторных процессов. Для этого с 5 по 9 день менструального цикла женщине назначают «Кломефен», суточная доза которого составляет 60-75мг. При этом максимальный эффект от данного препарата наступает в случае его применения после первого менструального кровотечения, наступившего по окончании лечения прогестинами, назначенными после выскабливания.

Можно использовать (вместо «Кломефена») и иные гонадотропные лекарственные средства: «Хумигон», «Профази» и др. В этом случае лечение проводится под контролем УЗИ (чтобы наблюдать увеличивающийся в размерах фолликул и эндометрий). Как только ультразвуковое исследование показало, что размеры доминантного фолликула (в диаметре) достигли 18мм, а эндометрий в толщину вырос до 8-10мм, пациентке вводится 5тыс.-10тыс. единиц гонадотропина хорионического (например, «Хорагон», «Профази»). Данная доза является достаточной для стимуляции процесса овуляции.

Прогестины назначаются с 16 по 26день после проведения выскабливания (по 10-20мг в сутки). Начавшееся в ответ на лечение кровотечение и есть начало цикла, во время которого нужно проводить медикаментозную стимуляцию овуляции.

Так как «Кломифен» оказывает на эндометрий противоэстрогенное воздействие, предпочтение при лечении ДМК лучше отдать ему.

Овуляция стимулируется по указанной выше схеме в течение трех менструальных циклов. Далее показано применение прогестинов с 16 по26 день.

Чтобы проконтролировать эффективность лечения, пациентка измеряет у себя базальную температуру. Готовность фолликула к овуляции определяется по его размерам, которые (как и толщину эндометрия) можно увидеть при проведении УЗИ.

Овуляция – очень важный процесс для женщин детородного возраста. Ановуляторные циклы, которые наблюдаются при ДМК, являются одной из причин бесплодия.

Лечение ДМК после 45

Лечение ДМК у женщин после 45 лет

Если дисфункциональные маточные кровотечения наблюдаются у пациенток в климактерическом периоде, выбор метода лечения зависит от морфологических особенностей эндометриоидной ткани, а так же от присутствия сопутствующих анатомических патологий внутренних половых органов: миомы, опухоли яичника гормонально-активной и т.д.

Основные терапевтические мероприятия связаны с подавлением менструальной активности. Женщине проводится гормональное лечение с применением препаратов, угнетающих пролиферацию эндометриоидной ткани. Для остановки кровотечения проводится исключительно хирургическое выскабливание с использованием гистероскопа. Медикаментозный гемостаз является неэффективным.

Source: narozhaem.ru

Источник