Причины атонического маточного кровотечения

Описание

Аномальное маточное кровотечение (АМК) – изменение менструальной функции, обусловленное нарушением циклической продукции гормонов яичников.

Функциональные изменения, приводящие к маточным кровотечениям, могут возникать на разном уровне регуляции менструального цикла: в коре головного мозга, гипоталамусе, гипофизе, яичниках, щитовидной железе, надпочечниках.

Существуют следующие виды нарушения менструального цикла:

полименорея – характеризуется короткими перерывами между циклами, что приводит к частым менструациям;
метроррагия – межменструальные кровотечения;
меноррагия – характеризуется выраженной кровопотерей во время менструаций, продолжительность которых превышает физиологическую норму. Важно отметить, что менструации в таком случае появляются с регулярным интервалом;
менометроррагия – нерегулярные продолжительные маточные кровотечения.

Выделяют следующие формы аномального маточного кровотечения (АМК):

АМК ювенильного периода (от 12 до 17 лет);
АМК репродуктивного периода (от 18 до 45 лет);
АМК пременопаузального периода (от 46 до 55 лет).

Кроме того, аномальные маточные кровотечения подразделяются на овуляторные и ановуляторные. При овуляторном маточном кровотечении присутствует овуляция, однако имеющиеся гормональные нарушения приводят к укорочению/удлинению первой или второй фазы менструального цикла, что и является причиной появления кровотечения. При ановуляторном маточном кровотечении овуляция не происходит, в результате чего повышается уровень женских половых гормонов – эстрогенов. Вследствие этого увеличивается в объеме эндометрий, который в последствие отслаивается, что и вызывает аномальные маточные кровотечения.

Выделяют следующие причины возникновения АМК:

заболевания яичников (синдром резистентных яичников, синдром поликистозных яичников, овуляторный синдром, недостаточность лютеиновой фазы, гормонопродуцирующие опухоли яичников, кисты яичников);
заболевания матки (эндометриоз, аденомиоз, гиперплазия эндометрия, миома матки, полипы эндометрия);
заболевания гипофиза (акромегалия, гипофизарный гипогонадизм);
заболевания надпочечников (врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром Кушинга);
заболевания щитовидной железы (гипертиреоз, гипотиреоз);
заболевания свертывающей системы крови (гемофилия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Ослера-Рандю-Вебера)
хронические заболевания других органов (цирроз печени, пиелонефрит и другие);
прием некоторых лекарственных средств (например, гормональных препаратов, нейролептиков)
избыток или дефицит массы тела.

Согласно статистике, аномальные маточные кровотечения зачастую рецидивируют и приводят к нарушению репродуктивной функции. В свою очередь гормональные нарушения, возникающие при АМК, могут привести к развитию гиперпластических процессов, в том числе предрака и рака эндометрия. При своевременном обращении к специалисту и соблюдении всех рекомендаций врача прогноз, как правило, благоприятный.

Симптомы

Фото: sovdok.ru

Клиническая картина АМК ювенильного периода

Основным характерным симптомом является кровотечение из половых путей, которое появляется, как правило, после задержки менструации. В некоторых случаях маточное кровотечение сопровождается болями внизу живота. Длительность кровотечений может достигать 1,5 месяца, однако зачастую составляет 3 – 4 недели. Продолжительные ювенильные маточные кровотечения приводят к развитию постгеморрагической анемии, в связи с чем появляется бледность и сухость кожных покровов, общая слабость, периодическое головокружение.

Клиническая картина АМК репродуктивного периода

Основным клиническим признаком, на который женщина обращает внимание, является нарушение ритма менструаций. Как правило, кровотечение возникает после задержки менструации, которая может достигать 6 – 8 недель. Несколько реже отмечаются менометроррагии – обильные кровопотери в период менструации. В большинстве случаев кровотечение начинается как умеренное, периодически уменьшается, однако в последующем снова усиливается. Продолжительность маточных кровотечений различна, в некоторых случаях достигает 1 – 1,5 месяца. Длительное маточное кровотечение приводит к развитию постгеморрагической анемии, что значительно ослабляет организм женщины.

Клиническая картина АМК пременопаузального периода

Женщины обращаются за помощь к специалисту с жалобами на обильное кровотечение из половых путей после задержки менструации (от 1 до 6 недель). На фоне данного явления могут появляться следующие симптомы: общая слабость, снижение работоспособности, повышенная раздражительность, головная боль.

Согласно статистике, примерно у 30% женщин, имеющих АМК пременопаузального периода, выявляется климактерический синдром. В свою очередь климактерический синдром проявляется следующими основными признаками:

приливы жара;
гипергидроз в ночное время;
гиперемия лица, появление красных пятен на шее;
болезненное нагрубание молочных желез;
повышение или угнетение полового влечения;
нарушение сна, которое проявляется ночной бессонницей и дневной сонливостью;
непереносимость резких запахов и громких звуков;
угнетенное настроение, повышенная плаксивость, тревожность, подавленность, апатия.

Диагностика

Фото: i1.wp.com

Изначально устанавливается характер беспокоящих жалоб, затем уточнятся дата менархе и последней менструации. В особенности важно уточнить время начала кровотечения, а также возможные факторы, предшествующие ему. После опроса врач приступает к гинекологическому обследованию, которое включает осмотр наружных половых органов и преддверия влагалища, осмотр при помощи гинекологического зеркала, влагалищное исследование (мануальное, бимануальное) и при необходимости ректальное исследование.

Далее с помощью лабораторной диагностики в сыворотке крови оценивается уровень гемоглобина и определяются показатели, отвечающие за свертываемость крови. Кроме того, при необходимости определяется уровень содержания следующих гормонов: эстрогена, прогестерона, пролактина, ЛГ (лютеинизирующего гормона), ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), кортизола, Т3 (трийодтиронина), Т4 (тироксина), ТТГ (тиреотропного гормона).

Из инструментальных методов диагностики в первую очередь выполняется УЗИ малого таза. С помощью стандартного ультразвукового исследования производится оценка структур матки, яичников, позадиматочного пространства и мочевого пузыря. Увеличение объема яичников в межменструальный период указывает на возможность ювенильных маточных кровотечений. Помимо этого, периодическое ультразвуковое исследование яичников позволяет наблюдать за ростом фолликула, благодаря чему осуществляется контроль за процессом овуляции. В редких случаях причиной маточных кровотечений может стать гормонально-активное образование яичника, которое также выявляется с помощью данного исследования.

При наличии определенных показаний выполняется гистероскопия – малоинвазивный способ обследования полости матки с помощью специального оптического прибора (гистероскопа). Помимо этого, может выполняться раздельное диагностическое выскабливание. Во время данной процедуры удаляется функциональный (поверхностный) слой слизистой оболочки матки, после чего осуществляется гистологическое исследование полученного материала.

Чтобы оценить состояние гипоталамо-гипофизарной системы, которая выполняет регулирующую функцию, могут назначаться следующие исследования:

рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
эхоэнцефалография – ультразвуковой метод диагностики, позволяющий оценить состояние структур головного мозга, а также косвенно судить о состоянии церебральных сосудов;
ЭЭГ (электроэнцефалография) — метод исследования, позволяющий изучить работу головного мозга с помощью регистрации электрических импульсов, исходящих от его отдельных зон и областей;
КТ (компьютерная томография) головного мозга – рентгенологический метод диагностики, с помощью которого выполняется серия послойных рентгеновских снимков в разных плоскостях. Данная технология дает возможность более детально изучить исследуемый орган;
МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга — неинвазивный метод исследования, основанный на измерении электромагнитных полей, исходящих от исследуемого органа.

При необходимости назначается УЗИ щитовидной железы и надпочечников.

Лечение

Фото: wjtoday.ru

Лечение ювенильных маточных кровотечений

Медикаментозная терапия заключается в назначении утеротоников и кровоостанавливающих лекарственных средств. При необходимости могут использоваться гормональные препараты, например, монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Длительность курса приема определяется лечащим врачом в соответствии с индивидуальными особенностями организма пациентки. В случае развития постгеморрагической анемии производится ее коррекция. Для общего укрепления организма назначается витаминотерапия. В редких случаях, когда вышеперечисленные медикаментозные средства не оказывают должного терапевтического эффекта, выполняется диагностическое выскабливание полости матки.

Помимо этого, чтобы предотвратить развитие повторных маточных кровотечений, следует помнить о поддержке нормального веса. Как известно, избыток или дефицит массы тела влияет на регулярность менструального цикла, именно поэтому при необходимости назначается соответствующая диета.

Лечение репродуктивных маточных кровотечений

С лечебно-диагностической целью выполняется раздельное диагностическое выскабливание. Данная манипуляция обеспечивает не только остановку кровотечения, но также позволяет получить данные о гистологическом строении эндометрия. По результатам гистологического исследования назначаются лекарственные средства, действие которых направлено на нормализацию менструального цикла. В качестве симптоматического лечения используются препараты, сокращающие матку, и кровоостанавливающие средства. Гормонотерапия назначается с учетом состояния эндометрия, наличия нарушений функций яичников и полученных данных об уровне эстрогенов в сыворотке крови. При необходимости назначаются препараты железа для коррекции анемии.

Лечение пременопаузальных маточных кровотечений

Чтобы остановить кровотечение, как правило, выполняется раздельное выскабливание слизистой оболочки полости матки под контролем гистероскопии. Помимо этого, полученный в ходе процедуры материал отправляется на гистологическое исследование. В качестве симптоматического лечения назначаются кровоостанавливающие препараты и утеротоники. Для профилактики маточных кровотечений назначается гормонотерапия. Как известно, продолжительное маточное кровотечение приводит к развитию постгеморрагической анемии, которая требует коррекции. Для общего укрепления организма женщины могут назначаться витаминно-минеральные комплексы.

Поскольку зачастую пременопаузальное маточное кровотечение сочетается с климактерическим синдром, зачастую назначаются препараты для восстановления нормального функционирования ЦНС (седативные средства, транквилизаторы).

Лекарства

Фото: womensmed.ru

Из гемостатических (кровоостанавливающих) средств наиболее часто используется аминокапроновая кислота, которая ингибирует фибринолиз, благодаря чему достигается необходимый лечебный эффект. Действие препарата при внутривенном введении проявляется через 15 – 20 минут. Использование аминокапроновойй кислоты может сопровождаться следующими побочными эффектами:

головная боль, общая слабость;
артериальная гипотензия, снижение ЧСС (частоты сердечных сокращений);
периодические боли в животе ноющего характера, тошнота, рвота, диарея;
в некоторых случаях отмечается спутанность сознания, появление галлюцинаторных образов.

При необходимости используется окситоцин, являющийся утеротоническим средством. Препарат вызывает сокращение мускулатуры матки, которое достигается благодаря влиянию на мембраны клеток миометрия.

В дальнейшем, как правило, назначаются гормональные препараты. Выбор конкретного средства осуществляется врачом, который полагается на частный клинический случай и индивидуальные особенности организма пациентки. Цели гормонотерапии:

нормализация менструального цикла;
профилактика повторного маточного кровотечения;
реабилитация нарушенной репродуктивной функции, восстановление фертильности при наличии бесплодия.

При развитии постгеморрагической анемии с целью коррекции данного состояния назначаются препараты железа (мальтофер, феррум лек, ферронал, ферретаб комп), которые компенсируют недостаток вещества и повышают гемоглобин. Выпускаются в формах для перорального приема и парентерального введения. На фоне приема препаратов железа могут возникать следующие побочные эффекты: периодический дискомфорт в области живота, диспепсия, запор или диарея. Также стоит отметить, что прием препаратов железа в некоторых случаях приводит к изменению цвета фекалий, что связано с выведением не всосавшегося железа.

Для общего укрепления организма женщины назначаются витаминно-минеральные комплексы, которые содержат все необходимые микроэлементы.

Народные средства

Фото: matka03.ru

При появлении симптомов, указывающих на аномальное маточное кровотечение, следует незамедлительно обратиться за помощью к специалисту. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением в домашних условиях, поскольку данные действия могут привести к значительному ухудшению самочувствия. При своевременном обращении к специалисту и тщательном соблюдении всех рекомендаций лечащего врача прогноз заболевания, как правило, благоприятный.

С профилактической целью следует регулярно посещать гинеколога (2 раза в год), а также тщательно вести менструальный календарь, который поможет на ранних этапах самостоятельно выявить аномальное маточное кровотечение. Также не стоит забывать о важности своевременного лечения гинекологических заболеваний, которые также могут привести к развитию кровотечения. Особое внимание следует уделить своему рациону питания, поскольку избыток или, наоборот, дефицит массы тела приводит к нарушению регулярности менструального цикла. Необходимо употреблять достаточное количество фруктов и овощей, содержащих витамины и микроэлементы. Следует исключить употребление консервированных, острых продуктов питания, жирной и жареной пищи. Также рекомендуется избавиться от вредных привычек, в частности от курения, употребления спиртных напитков и наркотических веществ. Регулярные занятия спортом, безусловно, укрепляют организм женщины, однако следует помнить, что чрезмерные физические нагрузки могут навредить, поэтому важно не переусердствовать. Кроме того, необходимо исключить психоэмоциональные нагрузки, которые также оказывают неблагоприятное воздействие.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Источник

ГИПОТОНИЧЕСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (греч, hypo- + tonos напряжение) — маточные кровотечения, причиной возникновения которых является снижение тонуса миометрия. Кровотечения этого генеза могут возникать при отделении плаценты или после ее рождения, а также при задержке в полости матки частей плодного яйца (см. Аборт, Последовый период, Послеродовой период).

Этиология

Основная причина Гипотонических кровотечений — гипотония матки в последовом периоде. Гипотония характеризуется появлением редких спонтанно возникающих сокращений при снижении степени контракции и ретракции мышечных волокон миометрия. Крайняя степень снижения тонуса, вплоть до полного отсутствия его, обозначается как атония матки. Такие состояния и приводят к появлению маточного кровотечения при условии частичного или полного отделения плаценты. Если плацента не отделена от стенки матки, кровотечение отсутствует.

Степень реакции нервно-мышечного аппарата матки на механические, физические и фармакологическое раздражители, как правило, не адекватна силе раздражителя. Можно наблюдать парадоксальные реакции, при которых сильный или продолжительный раздражитель вызывает небольшой механический ответ (сокращение), а слабый — более высокую ответную реакцию.

Гипотония матки чаще является следствием: а) недостаточной стимуляции матки и систем ее регуляции гормонами фетоплацентарного комплекса; б) торможения отдельных звеньев генетического кода, ответственных за включение нормальной сократительной функции матки в родах и обеспечение энергией этого процесса; в) морфол, неполноценности матки (недостаточное развитие ее структур ко времени родов, рубцы, очаги воспаления, перерастяжением преждевременная инволюция внутриорганных нервных структур миометрия). Г. к. возникают чаще у рожениц, у которых роды осложняются слабостью схваток, поздним токсикозом, перерастяжением матки и эндометритом, а также при оперативных методах родоразрешения.

Гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде не носят постоянного характера. Кровь выделяется из матки небольшими порциями, чаще в виде сгустков, особенно при отделении плаценты по методу Кюстнера-Чукалова (см. Последовый период), Первые порции крови при неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки скапливаются в ее полости и влагалище, не выделяясь полностью силой сокращения матки. Их можно удалить из матки выдавливанием, если к этому имеются соответствующие показания. Скопление крови в матке и влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, в результате чего применение методов отделения плаценты и восстановления моторной функции матки в значительной степени запаздывает.

Гипотония матки и как следствие этого кровотечение нередко исчезают без всякого вмешательства при очень бережном ведении третьего периода родов. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут способствовать развитию Г. к.

Г. к. в раннем послеродовом периоде могут быть продолжением кровотечений последового периода или возникнуть самостоятельно при неправильном, чрезмерно активном ведении третьего периода родов. Эти кровотечения имеют волнообразный характер и могут не вызывать настороженности у акушера, ведущего роды. Как правило, при обследовании матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. После выдавливания сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) исходное положение матки (в нижней части брюшной полости) сравнительно быстро восстанавливается.

Степень нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в ее полость для массажа на кулаке. При нормальной моторной функции матки введенной в ее полость рукой отчетливо ощущается сила сокращения миометрия. При гипотонии отмечаются слабые сокращения в ответ на механические раздражения; при атонии — сокращения отсутствуют, матка не реагирует на механические раздражения.

Лечение

Рис. 1. Массаж матки на кулаке: матка смещается кпереди кулаком введенной в нее руки, второй рукой производят легкие поглаживания через брюшную стенку.

Рис. 2. Остановка маточного кровотечения наложением окончатых зажимов на боковые поверхности матки (часть передней стенки удалена).

Лечение Г. к. должно быть направлено на быстрейшее восстановление нормальной моторной функции матки. При Г. к., связанном с задержкой в полости матки частей плодного яйца, показано срочное удаление их рукой или с помощью большой тупой кюретки (см. Выскабливание, матки). Если патологическое кровотечение возникло в последовом периоде (кровопотеря 400 мл и более), надо немедленно приступить к выжиманию плаценты, а при безуспешности — к ручному отделению и ее удалению вместе с оболочками. Не следует применять в последовом периоде многократно методики наружного выжимания плаценты, т. к. они не гарантируют ее удаления, а в то же время ухудшают сократительную функцию матки и увеличивают кровопотери). Отделение и выделение плаценты в большинстве случаев приводит к восстановлению сокращений матки и остановке кровотечения, т. к. ее удаление устраняет блокирующее влияние на моторную функцию матки плацентарного прогестерона. Рука, введенная в матку, не должна извлекаться сразу после удаления плаценты. Необходимо убедиться в восстановлении нормальных сокращений миометрия матки. При наличии гипотонии проводится массаж матки на кулаке (рис. 1). Для этого матка смещается кулаком введенной руки кпереди, а второй рукой производят легкие ее поглаживания через покровы передней брюшной стенки. Массаж должен проводиться бережно. Грубое механическое раздражение матки может привести к ее травме и появлению обширных крупноочаговых кровоизлияний, которые резко ухудшат ее и так нарушенную сократительную функцию. Одновременно с этим для стимуляции сокращения матки показано введение окситоцина или питуитрина (5—10 ЕД подкожно или непосредственно в миометрий). Хороший эффект оказывают эрготамин, эргометрин, эрготал и др. Передозировка указанных препаратов может вызвать парадоксальную реакцию миометрия матки, т. е. еще больше ухудшить ее сократительную функцию. Иногда хороший эффект — усиление сократительной функции матки — наблюдается после помещения на низ живота пузыря со льдом. Рефлекторное сокращение матки при Г. к. можно также вызвать раздражением рецепторных полей шейки матки. Для этого в задний свод влагалища вводится на корнцанге тампон, смоченный эфиром. В комплексе с другими мероприятиями иногда хороший эффект оказывает поперечный шов на шейку матки по Лосицкой. Для этой цели используют толстый кетгут. Шов снимается через 12—20 час. Предложены также различные методы электростимуляции матки. М. И. Медведева использовала для целей стимуляции переменный ток напряжением 5—10 в, а 3. А. Чиладзе — разряд постоянного тока напряжением 4000 в. При продолжающемся кровотечении показано применение метода Бакшеева, при к-ром с помощью окончатых щипцов (3—4 с каждой стороны) производится клеммирование боковых отделов матки. Одна бранша зажима вводится в полость матки, а другая в боковой свод на область сосудистого пучка (рис. 2). При сдавлении сосудов уменьшается, а иногда полностью прекращается кровотечение. Хороший эффект достигается и при сдавлении маточных сосудов зажимами, наложенными на область параметрия через боковые своды влагалища (метод Генкеля — Тиканадзе). И. Е. Тиканадзе предложил заменить щипцы Мюзе кишечными зажимами, на которые надевают резиновые трубочки, что почти полностью исключает возможность повреждения тканей влагалища, сосудов, мочеточника и мочевого пузыря. Тампонада матки при Г. к. мало эффективна. При продолжающемся кровотечении необходимо применять механические методы его остановки: метрогемостат по Роговенко, а также различные приемы, направленные на сдавление брюшной аорты. Г. к. при кровопотерях, превышающих 500—600 мл, могут привести к нарушению гемодинамики, а при продолжающемся кровотечении и недостаточном восполнении объема потерянной крови явиться даже причиной гибели больных. При кровопотере свыше 400 мл и более показано переливание свежеконсервированной крови. Восполнение кровопотери плазмозаменителями или кровью длительных сроков хранения может привести к гипофибриногенемии и к усилению кровотечения даже при хорошо сократившейся матке. При атоническом кровотечении, к-рое возникает вследствие полной потери тонуса миометрия, консервативные мероприятия не эффективны. Показано хирургическое лечение: перевязка сосудов матки и экстирпация матки (см.).

Прогноз благоприятный при своевременно начатых лечебных мероприятиях.

Профилактика

Профилактика — проведение комплекса мероприятий по оздоровлению беременных, предупреждение абортной травмы и эффективное лечение воспалительных процессов матки, рациональное питание беременных, применение мероприятий по предупреждению слабости родовой деятельности, а при ее развитии — эффективное лечение. С целью предупреждения развития Г. к. у рожениц со слабой родовой деятельностью и другой акушерской патологией (многоводие, многоплодие, крупный плод и т. д.) в конце второго периода родов внутривенно капельно вводят 1—2 ЕД окситоцина на физиол, р-ре или 5% р-ре глюкозы. Для усиления энергетических процессов в мышечной ткани больным назначают кислород, внутривенное введение 40% р-ра глюкозы, 10% р-ра глюконата кальция и 1% р-ра сигетина.

См. также Маточные кровотечения.

Библиография:

Бакшеев Н. С. Маточные кровотечения в акушерстве, Киев, 1970, библиогр.;

Орлов Р. С. и др. Регуляторные механизмы клеток гладкой мускулатуры и миокарда, Л., 1971, библиогр.; Персианинов Л. С. Акушерский семинар, т. 1, Ташкент, 1973 библиогр.

Н.С. Бакшеев.

Источник