При предлежании плаценты кровотечение впервые возникает

Предлежание плаценты (ПП) — это неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода (т.е. на пути рождающегося плода).

Эпидемиология

Частота ПП составляет 0,2—0,6%.

Материнская смертность при ПП колеблется от 0 до 0,9%. Основная причина смерти — шок и кровотечение. Материнская заболеваемость составляет 23%. Преждевременные роды встречаются в 20% случаев. Перинатальная смертность остается высокой и варьирует от 17 до 26%. Она обусловлена недоношенностью и функциональной незрелостью плода, а также его внутриутробным страданием. Связи гибели плода с числом эпизодов кровотечений на протяжении гестации не выявлено, но имеется четкая зависимость от величины кровопотери.

Классификация

В России используется следующая классификация предлежаний плаценты:

■ центральное предлежание — внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не определяются;

■ боковое предлежание — предлежат части плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяются рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые;

■ краевое предлежание — нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева находятся лишь плодные оболочки;

■ низкое прикрепление плаценты — плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний ее край на 7—8 см не доходит до внутреннего зева.

Зарубежные авторы обычно используют следующую классификацию:

■ полное предлежание плаценты — внутренний зев полностью перекрыт плацентой;

■ частичное предлежание плаценты — внутренний зев частично перекрыт плацентой;

■ краевое предлежание плаценты —

край плаценты располагается у края внутреннего зева;

■ низкое прикрепление плаценты — плацента имплантируется в нижнем сегменте матки, но край плаценты не достигает внутреннего зева.

Этиология и патогенез

Специфическая причина ПП неизвестна. Основной причиной ПП считают наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки. При этом оплодотворенная яйцеклетка (зигота) не может имплантироваться в измененную слизистую оболочку дна и тела матки и спускается книзу.

К предрасполагающим факторам относятся воспалительные процессы (хронический эндометрит), большое число родов в анамнезе, перенесенные аборты, послеабортные и послеродовые септические заболевания, миома матки, деформация полости матки (рубцы после кесарева сечения и других операций, аномалии развития матки), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона, беременность после стимуляции овуляции, прием наркотиков, пожилой возраст первородящих, дисфункция яичников и коры надпочечников и др.

Предложено несколько теорий, объясняющих механизм развития ПП. Согласно одной из них, ПП возникает вследствие первичной имплантации оплодотворенного яйца в область перешейка — так называемая первичная истмическая плацента. Возможно возникновение и так называемой вторичной истмической плаценты, когда она первично формируется в теле матки, близко к перешейку, а затем распространяется и на перешеек.

Значительно чаще она образуется из так называемой placenta capsularis. При этом сохраняется часть ворсин, расположенных в области decidua capsularis, в результате чего образуется не гладкий хорион, а ветвистый.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина ПП до появления кровотечения крайне скудная. Отмечаются высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое его положение, часто косое или поперечное положение, тазовое предлежание, часто имеются симптомы угрозы прерывания беременности, гипотрофия плода.

Основным клиническим симптомом при ПП является кровотечение. Кровотечение имеет свои особенности: отсутствие болевого синдрома — безболезненное кровотечение, частое повторное возникновение и прогрессирующая анемизация беременной. Маточное кровотечение в случае ПП наиболее часто возникает при сроке беременности 30— 35 недель.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика ПП основывается на клинических данных. Основным симптомом является кровотечение алой кровью.

При подготовке к операции (для кесарева сечения) следует произвести осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал и влагалищное исследование. При осмотре с помощью зеркал обнаруживают кровотечение из цервикального канала. При влагалищном исследовании за внутренним зевом определяют ткань плаценты, шероховатые оболочки.

Для уточнения диагноза используют УЗИ, допплерометрию, магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Часто ПП диагностируют до появления клинической картины по данным УЗИ.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику ПП проводят с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом краевого синуса плаценты, разрывом пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении, разрывом матки, эрозией шейки матки.

Клинические рекомендации

Выбор метода терапии при ПП зависит от ряда обстоятельств, в т.ч. от времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах), скорости и величины кровопотери, общего состояния беременной (роженицы), состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки), вида ПП, срока беременности, положения плода и др.

Тактика ведения беременности

Если ПП выявлено при УЗИ в ранние сроки беременности и кровяные выделения отсутствуют, то возможно наблюдение беременной в амбулаторных условиях. При наличии кровяных выделений показано лечение в условиях стационара. Проводят терапию, направленную на снятие возбудимости матки, укрепление сосудистой стенки:

Дротаверин, 2% р-р, в/м 2 мл 3 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений

Магния лактат/пиридоксина гидрохлорид внутрь 2 табл. 2 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений

Этамзилат в/м 2 мл 2—3 р/сут, до нормализации тонуса матки и прекращения кровяных выделений.

При сроке беременности больше 16 недель возможно назначение токолитиков:

Гексопреналин в/в капельно (со скоростью 0,075—0,3 мкг/мин) 0,005 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 500 мл 5% р-ра декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 0,5 мг 4—8 р/сут, несколько нед или

Фенотерол в/в капельно (15—20 капель/ мин) 0,5 мг в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 500 мл 5% р-ра декстрозы, до угнетения сокращений матки, затем внутрь 5 мг 4—8 р/сут, несколько нед.

При недоношенной беременности с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома плода показано введение больших доз ГКС:

Дексаметазон в/м 4 мг 2 р/сут, 2—3 сут или внутрь 2 мг 4 р/сут в 1-е сут, затем 2 мг 3 р/сут во

2- е сут, затем 2 мг 2 р/сут на 3- и сут.

Тактика ведения родов (выбор метода родоразрешения)

При центральном, боковом и краевом ПП без кровотечения показано родоразрешение кесаревым сечением в плановом порядке при сроке 37 недель.

При выраженном кровотечении независимо от степени ПП показано родоразрешение кесаревым сечением на любом сроке беременности. Если плацента прикрепляется на передней стенке в области нижнего сегмента матки, то методом выбора является корпоральное кесарево сечение. Поперечный разрез на матке в нижнем сегменте можно использовать в том случае, если плацента локализуется на задней стенке матки.

При краевом ПП можно использовать выжидательную тактику до спонтанного начала родовой деятельности; в родах показано раннее вскрытие плодного пузыря.

При низком ПП и в отсутствие кровотечения роды обычно проводят через естественные родовые пути.

При кесаревом сечении по поводу ПП с гемостатической целью показано введение бесцитратной плазмы, при выраженной кровопотере — эритроцитарной массы; кроме того, применяют другие гемостатические средства:

Аминометилбензойная кислота в/в 50—100 мг или в/м 100 мг, затем доза и способ введения подбираются индивидуально по результатам терапии

Апротинин в/в капельно 1 млн КИЕ(Калликреинкининовые ингибиторные единицы) или 700 000. АтрЕ(Антитрипсиновые единицы. 1 АтрЕ = 1,33 КИЕ.), затем 140 000. АтрЕ с интервалом в 1ч (доза зависит от конкретного ЛС), до остановки кровотечения

Кальция глюконат в/м или в/в 5—10 мл 1 р/сут, до остановки кровотечения

Этамзилат в/м 250 мг 3 р/сут до остановки кровотечения.

Терапия в послеоперационном периоде

В раннем послеоперационном периоде для профилактики кровотечения показано введение утеротонических средств:

Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 2 мл, однократно

Окситоцин в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно.

Ввиду значительной опасности развития гнойно-воспалительных заболеваний

в послеоперационном периоде показано введение антибиотиков широкого спектра действия:

Цефазолин в/м 1 г 3—4 р/сут, 5—7 сут или

Цефотаксим в/м 1 г 3—4 р/сут, 5—7 сут.

Оценка эффективности лечения

Лечение эффективно в случае, если удалось остановить кровотечение, а также сохранить жизнь и здоровье матери и плода.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Кровотечение при ПП требует неотложной помощи, все действия необходимо производить быстро и четко.

При позднем начале лечения и проведении неадекватной гемостатической и кровезамещающей терапии велика опасность развития ДВС-синдрома, что увеличивает опасность для жизни матери и плода.

Ошибки и необоснованные назначения

Наиболее часто встречается неадекватная гемостатическая и кровезамещающая терапия.

Прогноз

Прогноз зависит от срока беременности и своевременности оказания помощи.

При проведении кесарева сечения у женщин с ПП отмечается повышенная кровопотеря.

Вследствие недостаточного развития децидуальной оболочки в области нижнего сегмента матки часто возникает плотное прикрепление, а иногда и истинное приращение предлежащей плаценты.

У женщин с истинным приращением плаценты показано удаление матки.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Энциклопедия / Заболевания / Осложнения беременности и родов / Предлежание плаценты

Автор статьи — акушер Григорьева Ксения Сергеевна

Предлежанием плаценты называют ее непривычное прикрепление, в нижней области матки. При этом она перекрывает внутренний зев частично или полностью, располагаясь на пути рождающегося плода.

Патология встречается в 0.2-0.8% случаев от общего количества родов. У многорожавших женщин частота развития патологии возрастает до 75-80%.

При обнаружении предлежания плаценты во 2 триместре не стоит переживать слишком сильно, так как с увеличением роста матки плацента может сместиться вверх на 8-10 см. Такое смещение называется «миграция плаценты».

Четких данных о возникновении патологии не существует. К наиболее частым причинам относят:

воспалительные заболевания (например, эндометрит);
большое количество родов (более 2-3);
аборты;
наличие рубцов на матке, например, после операции кесарева сечения;
миома матки;
аномалии развития матки.

Большинство из этих причин вызывают структурные изменения эндометрия, которые нарушают нормальное прикрепление плодного яйца.

Также выделяют плодовые причины, которые обусловлены особенностями самого плодного яйца.

Основным и иногда единственным признаком предлежания плаценты выступает маточное кровотечение. Оно возникает внезапно, без сопровождения других симптомов. Чаще оно начинается на сроке 28-30 недель, так как в это время происходит интенсивное растяжение нижней части матки. Кровотечение характеризуется своими особенностями:

не сопровождается болями;
алого цвета;
часто повторяется;
возникает анемия у беременной.

Кровотечение во втором триместре чаще говорит о полном предлежании (полностью перекрывает маточный зев), а в конце беременности или первом периоде родов характерно для неполного предлежания (частично перекрывает зев). Выделяют еще низкое предлежание (плацента находится близко к маточному зеву).

Врач-гинеколог при акушерском исследовании может выявить:

безболезненность при пальпации матки;
тазовое предлежание плода;
неправильное положение плода (косое или поперечное);
отсутствие гипертонуса матки;
высокое стояние предлежащей части плода.

С помощью УЗИ можно определить степень предлежания:

1 степень: край плаценты располагается возле маточного зева, на расстоянии 3-5 см (наиболее благоприятный вариант);
2 степень: край плаценты достает до зева, но его не перекрывает;
3 степень: край плаценты частично перекрывает маточный зев;
4 степень: плацента полностью перекрывает зев.

При данной патологии для профилактики кровотечения нужно избегать физических нагрузок, авиаперелетов и соблюдать половой покой.

Если у беременной возникает сильная анемия или геморрагический шок, то у ребенка может возникнуть острая гипоксия. Поэтому в случае обнаружения крови, нужно незамедлительно сообщить врачу-гинекологу.

Предлежание плаценты можно выявить и до появления кровотечения, так как скрининг с помощью УЗИ проводят обязательно в каждом триместре.

Наиболее точным и безопасным методом диагностики выступает УЗИ. Всем беременным проводят скрининговое исследование в каждом триместре, во время которого определяют и расположение плаценты.

Влагалищное исследование проводить не рекомендуется, так как оно может спровоцировать отслойку плаценты и усилить кровотечение.

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Лечение проводят в стационаре. Цель — остановка кровотечения. Если кровотечение отсутствует, а плацента расположена низко, то амбулаторно проводится профилактика гипоксии плода и задержки развития.

Немедикаментозная терапия

Назначается постельный режим. Рекомендуется исключить физические нагрузки и половую жизнь.

Лекарственная терапия

При незначительных кровянистых выделениях назначается медикаментозное лечение. Применяются токолитики (Гексопреналин, Фенотерол), глюкокортикоиды (аскорбиновая кислота 5% внутривенно) и средства, укрепляющие сосудистую стенку (дексаметазон внутримышечно и внутрь). Первая и последняя группа препаратов применяется на любом сроке. Глюкокортикоиды назначаются до 34 недель для профилактики респираторного дистресс-синдрома новорожденного (нарушение дыхания, обусловленное незрелостью легких у недоношенных детей).
Также проводят терапию, направленную на профилактику анемии у беременной. Во время лечения необходимо проводить контроль расположения плаценты с помощью УЗИ.

Хирургическое лечение

Если имеет место кровотечение объемом 250 мл и более, то показана экстренная операция кесарева сечения на любом сроке беременности.

При кровянистых выделениях родоразрешение проводят с помощью операции кесарева сечения.

При неполном предлежании и отсутствии кровотечения в начале родовой деятельности возможно ведение родов влагалищным путем. Но этот вопрос решается индивидуально и только врачом.

При предлежании плаценты могут возникнуть осложнения:

Преждевременные роды (20% случаев).
Угроза прерывания беременности.
Обильное кровотечение.
Анемия беременной из-за потери крови.
Неправильное положение плода или тазовое предлежание. Возникает из-за того, что предлежащая плацента мешает головке опуститься в малый таз.
Плотное прикрепление плаценты или истинное приращение (плацента врастает глубоко в мышечный слой матки и вызывает тем самым кровотечение). Это осложнение встречается редко, но заканчивается в основном удалением матки.
Хроническая гипоксия и задержка развития плода. Возникает за счет пониженного кровоснабжения в нижнем маточном сегменте.
Отслойка предлежащей плаценты. Сопровождается кровотечением, показано экстренное кесарево сечение. Наиболее опасно для плода.

При незначительном кровотечении и своевременной операции кесарева сечения прогноз благоприятный. Предлежание плаценты довольно опасная патология, поэтому рекомендуется обязательно проходить все обследования (особенно скрининговое УЗИ) и строго выполнять все назначения вашего врача акушера-гинеколога.

При обнаружении такой патологии в первом или втором триместре не стоит сильно волноваться, так как есть большая вероятность «миграции плаценты».

Некоторые исследования при беременности

Источник: diagnos.ru

Источник

Предлежание плаценты (plasenta praevia) — неправильное прикрепление плаценты, при котором она располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью ниже предлежащей части плода. Наблюдается у 0,2—0,9% беременных. При частичном предлежании плацента перекрывает лишь часть внутреннего маточного зева, рядом с ней определяются плодные оболочки. При полном предлежании плаценты, которое встречается реже, плацента полностью перекрывает внутренний маточный зев. Изредка плацента развивается в области перешейка матки и канала шейки матки — шеечная плацента.

Причины предлежания плаценты

Предлежание плаценты наиболее часто возникает у повторнобеременных и повторнородящих, перенесших ранее аборты, послеабортные и послеродовые септические заболевания. На основании этого считают, что главной причиной неправильного прикрепления плаценты являются дистрофические изменения слизистой оболочки матки. Предлежение плаценты может быть также обусловлено пороком развития матки, наличием подслизистой миомы матки или рубца после перенесенной операции на матке. Возникновение предлежания плаценты у первобеременных связывают с половым инфантилизмом, застойными явлениями в малом тазу при заболеваниях сердца, печени, почек.

Вследствие особенностей строения мышечной и слизистой оболочек нижнего сегмента матки ворсины плаценты проникают глубже, чем при ее локализации в теле матки. В связи с этим часто возникает частичное плотное прикрепление, а иногда даже истинное приращение плаценты. В результате нижний сегмент матки превращается в своеобразную кавернозную ткань, которая плохо сокращается и легко травмируется; процесс отслойки плаценты в родах нарушается, что приводит к маточному кровотечению.

Течение беременности при предлежании плаценты

Наиболее часто маточное кровотечение при предлежании плаценты возникает во второй половине беременности, что связано с преждевременной отслойкой предлежащей плаценты в результате дистракции мышечных волокон в области нижнего сегмента матки при ее сокращениях. Кровотечение может остановиться вследствие тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Характерны повторные маточные кровотечения. Время появления кровотечения и его характер в известной мере соответствуют виду предлежания плаценты, чем раньше на протяжении беременности появляются кровянистые выделения из матки и чем более упорный характер они носят, тем больше данных за полное предлежание плаценты. Кровотечения возникают без видимой причины, нередко ночью, болевой синдром отсутствует. Интенсивность кровотечения может быть различной — от скудных мажущихся выделений до профузного кровотечения.

У женщин с предлежанием плаценты часто наблюдаются тазовые предлежания, косые и поперечные положения плода, роды нередко начинаются преждевременно. Маточное кровотечение возникает уже в I периоде родов (как правило, с началом родовой деятельности). При частичном предлежании плаценты кровотечение может прекратиться после излития околоплодных вод и прижатия головки плода ко входу в малый таз. При полном предлежании плаценты кровотечение усиливается по мере раскрытия шейки матки и может принять угрожающий для жизни ребенка и роженицы характер. В III периоде родов возможно маточное кровотечение, связанное с нарушением отслойки плаценты, разрывом шейки матки. В послеродовом периоде часто развиваются осложнения, обусловленные постгеморрагической анемией и оперативными вмешательствами, создающими опасность септических послеродовых заболеваний.

Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и результатов обследования беременной и роженицы. Раньше главным симптомом, заставляющим врача заподозрить предлежание плаценты, являлось маточное кровотечение во второй половине беременности. В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное), определить размеры, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о миграции плаценты. О характере локализации плаценты во II и III триместрах беременности (до 27 недель) судят по соотношению расстояния от края плаценты до области внутреннего зева, с величиной диаметра (БПР) головы плода.

При незначительных кровянистых выделениях во время беременности показано консервативное лечение, включающее постельный режим, назначение спазмолитиков и тщательное наблюдение.

При выявлении неправильного расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее «миграцией». Для этих целей целесообразно выполнение как минимум трехкратного эхографического контроля на протяжении беременности в 16, 24-26 и в 34-36 недель.

При полном предлежании плаценты кровотечение обычно впервые начинается на 28-31-ой недели беременности или в начале периода раскрытия; при боковом предлежании за 3-4 недели до родов или в начале родов. Женщину, у которой выявлено предлежание плаценты, госпитализируют, и она должна находиться в стационаре до конца беременности, так как в любой момент может начаться кровотечение. В том случае если беременность удалось доносить до 37-38 нед и сохраняется предлежание плаценты, в зависимости от сложившейся ситуации в индивидуальном порядке выбирают оптимальный способ родоразрешения.

Родоразрешение при предлежании плаценты

Абсолютным показанием к кесареву сечению в плановом порядке является полное предлежание плаценты. Роды через естественные родовые пути в этой ситуации невозможны, так как перекрывающая внутренний зев плацента, не позволяет предлежащей части плода (головка плода или тазовый конец) вставиться во вход таз. Кроме того, в процессе нарастания сокращений матки, плацента будет отслаивается все более и более, а кровотечение значительно усиливается.

При неполном предлежании плаценты и при наличии сопутствующих осложнений (тазовое предлежание, неправильное положение плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет и др.) следует также выполнить кесарево сечение в плановом порядке.

Если вышеуказанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала самостоятельной родовой деятельности с последующим ранним вскрытием плодного пузыря. В том случае если после вскрытия плодного пузыря все-таки началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнении кесарева сечения.

Если при неполном предлежании плаценты кровотечение возникает до начала родовой деятельности, то вскрывают плодный пузырь. Необходимость и целесообразность этой процедуры обусловлена тем, что при вскрытии плодных оболочек головка плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза, что способствует прекращению дальнейшей отслойки плаценты и остановке кровотечения. Если кровотечение после вскрытия плодного пузыря продолжается и/или шейка матки незрелая, то производят кесарево сечение. В случае остановки кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути (при благоприятной акушерской ситуации).

Кровотечение может начаться и на ранних этапах развития родовой деятельности с момента первых схваток. В этом случае также показано раннее вскрытие плодного пузыря.

Таким образом, ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно, если: кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря; шейка матки зрелая; родовая деятельность хорошая; имеется головное предлежание плода.

Однако кесарево сечение является одним из наиболее часто избираемых акушерами методов родоразрешения при предлежании плаценты и выполняется с частотой 70% -80% при данной патологии.

Другими типичными осложнениями в родах при неполном предлежании плаценты являются слабость родовой деятельности и недостаточное снабжение плода кислородом (гипоксия плода). Обязательным условием ведения родов через естественные родовые пути является постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

После рождения ребенка кровотечение может возобновиться из-за нарушения процесса отделения плаценты, так как плацентарная площадка располагается в нижних отделах матки, сократительная способность которых снижена.

Обильные кровотечения нередко возникают в раннем послеродовом периоде в связи со снижением тонуса матки и повреждением обширной сосудистой сети шейки матки.

Прогноз для матери и плода. Профилактика предлежания плаценты

Прогноз для матери и плода при предлежании плаценты всегда серьезный. Профилактика предлежания плаценты состоит прежде всего в предотвращении абортов (рациональном использовании контрацептивных средств), предупреждении и лечении воспалительных заболеваний половых органов.

Источник