Причина кровотечений при гиперплазии эндометрия
24 октября 201848158 тыс.
Татьяна Румянцева
Гиперплазия эндометрия
Гиперплазия эндометрия – чрезмерное утолщение внутренней выстилки матки (эндометрия), сопровождающееся определенными изменениями в его структуре.
Казалось бы, эндометрий создан для имплантации оплодотворенной яйцеклетки, и чем он толще, тем лучше условия для наступления беременности. Но нет, излишнее утолщение эндометрия – это повод для наблюдения (как минимум), так как под гиперплазией может скрываться рак эндометрия (или гиперплазия может со временем переходить в рак эндометрия).
Симптомы гиперплазии эндометрия.
Проявляет себя гиперплазия тем или иным вариантом аномальных маточных кровотечений:
- обильная кровопотеря во время менструации
- межменструальные кровотечения
- нерегулярные маточные кровотечения
- маточные кровотечения в менопаузе
- кровянистые выделения на фоне приема менопаузальной гормональной терапии (вне ожидаемых дней кровотечений).
Факторы риска развития гиперплазии эндометрия.
Прежде чем перейти к факторам риска, стоит объяснить, что происходит в норме с эндометрием в течение менструального цикла. В первую фазу цикла (до овуляции) под воздействием эстрогенов происходит нарастание (увеличение толщины) эндометрия, во вторую фазу (после овуляции) происходят изменения в эндометрии, подготавливающие его к возможной имплантации яйцеклетки (рост при этом останавливается), далее (если беременность не наступила) происходит отторжение эндометрия (менструация), после чего цикл возобновляется.
Основным фактором риска развития гиперплазии эндометрия является неадекватное воздействие прогестерона (и продолжающееся воздействие эстрогенов, соответственно), из-за которого рост толщины эндометрия не останавливается своевременно.
Реализуется этот механизм через несколько конкретных факторов риска:
- ожирение (в жировой ткани происходит превращение андрогенов в эстрогены)
- ановуляция (отсутствие овуляции и выработки прогестерона в связи с перименопаузой или синдромом поликистозных яичников (СПКЯ))
- эстроген-продуцирующие опухоли яичников
- менопаузальная гормональная терапия эстрогенами (без «прикрытия» прогестероном).
Классификация гиперплазии эндометрия.
С классификацией все просто: существует гиперплазия с атипией и гиперплазия без атипии. Это классификация ВОЗ 2014 года, но в разных учреждениях могут использоваться и другие варианты классификаций, однако наличие/отсутствие атипии будет указано обязательно. Наличие атипии – повод насторожиться в отношении наличия злокачественного заболевания или потенциальной прогрессии гиперплазии в куда более неприятный диагноз, а потому гиперплазия с атипией требует более радикальных мер лечения.
Диагностика гиперплазии эндометрия.
Наверное, многих удивит этот факт , но УЗИ не является основным методом диагностики гиперплазии эндометрия. По УЗИ можно заподозрить проблему и отсечь тех пациенток, у которых проблемы точно нет (при толщине эндометрия менее 3-4мм в менопаузе и менее 7мм до менопаузы (у пациенток с СПКЯ)). То есть, ели у женщины есть маточное кровотечение в менопаузе, но эндометрий менее 3мм, диагноз гиперплазии маловероятен. Та же ситуация с пациентками с СПКЯ и толщиной эндометрия в 7мм.
Сама по себе толщина эндометрия более 10мм не является достаточной для постановки диагноза гиперплазии эндометрия.
Для постановки диагноза необходимо гистологическое заключение (после биопсии эндометрия).
Пайпель-биопсия или гистероскопия с биопсией (предпочтительно) должны проводиться при подозрении на гиперплазию эндометрия.
В результате гистологического исследования будет указано, есть ли реально гиперплазия и (что очень важно!) есть ли атипия.
КТ, МРТ, определение онкомаркеров не рекомендованы к применению в диагностике гиперплазии эндометрия.
Гиперплазия без атипии: что делать?
У подавляющего большинства женщин гиперплазия без атипии пройдет самостоятельно. Однако риск озлокачествления все же есть (менее 5% в течение 20 лет), поэтому наблюдения это состояние требует.
Тактика такова: если есть очевидные факторы риска (ожирение или прием гормональных препаратов в менопаузе), стоит приложить все усилия, чтобы эти факторы устранить (если возможно). Если фактор риска устранен, возможно наблюдение с повторными биопсиями эндометрия. После получения двух отрицательных результатов биопсии (то есть нормы по биопсии) возможно прекращение наблюдения.
Второй вариант – медикаментозное лечение препаратами прогестерона (это актуально для женщин с маточными кровотечениями, пациенток, которые не могут устранить фактор(ы) риска (сбросить вес), а также при сохранении гиперплазии после длительного наблюдения).
Предпочтительно использование «спиралей», содержащих гормональный компонент, для лечения гиперплазии без атипии. Если женщина не хочет (или не может по какой-то причине) использовать «спираль», возможно применение препаратов в таблетках или инъекциях (обращаю внимание, речь идет о препаратах, содержащих медроксипрогестерон или норэтистерон, а не о препаратах прогестерона, которые обсуждали здесь). Циклическое применение препаратов прогестерона (например, с 16 по 25 день цикла) не обеспечивает должной эффективности, а потому не должно применяться.
Длительность лечения — от 6 месяцев и более (если установлена «спираль», и женщина не планирует беременность, логично оставить «спираль» на 5 лет). Через каждые 6 месяцев нужно повторять биопсию эндометрия (если нет ухудшения состояния, конечно), и после получения двух нормальных результатов (без гиперплазии) возможно завершение наблюдения.
Если женщина относится к группе риска (ИМТ>35, прием менопаузальной гормональной терапии), имеет смысл повторять биопсию эндометрия каждый год даже после получения двух нормальных результатов.
Есть ситуации, когда может рассматриваться и хирургическое лечение (у женщин, не планирующих беременность в будущем):
- прогрессия заболевания: из гиперплазии без атипии до гиперплазии с атипией,
- отсутствие эффекта от лечения в течение 12 месяцев,
- рецидивирование гиперплазии после отмены лечения,
- сохраняющиеся маточные кровотечения,
- женщина не готова следовать указаниям врача, проходить обследования каждые 6 месяцев, и т.д (проще один раз госпитализироваться и сделать операцию, чем регулярно наблюдаться. Только по желанию женщины, само собой!).
Другие варианты хирургического вмешательства (выскабливание, аблация) не рекомендованы, т.к. эффективность их невысока, а потенциальные изменения внутри матки после этих процедур могут препятствовать дальнейшим диагностическим процедурам (биопсии).
Гиперплазия с атипией: что делать?
При обнаружении гиперплазии с атипией гистерэктомия (удаление матки) должна рассматриваться как предпочтительный вариант лечения (так как большинство таких пациенток находится в менопаузе, это вмешательство не повлияет на их фертильность). Этот радикальный метод лечения выходит на первый план, так как при гиперплазии с атипией высок риск наличия злокачественного заболевания или прогрессии гиперплазии в рак.
Выскабливание и аблация не могут обеспечить должной эффективности лечения.
Что же делать, если женщина еще не вступила в менопаузу и планирует беременность в будущем?
В первую очередь, необходимо комплексное обследование для исключения имеющегося в данный момент злокачественного заболевания (гистологическое исследование, УЗИ/МРТ). После детального обследования пациентки и при получении удовлетворительных результатов можно попробовать такую же тактику, которая применяется для гиперплазии без атипии: «спираль» с левоноргестрелом (предпочтительно) или препараты прогестерона (если все другие варианты лечения не могут быть применимы).
При сохранении матки необходимо проводить повторные биопсии каждые 3 месяца. При получении двух нормальных результатов можно перейти на тестирование каждые 6-12 месяцев до момента удаления матки.
Если наблюдается регресс заболевания (как минимум один нормальный результат биопсии) у женщины, планирующей беременность; женщина вынашивает беременность и рожает ребенка (и далее не планирует иметь детей), стоит вернуться к вопросу об удалении матки, т.к. заболевание часто рецидивирует. При планировании беременности у женщин с гистологическим диагнозом «Гиперплазия с атипией» в анамнезе имеет смысл рассматривать применение вспомогательных репродуктивных технологий, так как это ускоряет процесс зачатия, повышает шансы на наступление беременности и вынашивание ребенка, а также снижает риски рецидива в процессе планирования беременности.
Подводим итоги.
Диагноз гиперплазия эндометрия ставится только после биопсии эндометрия; гиперплазия эндометрия без атипии – диагноз, требующий наблюдения и/или медикаментозного лечения; гиперплазия с атипией – диагноз, требующий максимально радикального вмешательства (в идеале – удаления матки). При наличии маточных кровотечений в менопаузе крайне важно исключить гиперплазию эндометрия (так как за ней может «прятаться» злокачественное заболевание или она может со временем прогрессировать в рак).
Берегите себя, своих мам и бабушек.
Источник: Management of Endometrial Hyperplasia, RCOG/BSGE Joint Guideline | February 2016
Источник
Кровотечения при гиперплазии эндометрия могут возникать достаточно часто. Рассмотрим некоторые вопросы, связанные с этим заболеванием, а также уделим внимание способам лечения патологии.
Виды кровотечений при патологии
Для гиперплазии эндометрия характерны маточные кровотечения без овуляции. Такие кровотечения возникают сразу же после задержки менструации, и могут иметь разную интенсивность. Чаще всего, кровотечение бывает длительным, с умеренной кровопотерей, однако, в отдельных случаях могут стать обильными.
Сильные кровотечения возникают у молодых женщин. У пациенток в пременопаузе кровопотери могут быть незначительными. Кроме циклического, периодически повторяющегося и не связанного с естественным менструальным циклом, могут возникать кровотечения, из-за бесплодия и отсутствия овуляции.
Наличие маточного кровотечения говорит о присутствии указанного заболевания, однако, как мы уже отмечали, существует несколько видов кровотечений:
- циклические – могут быть при наступлении менструации, и отличие такого проявления от месячных, состоит в продолжительности. В отличие от менструации, маточное кровотечение может продолжаться до трех недель;
- ациклические – в этом случае, кровотечение может продолжаться неделями, однако, возникает между днями менструации.
Цикличные кровотечения возникают чаще всего у женщин репродуктивного возраста, а вот у пациенток в период климакса кровяные выделения достаточно скудные. Вполне возможно, что гиперплазия эндометрия без кровотечения может иметь место, поскольку во время постменопаузы, у женщины могут наблюдаться незначительные, мажущие выделения.
Естественные месячные
к содержанию ↑
Какие медикаменты позволяют остановить кровотечение?
В случае длительного маточного кровотечения очень важно предпринять необходимые меры, которые позволят вылечить гиперплазию эндометрию без удаления матки. Ранее применялся именно такой способ лечения патологии, однако, сегодня, некоторые врачи придерживаются иных методик.
Только специалисты знают, как остановить маточное кровотечение при гиперплазии эндометрия, поэтому при первых негативных проявлениях стоит обратиться именно к гинекологу, который разъяснит, что делать и выполнит все необходимые действия.
Если нарушения в эндометрии матки не очень большие, то вполне можно будет обойтись медикаментозным лечением. Если внутри матки у пациентки уже образовались кисты или полипы, следует совмещать оперативное лечение и прием выписанных препаратов. В самом критическом случае, гиперплазия эндометрия без удаления матки, вряд ли может быть излечена. Выбирая вариант лечения, врач должен учитывать возраст женщины и состояние ее здоровья.
Остановка кровотечения может быть выполнена при помощи некоторых лекарственных препаратов. Важно помнить, что дозировку должен подбирать лечащий врач, чтобы избежать побочных эффектов.
Как правило, применяются гормональные препараты, которые позволяют восстановить баланс женских гормонов в организме пациентки: Регулон, Ядрина, Жанин. Особенно рекомендуются такие препараты молодым девушкам и нерожавшим женщинам.
Срок приема препаратов – от шести месяцев и более. иногда используются такие средства, как Логест, Дюфастон и Норколут.
к содержанию ↑
В каких случаях требуется хирургическое вмешательство
Если врач не знает, как остановить кровотечение при гиперплазии эндометрия медикаментозным лечением, а точнее, такой способ вмешательства не дает должного эффекта, врач может назначить оперативный способ лечения. Для этого, пациентке вводится наркоз, а затем, при помощи кюретки удаляется поверхностный слой эндометрия.
Иногда применяется способ «вымораживания», когда поврежденные участки эндометрия гибнут под воздействием холода, а затем клетки выводятся наружу.
Некоторые врачи рекомендуют выполнять прижигание лазером или специальными инструментами, нагретыми до высокой температуры. Впоследствии, поврежденные клетки выходят из матки естественным путем, а слизистая оболочка восстанавливается.
Может ли быть назначено полное удаление матки? Такой способ вмешательства предусмотрен, но только при очень сложных, атипичных формах. Чаще всего, такой способ лечения назначается пациенткам в период менопаузы, поскольку существенно возрастает вероятность развития раковой опухоли. Если в яичниках изменений нет, то их оставляют на месте.
к содержанию ↑
Дальнейшее лечение женщины после операции
После проведения хирургической операции, женщине назначается прием гормональных препаратов. Это позволит улучшить состояние женщины и не даст возможности эндометрию разрастись повторно.
Важным моментом является еще и то, что гиперплазия характеризуется отсутствием овуляции. Именно по этой причине патология считается первым признаком бесплодия. Соответственно, если пациентка желает забеременеть, следует сначала восстановить овуляцию.
После лечение проблемы, на реабилитацию пациентки отводится не менее шести месяцев, однако, даже этого периода порой недостаточно, чтобы забеременеть. Если женщина забеременела в этот период, то следует прервать беременность, поскольку высока вероятность того, что опухоль перерастет в злокачественную.
На самом деле вероятность зачатия в период лечения и реабилитации минимальная. Чтобы исключить проблему, желательно проводить регулярные осмотры и проводить обследования, которые позволят получить полную картину заболевания. Самым главным профилактическим мероприятием, является посещение гинеколога хотя бы раз в год.
Важно предотвратить развитие воспалительных и инфекционных заболеваний, чтобы не дать возможности эндометрию разрастаться. Самая лучшая реабилитация в этом случае – хороший сон и питание, отказ от вредных привычек, а также регулярные занятия спортом.
Источник
Не знаю, «страшно» ли звучит диагноз «гиперплазия эндометрия», но встречается он, во всяком случае, часто. Такой диагноз могут поставить по результатам обследования женщинам с аномальными маточными кровотечениями. Обильные и продолжительные менструации, короткие (менее 24 дней от начала одной менструации до начала другой) циклы, кровянистые выделения из половых путей после менопаузы — серьезный повод для обращения к врачу.
Что значит «гиперплазия»
Эндометрий — внутренняя функционально-активная оболочка матки. На протяжении менструального цикла эндометрий претерпевает ряд циклических изменений, чтобы принять в свои объятия плодное яйцо. Эстрогены в первой фазе цикла заставляют его расти и «толстеть», а прогестерон после овуляции превращает эндометрий в мягкую подстилку. Если беременность не наступила, уровень прогестерона стремительно снижается, давая сигнал «ничего не получилось, сворачиваем подготовку». По сути, менструация — это отторжение эндометрия для того, чтобы начать новый цикл с новой надеждой.
Читайте также:
Болезненные месячные: что делать?
Гиперплазия — это слишком толстый эндометрий. Из-за того, что он очень сильно «растолстел», менструации превращаются в обильные кровотечения. Чаще всего это бывает в ситуациях, когда не происходят овуляции. Нет овуляции, значит, в яичнике не сформируется желтое тело — орган, вырабатывающий прогестерон. Нет прогестерона, значит, эндометрий растет, толстеет, грубеет, но не превращается в нежную подушку, которая могла бы принять плодное яйцо либо спокойно отторгнуться, если беременность не случилась.
Кто в группе риска
Есть несколько категорий женщин, у которых с большой вероятностью может быть гиперплазия:
- Женщины в возрасте 35+.
- Женщины после менопаузы.
- Женщины, у которых менструации начались очень рано (в 8–11 лет).
- Женщины, страдающие бесплодием.
- Женщины с синдромом поликистозных яичников (отсутствие овуляций — прямая дорога к гиперплазии эндометрия).
- Женщины, страдающие сахарным диабетом, болезнями желчного пузыря и щитовидной железы.
- Женщины с ожирением.
- Женщины, которые курят.
- Женщины, мамы и бабушки которых болели раком яичников, раком матки или раком толстого кишечника.
К развитию гиперплазии эндометрия может привести применение высоких доз эстрогенов, препаратов с антиэстрогенным действием (тамоксифен) или прием препаратов с эстрогеноподобным действием. Гормонпродуцирующие опухоли, иммуносупрессию, инфекции тоже относят к причинам развития заболевания.
Почти всегда это не рак
Симптомы гиперплазии эндометрия очень похожи на клиническую картину рака эндометрия. Более того, раньше мы считали, что любая гиперплазия — предраковое заболевание. Сейчас мнение ученых изменилось. По современной классификации различают две разновидности заболевания: простая (гиперплазия без атипии) и атипическая гиперплазия.
Оказалось, что истинный предрак — атипическая (или аденоматозная) гиперплазия эндометрия — чаще всего не «вырастает» из простой формы, а сразу формируется недоброкачественно. Риск развития рака эндометрия при гиперплазии эндометрия без атипии составляет менее 5 % в течение 20 лет, поэтому серьезных поводов для беспокойства нет. Атипическая гиперплазия встречается реже, но прогноз у этого состояния хуже: риск превращения в рак эндометрия составляет 8 % случаев за 4 года, 27,5 % — за 20 лет. Безусловно, подходы к лечению разных форм будут отличаться, поэтому самое главное — правильно поставить диагноз.
Как ставят диагноз
Диагностика начинается с трансвагинального ультразвукового исследования. Если эндометрий слишком «толстый», необходимо получить образец для гистологического исследования. Раньше всем пациенткам выполняли «чистку» — выскабливание полости матки. Многие женщины до сих пор считают, что «чистка» — это лечение гиперпластических процессов в эндометрии. На самом деле с помощью выскабливания врачи останавливали кровотечение и получали материал для гистологии.
В нашей стране пока не написаны и не утверждены клинические рекомендации по этому заболеванию, поэтому врачам приходится ориентироваться на последние рекомендации по этой проблеме, выпущенные в Великобритании Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) в 2017 году.
Согласно этим рекомендациям, для гистологического подтверждения лучше всего использовать биопсию эндометрия (с помощью пайпеля или мануальной вакуум-аспирации), которую следует выполнять в амбулаторных условиях. Если это невозможно или полученные результаты неинформативны, проводят диагностическую гистероскопию (осмотр полости матки изнутри с прицельной биопсией под контролем зрения) или выскабливание полости матки. Гистероскопия становится методом выбора при очаговых поражениях (например, при полипах).
Применение дорогостоящих методов — компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) или различных биомаркеров — нецелесообразно, потому что пока нет уверенности, что сложные методы диагностики имеют какие-то существенные преимущества перед рутинными процедурами.
Как гиперплазия эндометрия лечится?
Лечение простой гиперплазии эндометрия заключается в применении гормонотерапии. В зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний и репродуктивных планов могут быть применены эстроген-гестагенные контрацептивы или аналоги прогестерона. Удобным способом доставки лекарства непосредственно в полость матки может быть гормонвыделяющая ВМС «Мирена».
При атипической гиперплазии эндометрия методом выбора считают удаление матки. Однако если пациентка молода и планирует беременность, возможно проведение гормонотерапии под строгим врачебным контролем с частыми биопсиями эндометрия. Очень важно, чтобы диагноз «атипическая гиперплазия» был тщательно верифицирован. Для этого стекла и блоки повторно пересматривают врачи-патологоанатомы, специализирующиеся на диагностике рака.
При бессимптомной простой гиперплазии (нет кровотечений, беременность не планируется, диагноз — случайная находка) возможна наблюдательная тактика. Если нет дополнительных факторов риска (таких как ожирение, нерегулярные менструации, применение высоких доз эстрогенов), заболевание может спонтанно регрессировать.
Оксана Богдашевская
Фото istockphoto.com
Источник
