Причиной кровотечения в раннем послеродовом периоде является

1. задержка
   частей плаценты

2. травмы
   мягких родовых путей

3. нарушение
   сократительной способности матки:

• гипотоническое
  кровотечение

• атоническое
  кровотечение

4. развитие
   ДВС-синдрома.

Задержка
частей плаценты — происходит
при необоснованно активном ведении
третьего периода родов. Кусочки ткани
плаценты являются инородными телами,
нарушается сократительная способность
матки, она не сокращается, и зияют
сосуды плацентарной площадки.

Диагностика.

1. Осмотр
   материнской части плаценты:

• дефект
  ткани

• отсутствие
  децидуальной (блестящей) оболочки

2)
Наличие кровотечения (поступление крови
происходит снизу – в виде родника)

Врачебная
тактика —
операция
ручного обследования полости матки
(производится удаление частей плаценты,
задержавшихся в полости матки). Травмы
мягких родовых путей.

А)
Повреждение
шейки матки, влагалища и промежности:

1. Кровотечение
   начинается во втором периоде родов и
   продолжается в третьем периоде родов
   и в раннем послеродовом периоде

2. Тело
   матки плотное

3. Массаж
   матки не уменьшает интенсивность
   кровотечения

4. Кровь
   – алая

5. Кровотечение
   непрерывное

6. Процесс
   свертывания крови не нарушен

Диагностика
— осмотр
в зеркалах.

Врачебная
тактика
— ушивание
дефекта

1. Б) Разрыв матки — характерно развитие массивного кровотечения

Диагностика
— операция
ручного обследования стенок полости
матки.

Врачебная тактика:

• немедленная
  лапаротомия, иссечение краев разрыва
  и его ушивание.

— При наличии
значительного дефекта,

• массивном
  геморрагическом пропитывании стенок
  матки,

• при
  повреждении сосудистых пучков
  производится ампутация
  или экстирпация матки. При
  ампутации
  отсекают
  тело матки на уровне внутреннего зева.
  Экстирпацию
  матки с трубами
  производят при наличии признаков
  инфицирования.

Гипотонические кровотечения.

Это
наиболее частый вид акушерских
кровотечений в послеродовом периоде.
Частота встречаемости гипотонических
кровотечений составляет 40-42% всех
кровотечений в раннем послеродовом
периоде. Они развиваются в 2-2,5% случаев
всех родов.

Выделяют
два вида
нарушения сократительной деятельности
матки:

1. Атония
   — полная
   утрата сократимости и тонуса матки

2. Гипотония
   — частичное
   нарушение базального тонуса и
   сократительной способности различной
   степени выраженности.

Гипотония.

Характерно
перемежающееся уменьшение и восстановление
базального тонуса и сократительной
способности матки. Причем фаза снижения
контрактильности носит незначительный
характер.

Гипотония—
это ответная реакция миометрия на
воздействие лекарственных средств и
психических раздражителей.

Атония
— это
пролонгированная, тяжелая недостаточность
сократительной способности матки в
раннем послеродовом периоде.

Атония
– это неспособность матки обеспечить
надежный и длительный гемостаз.

Развитие
гипотонического
кровотечения
можно прогнозировать. Оно
связано с:

1. нарушением
   нейро-эндокринной регуляции родового
   акта

2. органической
   или функциональной неполноценностью
   мускулатуры матки.

Причины развития
гипотонического кровотечения:

1. Дистрофические,
   рубцовые и воспалительные изменения
   в миометрии:

• аборты

• роды

• острые
  и хронические воспалительные процессы
  в миометрии

2. Аномалии
   развития матки

• при
  которых имеется неполноценность
  мускулатуры матки или ее нейрорецепторного
  аппарата

3. Генитальный
   инфантилизм

4. Опухоли
   матки — происходит замещение части
   миометрия опухолевой тканью

5. Рубцы
   на матке после оперативных вмешательств

6. Перерастяжение
   миометрия при:

• многоводии

• многоплодии

• крупном
  плоде

7. Быстрое
   опорожнение матки

(особенно при
оперативном вмешательстве – кесарево
сечение)

8. Патологическая
   локализация плаценты

• низко
  расположенная плацента

• предлежание
  плаценты

так как они ведут
к гипотонии нижнего сегмента

9. Аномалии
   родовой деятельности:

• слабость
  родовой деятельности

• чрезмерная
  родовая деятельность

• дискоординация
  родовой деятельности

При
этой патологии происходит истощение
запасов энергии, нейрорецепторного
аппарата, развивается гипоксия ткани.

10)
Нерациональное использование
спазмолитиков, обезболивающих и даже
утеротоников (это так называемая
парадоксальная реакция)

11) Эндокринопатии,
поздние гестозы

• они
  приводят к формированию плацентарной
  недостаточности

• нарушение
  эндокринного баланса, водно-солевого
  обмена ведут к снижению сократительной
  способности матки

12) Поступление в
общий кровоток тромбопластических
субстанций,

которое происходит
при:

• маточно-плацентарной
  апоплексии

• эмболии
  околоплодными водами

• мертвом
  плоде

13) Травматические
и болевые воздействия на организм при:

• разрыве
  матки

• разрыве
  шейки матки

• разрыве
  влагалища.

Особенно тяжелое
состояние развивается тогда, когда
сочетаются несколько причин.

Существует два
варианта развития гипотонического
кровотечения:

1 вариант.

• Кровотечение
  с самого начала интенсивное

• большой
  объем кровопотери

• матка
  дряблая и гипотоничная

• матка
  вяло реагирует на массаж, холодовые
  раздражители и введение утеротонических
  препаратов

При этом:

• быстро
  прогрессирует гиповолемия

• может
  развиться геморрагический шок

• а
  затем – и ДВС-синдром.

Диагностика
— имеется
явная клиника: появление кровотечения
после появления последа.

2 вариант.

• начальная
  кровопотеря незначительна

• характерно
  чередование повторных кровопотерь с
  временным восстановлением гемостаза

• кровь
  выделяется небольшими порциями – по
  150-200 мл, кровотечения периодически

• размеры
  матки непостоянны

• матка
  реагирует на массаж, уменьшается в
  размере, кровотечение останавливается,
  но затем происходит увеличение матки
  и возобновляется кровотечение.

• процесс
  свертывания крови не нарушен – образуются
  сгустки, а затем – жидкая

• так
  как кровотечения периодические, то
  возможно развитие временной адаптации
  женщины к кровопотере

В
связи с этим начальный период гиповолемии
пропускается, и диагностика гипотонического
кровотечения несвоевременна. С течением
времени усугубляется нарушение
сократительной способности матки.
Реакция на механические и другие
раздражители прогрессирующе снижается,
объем кровопотери с каждым последующим
кровотечением увеличивается. На
определенном этапе при выделении
очередной порции крови состояние женщины
резко ухудшается, развивается
и прогрессирует геморрагический шок.

Кровотечение
в последовом периоде — это
кровотечение до рождения последа.

Кровотечение
в раннем послеродовом периоде — это
кровотечение, возникшее в первые 2 ч
после родов.

Эпидемиология:

Частота
кровотечений в последовом и раннем
послеродовом периодах составляет от
2,5 до 8%.

Материнская
смертность при кровотечениях в последовом
и раннем послеродовом периодах колеблется
от 20 до 45%.

Величина
кровопотери:

• физиологическая
  кровопотеря — менее
  0,5 — 0,7% от массы тела (для женщины с массой
  тела 70 кг — это 350-500 мл);

• патологическая
  кровопотеря
  1,1 — 1,5% (800-1000 мл);

• массивная
  кровопотеря
  более 1,5% (более 1000 мл).

Классификация
кровопотери в последовом и раннем
послеродовом периодах (в зависимости
от ОЦК)

• Физиологическая
  –
  до 10% ОЦК (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;

• Патологическая
  —
  > 10% ОЦК (> 0,5% массы тела, т.е. 500 мл и
  >;

• Массивная
  —
  > 25-30% ОЦК (> 1% массы тела), т.е. 1000 мл и
  >.

Причины
кровотечений в раннем послеродовом
периоде:

• Задержка
  частей плаценты в полости матки;

• Гипотония
  матки;

• Атония
  матки;

• Нарушение
  свертывающей системы крови;

• Разрыв
  матки.

Клинические
признаки и симптомы кровотечений в
раннем послеродовом периоде

При
гипотонии
матки кровотечение характеризуется
волнообразностью. Кровь выделяется
порциями в виде сгустков. Матка дряблая,
сокращения ее редкие, короткие.

При
атонии
матка полностью теряет тонус и
сократительную способность. Матка
дряблая, плохо контурируется через
брюшную стенку. Кровь вытекает широкой
струей или выделяется большими сгустками.
При нарушении
системы гемостаза
развивается коагулопатическое
кровотечение. Сгустки крови разрушаются,
кровь жидкая.

Диагноз
и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз
гипотонического
и атонического кровотечения ставят
на основании результатов физикального
обследования и клинической картины.
Диагноз коагулопатических кровотечений
основывается на показателях гемостаза
(отсутствие тромбоцитов, наличие
высокомолекулярных фракций продуктов
деградации фибрина/фибриногена).

Тактика оказания помощи при гипотонии и атонии матки

1. Мобилизация
   всей дежурной бригады.

2. Осмотр
   пациентки акушером гинекологом и
   анестезиологом реаниматологом.

3. Оценка
   состояния и контроль жизненно важных
   функций организма (АД, пульс, шоковый
   индекс, температура, частота дыхания).

4. Оценка
   состояния плода (аускультация плода,
   УЗИ, допплер).

5. Транспортировка
   пациентки: в родзал, в малую или большую
   операционную в зависимости от тяжести
   состояния.

6. Катетеризация
   одной или двух периферических вен, или
   центральной вены для ИТТ и введения
   утеротоников.

7. Катетеризация
   мочевого пузыря.

8. Лабораторные
   исследования: общий анализ крови, общий
   анализ мочи, биохимические показатели
   крови, определение группы крови и резус
   принадлежности, определение показателей
   гемостаза – МНО, АЧТВ, Д-димера,
   определение временя свертываемости и
   время кровотечения.

9. Оценка
   величины кровопотери

—
визуальный метод (ошибка 30%)

—
гравиметрический метод (ошибка 20%)

—
измерение мерной емкостью (кружка, латок
с нанесенной градуировкой)

10.
Инфузионно -трансфузионная терапия и
хирургический гемостаз (проводятся
одновременно)

Родовый
травматизм. При
разрывах шейки матки, промежности –
проводится их ушивание под общим
обезболиванием.

Кровотечения
в раннем послеродовом периоде

• Ручное
  обследование стенок полости матки и
  наружный массаж матки.

• Утеротоники:
  окситоцин 5 ЕД в/в медленно

• В/в
  капельно 500,0 – 0,9% NaCl
  с 10 ЕД окситоцина (+ 2,5 ЕД энзапроста)
  Инфузия продолжается в течение 1 – 3
  часов

При
продолжающемся кровотечении

• Подготовка
  к лапаротомии: прижатие брюшной аорты
  возможно введение внутриматочного
  гемостатического баллона (методическое
  письмо от 13.03.2008 г.Москва)

• Лапаратомия:

1. При
   отсутствии нарушений гемостаза и
   кровопотере 1000,0 – 1500,0 надвлагалищная
   ампутация матки без придатков, перевязка
   внутренних подвздошных артерий;

2. При
   нарушении свертывающей системы крови
   и кровопотери более 1500,0 – экстирпация
   матки без придатков с дренированием
   брюшной полости, перевязка внутренних
   подвздошных артерий.

Инфузионно-трансфузионная
терапия

• ИТТ
  должна составлять до 300% от предполагаемого
  объема кровопотери. Синтетические
  коллоиды (ГЭК, модифицированный желатин,
  тетраспан) и кристаллоиды в соотношении
  1:2;

• СЗП
  струйно в объеме 20 мл/кг массы тела, эр.
  масса в соотношении 3:1, как дополнительное
  средство к трансфузии СЗП может
  использоваться криопреципитат из
  расчета 1 доза на 10 кг массы тела;

• инфузионная
  терапия кристаллойдами при почасовом
  диурезе менее 30-40 мл/час и ЦВД менее
  8-12 см водного столба (2 л.) осуществляется
  со скоростью 100 мл/мин, коллоиды (ГЭК
  130/04 – 6%- не более 1,5 л);

при
нарушении гемостаза:

• введение
  ингибиторов фибринолиза (препараты
  транексамовой кислоты 1г, во 2 и 3
  триместрах также применим апротинин
  – от 300000 Ед, после родоразрешения при
  гиперфибриолизе и шоке – до 1000000 –
  2000000 Ед болюсно с последующей инфузией
  500000 Ед до остановки кровотечения);

• введение
  рекомбинантного фактора VII Новосевен
  (из расчета 90 мкг на 1 кг массы тела). В
  зависимости от типа и тяжести кровотечения
  или оперативного вмешательства после
  начальной дозы вводить препарат 60-120
  мкг на 1 кг массы тела каждые 2-3 ч; для
  достижения гемостаза и до улучшения
  клинического
  состояния;

• Иммунат
  — международное непатентованное
  название. Фактор
  свертывания крови VIII.
  Лекарственная
  форма. Лиофилизат
  для приготовления раствора для инфузий.
  Способ
  применения и дозы: внутривенно
  медленно 20-40 МЕ/дл, каждые 12-24 часа, не
  менее 1 дня, до остановки кровотечения.
  При жизнеугрожающем кровотечении –
  60-100 МЕ/дл, каждые 8-24 часа до прекращения
  угрозы жизни.

При
достижении нормальных показателей
диуреза и ЦВД- скорость инфузии 20-40
мл/мин. Поддержание АД систолического
осуществляется на уровне 90 мм рт.ст.
(гелофузин используется без ограничений,
возможно введение перфторана).

Критерием
стабильности гемостаза являются уровень
протромбина, АЧТВ, уровень тромбоцитов
с отчетливой тенденцией к повышению.

• При
  отсутствии повышения АД сист. или его
  продолжающемся снижении на фоне инфузии
  первых 20 мл/кг (до 1500 мл коллоиды и
  кристаллоиды), начать инфузию дофамина
  до 20 мкг/кг/час для поддержания АД сист.
  80-90 мм.рт.ст.;

• при
  снижении тромбоцитов до 50-100 х 109
  /л трансфузия концентрата ТВ 4-6 доз (в
  присутствии гемотологической бригады)

• При
  выраженной гипофибриногенемии (менее
  1 г/л) переливание СЗП не менее 20 мл/кг.

Контроль
коагуляции, гемодинамики. Допамин 20
мкг/кг/мин по показаниям.

В
послеоперационном периоде профилактика
тромбоэмболических осложнений (НМГ)
осуществляется через 8 часов после
окончательной остановки кровотечения
и вводится каждые 12 часов подкожно в
первые 24-48 часов.