При небольшом кровотечении из яичника
в любом возрасте, но чаще оно бывает в репродуктивном периоде, иногда —
у девушек, не живущих половой жизнью. В большинстве случаев непос-
редственную причину кровотечения из яичника установить невозможно.
Чаще
всего апоплексия яичника происходит при разрыве зрелого фолликула
(12-14-й день нормального менструального цикла) или во время васкуляри-
зации желтого тела (20-22-й день цикла). Обычно происходит апоплексия
одного яичника, чаще правого.
Симптомы. Картина заболевания зависит от выраженности и скорости на-
растания внутреннего кровотечения. Боль острая, локализуется в нижних
отделах живота, иррадиирует в ногу, наружные половые органы и прямую
кишку. Вследствие раздражения брюшины излившейся кровью возникает тошно-
та и нередко рвота. В дальнейшем к боли присоединяются симптомы внутрен-
него кровотечения (бледность, холодный пот, учащение пульса, снижение
артериального давления и др.). По особенностям клинической картины раз-
личают три формы апоплексии яичника: болевую, анемическую и смешанную.
Болевая форма имеет много сходных черт с картиной острого аппендицита, а
анемическая — с проявлением прервавшейся внематочной беременности. При
смешанной форме имеется сочетание болевого и анемического синдрома.
У больных с апоплексией яичника пульс учащен, артериальное давление
при значительном внутреннем кровотечении снижается. При пальпации живота
определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность на
стороне поражения. Перитонеальные явления отсутствуют или выражены сла-
бо. При влагалищном исследовании отмечается болезненность при смещении
шейки матки. Матка не увеличена, плотная, влагалищные своды болезненны
на стороне поражения. Придатки матки несколько увеличены с одной сторо-
ны, болезненны при пальпации. При наличии перитонеальных явлений пальпа-
ция придатков матки бывает затрудненной. Иногда из половых путей появля-
ются кровянистые выделения (ответная реакция эндометрия на гормональные
изменения), что напоминает симптоматику нарушенной внематочной беремен-
ности.
Диагноз апоплексии яичника в большинстве случаев устанавливают во
время операции (часто операцию производят в связи с подозрением на нару-
шенную внематочную беременность). Однако в ряде случаев правильный диаг-
ноз можно поставить и до операции, если врач обращает внимание на от-
сутствие признаков беременности (нет задержки менструации, цианоза сли-
зистых оболочек влагалища и шейки матки, увеличения и размягчения матки
и др.), совпадение начала заболевания с серединой или второй половиной
менструального цикла.
Дифференциальный диагноз апоплексии яичника проводят с нарушенной
внематочной беременностью, острым аппендицитом, воспалением придатков
матки, перекрутом ножки кисты яичника. Следует также учитывать, что у
некоторых женщин процесс овуляции сопровождается появлением в середине
менструального цикла болевого синдрома, но признаки внутреннего кровоте-
чения при этом отсутствуют. При дифференциальной диагностике этих форм
патологии необходимо учитывать указания в анамнезе на повторяемость ову-
ляторных болей, которая отсутствует при апоплексии яичника.
Неотложная помощь и госпитализация. При подозрении на кровотечение из
яичника необходима госпитализация, так как в процессе диагностики исклю-
чают другие заболевания (см. выше), имеющие сходную симптоматику. Перед
транспортировкой введение обезболивающих препаратов противопоказано. В
условиях стационара решают вопрос о характере лечения. При подтверждении
диагноза апоплексии яичника и небольшом внутреннем кровотечении возможна
консервативная терапия под строгим врачебным наблюдением. При значи-
тельном внутреннем кровотечении показана операция (резекция яичника).
Источник
1.В состав хирургической ножки кисты яичника входят:
а) воронкотазовая связка г) труба
б) собственная связка яичника д) круглая связка
в) мезовариум
2.При ретенционной кисте яичника диаметром 5см, обнаруженной лапароскопически, проводится:
а) лапаротомия, удаление придатков матки на стороне поражения
б) лапаротомия, удаление пораженного яичника
в) лапароскопическое удаление образования яичника
г) лапаротомия, удаление пораженных придатков и резекция второго яичника
3. При небольшом кровотечении из яичника, обнаруженном лапароскопически, производится:
а) лапаротомия и ушивание яичника
б) диатермокоагуляция яичника под контролем лапароскопии
в) лапаротомия и резекция яичника
г) лапаротомия и удаление придатков матки на стороне поражения
4.Больной 30 лет при операции по поводу двустороннего пиосальпинкса показано:
а) надвлагалищная ампутация матки с придатками
б) экстирпация матки с придатками
в) надвлагалищная ампутация матки с трубами
г) удаление обеих маточных труб
5.При операции по поводу параовариальной кисты производится:
а) вылущивание кисты
б) удаление придатков на стороне поражения
в) удаление яичника на стороне поражения
г) резекция яичника на стороне поражения
6.При нарушенной внематочной беременности с выраженной анемизацией больной проводится разрез:
а) поперечный надлобковый якорный
б) поперечный надлобковый, по Пфанненштилю
в) поперечный интерилиальный, по Черни
г) нижнесрединный, от лона до пупка
7. При прогрессирующей внематочной беременности показано:
а) консервативное противовоспалительное лечение
б) операция
в) гемотрансфузия
8. При тяжелом состоянии больной с прервавшейся трубной беременностью показано:
а) немедленное переливание крови
б) безотлагательное удаление источника кровотечения (беременной трубы)
в) надежный гемостаз
9.При прогрессирующей трубной беременности:
а) показана немедленная операция
б) операцию можно провести в плановом порядке
в) возможно консервативное лечение больной
10. Реабилитация больных оперированных по поводу внематочной беременности, включает:
а) электрофорез лекарственных средств
б) ультразвуковую терапию
в) гормональную терапию
11.При нарушении внематочной беременности по типу трубного аборта отмечается:
а) скудные кровянистые выделения из половых путей
б) боли внизу живота и в подвздошной паховой области
в) при влагалищном исследовании увеличение и болезненность придатков
12.Нарушение внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы сопровождают:
а) внезапный приступ боли в одной из подвздошных областей
б) иррадиация боли в плечо
в) тошнота (или рвота)
13.Возможным источником кровотечения из яичника может быть:
а) разрыв кисты
б) фолликулярная киста яичника
в) киста желтого тела
14.Наиболее целесообразная последовательность мероприятий при нарушении внематочной беременности:
а) гемотрансфузия, операция
б) консультация терапевта, анестезиолога, операция
в) ультразвуковое исследование, гемотрансфузия, операция
г) операция, гемотрансфузия
15. Трубный аборт (без значительного внутрибрюшного кровотечения) надо дифференцировать:
а) с самопроизвольным выкидышем малого срока
б) с обострением хронического сальпингоофорита
в) с дисфункциональным маточным кровотечением
16.Апоплексия яичника — это:
а) остро возникшее кровотечение из яичника
б) разрыв яичника
в) остро возникшее нарушение кровоснабжения яичника
17.При небольшом перфорационном дефекте матки показано:
а) надвлагалищная ампутация матки
б) иссечение краев перфорационного отверстия
в) ушивание перфорационного отверстия
г) ревизия органов малого таза
д) ревизия кишечника, прилежащего к матке
18.При влагалищном исследовании у больной выявлено: наружный зев закрыт, матка слегка увеличена, размягчена. Справа в области придатков определяется мягковатое, болезненное образование, отмечается болезненность при движении за шейку матки.
Возможный диагноз:
а) прогрессирующая трубная беременность
б) апоплексия правого яичника
в) обострение хронического воспалительного процесса
правых придатков матки
19. Для апоплексии яичника характерно:
а) болей внизу живота
б) внутреннего кровотечения
в) отрицательных биологических реакций на беременность
г) выраженного лейкоцитоза
д) симптомов раздражения брюшины
20.При перекруте ножки опухоли яичника наблюдаются:
а) сильные боли в низу живота, возникающие после физического напряжения
б) неподвижная, резко болезненная опухоль в малом тазу
при бимануальном исследовании
в) симптомы раздражения брюшины на стороне опухоли
21. Назовите реабилитационные мероприятия для больных после тубэктомии по поводу трубной беременности:
а) контрацепция 1-2 мес.
б) контрацепция не менее 1 года
в) рассасывающая терапия
г) физиолечение
22. Наиболее часто эктопическая беременность локализуется в:
а) яичнике
б) маточной трубе
в) брюшной полости
г) рудиментарном роге матки
23. Трубную беременность, прерывающаяся по типу трубного аборта, необходимо дифференцировать с:
а) прерывающейся маточной беременностью
б) диабетической комой
в) апоплексией яичника
г) острым аппендицитом
д) обострением воспалительного процесса внутренних гениталий
24. Органосохраняющие операции при внематочной беременности:
а) выдавливание плодного яйца из трубы
б) трубное кесарево сечение
в) тубэктомия
г) иссечение участка трубы
25. Клинические формы апоплексии яичников:
а) анемическая
б) болевая
в) смешанная
г) бессимптомная
26. Консервативная терапия апоплексии яичников:
а) постельный режим
б) холод на низ живота
в) гемостатическая терапия
г) антибактериальная терапия
27. Факторы риска перфорации матки при выскабливании:
а) множественные аборты в анамнезе
б) много родов в анамнезе
в) нарушение менструального цикла
г) раннее менархе.
Источник
Внутреннее кровотечение может возникнуть из разорвавшегося сосуда яичника, из разрыва яичниковой гематомы или яичниковой кисты. Последний вид яичникового кровотечения встречается весьма редко. В случаях яичникового кровотечения клинический симптомокомплекс чрезвычайно напоминает картину внематочной беременности, разница лишь в отсутствии в анамнезе симптомов, присущих беременности: не было задержки менструации, тошноты, рвоты, нет синюшной окраски слизистых оболочек влагалища и шейки матки, нет соответствующего увеличения и размягчения матки. Однако и в ранней стадии внематочной беременности часто этих симптомов тоже не бывает. Впрочем, на то или иное поведение врача не влияет дифференциальный диагноз между трубной беременностью и яичниковым кровотечением при явлениях шока и коллапса, так как в обоих случаях необходимо немедленное чревосечение.
При отсутствии бурных явлений дифференциальный диагноз мог бы приобрести известное значение, так как при внематочной беременности даже при хроническом течении (как, например, при трубном выкидыше) методом выбора является все же лапаротомия, в то время как при гематоме в фолликуле или в желтом теле большей частью следует воздержаться от операции и проводить консервативное лечение, предписывая главным образом покой. Ввиду того что показаний к неотложному чревосечению в таких случаях нет, надо оставить больную под наблюдением, непременно в больничной обстановке. В зависимости от полученных за время наблюдения новых данных (биологическая реакция на беременность и пр.) и будет решаться вопрос об операции.
Большое значение имеет постановка дифференциального диагноза между яичниковым кровотечением и припадком аппендицита.
В большинстве опубликованных случаев внутрибрюшных кровотечений из яичника имелись кровотечения из желтого тела (разрыв гематомы желтого тела). Реже внутрибрюшное кровотечение возникает вследствие разрыва гематомы в фолликуле. Небольшое или умеренное кровотечение из фолликула или из желтого тела яичника совсем не требует хирургического вмешательства. Как показывают новейшие литературные данные, дифференциальный диагноз между этими двумя заболеваниями приходится ставить чаще потому, что небольшие яичниковые кровотечения дают клинический симптомокомплекс, больше всего напоминающий припадок аппендицита. Ввиду того что аппендицит наблюдается несравненно чаще, чем яичниковые кровотечения, неудивительно, что диагноз этих кровотечений ставится правильно большей частью случайно при операции, предпринятой по поводу предполагаемого аппендицита.
В некоторых случаях больные связывают начало заболевания с какой-нибудь травмой (поднятие тяжести, удар в живот, половой акт и пр.). Поэтому при дифференциальном диагнозе между аппендицитом и яичниковым кровотечением необходимо учитывать и хорошо проанализировать указанные анамнестические данные. При объективном исследовании обращает на себя внимание напряжение брюшной стенки на стороне заболевания; боль резче выражена ниже точки Мак Буриея. При апоплексии яичника исследование через влагалище (как пальпация, так и смещение внутренних половых органов) вызывает более резкие боли, чем при аппендиците, с которым легче всего смешать апоплексию правого яичника.
Для распознавания яичникового кровотечения от аппендицита М. С. Малиновский рекомендует пользоваться признаком Промтова, который состоит в следующем: при аппендиците исследование больной через прямую кишку вызывает значительную болезненность в области прямокишечно-маточного углубления, в то время как поднимание матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть, почти безболезненно (исследующий палец должен продвигаться вверх по направлению дна прямокишечно-маточного углубления по средней линии, не отклоняясь от нее в стороны), при остром заболевании придатков отмечается обратное: чувствительность дна прямокишечно-маточного углубления незначительная, тогда как поднимание матки вызывает резкую боль. Появление крови из половых органов говорит об апоплексии яичника. По В. Ф. Снегиреву, при яичниковой апоплексии боли исчезают, как только появляется наружное кровотечение. О наличии апоплексии говорит также внезапное увеличение яичника, особенно заметное в тех случаях, когда врач имел возможность исследовать больную до припадка и обнаружил нормальную величину яичника.
Повышенная температура и лейкоцитоз встречаются при ряде заболеваний и не могут служить опорными точками для дифференциального диагноза. Все же надо отметить, что при аппендиците лейкоцитоз и количество полинуклеаров бывают выше, чем при яичниковом кровотечении. Если, в конце концов, дифференциальный диагноз не может быть поставлен с достоверностью, то многие авторы считают показанной операцию. Операция является методом выбора потому, что риск чревосечения незначителен, в то время как отсрочка операции при аппендиците чревата тяжелыми последствиями. Необходимо к этому добавить, что если при невыясненном диагнозе предпринимается чревосечение, то следует пользоваться не боковым разрезом, а срединным или параректальным, при помощи которого могут быть тщательно осмотрены внутренние половые органы больной.
Лечение кровотечений из яичника. При отсутствии явлений шока и коллапса, что указывает па наличие лишь небольшого яичникового кровотечения, лечение должно быть строго консервативным: постельный режим, холод на живот во время резких болей, запрещение половой жизни. Если от холода боли усиливаются., то пузырь со льдом заменяют согревающим компрессом или погорячей грелкой. Из болеутоляющих средств применяют белладонну с антипирином, пирамидоном и пр.
По окончании приступа назначают тепловые процедуры, как, например, теплые спринцевания, постепенно повышая температуру жидкости от 39° до 45е с прибавлением йода:, глицерина и пр., осторожное электролечение и др. Разумеется, общий режим как в отношении диеты, так и функции кишечника играет большую роль в этом лечении.
При значительных кровоизлияниях, особенно при кровоизлияниях в брюшную полость, показано чревосечение. Что касается методики операции, то при яичниковых кровотечениях она в принципе не отличается от операции при внематочной беременности в стадии свежего разрыва. При апоплексии яичника должно быть, конечно, прежде всего остановлено кровотечение из яичника. Если имеется большая гематома яичника, ткань которого в значительной мере разрушена кровоизлиянием, ничего другого не остается, как удалить яичник. В более легких случаях, когда значительная часть яичниковой ткани не разрушена кровоизлиянием и кровь лишь сочится из места разрыва, можно оперировать консервативно и сохранить часть яичника. В этих случаях достаточно удалить из полости яичника сгустки крови, перевязав тонким кетгутом кровоточащий сосуд, если таковой имеется (в доступной литературе нам встретился лишь один случай кровотечения из разорванного сосуда), наложить тонкие кетгутовые швы, проведенные при помощи кишечной иглы через всю глубину дефекта, и соединить таким образом края разрыва яичника. В некоторых случаях может понадобиться предварительно сгладить, ножницами или скальпелем неровные края раны.
Источник
.jpg)
Внутрибрюшинное кровотечение из яичника в большинстве случаев наблюдалось из разрыва гематомы желтого тела, реже кровотечение возникало вследствие разрыва гематомы в фолликуле.Клиническая картина при кровотечениях из яичника напоминает таковую при внематочной беременности, исключая лишь симптомы, характерные для беременности. Обычно нет указаний на задержку месячных, тошноту, рвоту, отсутствует синюшная окраска слизистых оболочек влагалища и шейки матки, не бывает увеличения размеров и размягчения матки. В ранней стадии внематочной беременности часто эти симптомы также отсутствуют. Конечно, на тактике врача при оказании помощи как при внематочной беременности, так и при кровотечении из яичника с явлениями шока и коллапса, при дифференциальном диагнозе это не сказывается, обычно в обоих случаях необходимо чревосечение.
Однако при отсутствии бурно протекающей клинической картины внутрибрюшного кровотечения дифференциальный диагноз может иметь известное значение, так как при внематочной беременности, протекающей по типу трубного выкидыша, методом выбора является все же чревосечение, в то время как при гематоме в фолликуле или в желтом теле большей частью можно воздержаться от операции и проводить консервативное лечение, предписывая в основном покой и наблюдение в условиях стационара. В зависимости от дальнейшего течения и результатов исследования на беременность (реакция Ашгейма — Цондека и др.) и будет решаться вопрос об операции.
Небольшие яичниковые кровотечения дают клинический симптомокомплекс, напоминающий приступ аппендицита.
В результате того, что апендицит встречается чаще, чем яичниковые кровотечения, и подобные больные часто попадают в хирургические отделения, диагноз этих кровотечений ставится правильно большей частью случайно, при операции, предпринятой по поводу предполагаемого аппендицита.
При аппендиците боли, возникающие в подложечной области или в области пупка, в последующем сосредоточиваются глазным образом в правой подвздошной области, а при острых яичниковых кровотечениях боль появляется в нижней части живота, распространяется вниз, иррадиирует в задний проход, наружные половые органы, отдает в поясницу и ногу.
Яичниковые кровотечения чаще наблюдаются в возрасте 12— 30 лет, реже до наступления менструации или же перед климаксом.
Тошнота и рвота являются не частым симптомом кровотечения из яичника. Разрыв граафова пузырька происходит обычно между 12 и 18 днем менструального цикла, а разрыв желтого тела наблюдается в течение последней недели цикла или во время менструации.
В отдельных случаях больные связывают начало заболевания с какой-либо травмой (удар в живот, половой акт, поднятие тяжести и пр.). При обследовании больной отмечается напряжение брюшной стенки на стороне заболевания, боль резче выражена ниже точки Мак Бурнея. При кровоизлиянии из яичника исследование через влагалище (пальпация и смещение половых органов) вызывают более резкие боли, чем при аппендиците, с которым легче всего спутать апоплексию правого яичника. М. С. Малиновский рекомендует пользоваться признаком Промптова; при аппендиците исследование больной через прямую кишку вызывает значительную болезненность в области прямо-кишечно-маточного углубления, в то время как поднятие матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть, почти безболезненно (исследующий палец должен продвигаться вверх по направлению дна прямо-кишечно-маточного углубления по средней линии). При остром заболевании придатков матки, наоборот чувствительность дна прямо-кишечно-маточного углубления незначительная, а поднятие матки вверх вызывает резкую боль. За апоплексию яичника говорит также появление крови из половых органов. По В. Ф. Снегиреву, при яичниковой апоплексии боли исчезают, как только появляется наружное кровотечение.
В пользу апоплексии говорит также внезапное увеличение яичника, особенно если исследование проводилось до приступа и яичник был нормальной величины.
Повышение температуры и лейкоцитоз нельзя учитывать, так как эти признаки могут быть и при других заболеваниях. Однако лейкоцитоз при аппендиците бывает выше, чем при яичниковом кровотечении. При неясном диагнозе многие авторы считают показанной операцию из-за боязни отсрочки при непоставленном диагнозе аппендицита с последующими осложнениями. Однако, если решается вопрос об операции при невыясненном диагнозе, то следует применить срединный разрез, а не боковой, из которого трудно тщательно осмотреть и внутренние половые органы.
При яичниковом кровотечении, если отсутствуют явления шока и коллапса, что наблюдается при наличии небольшого кровотечения, лечение должно быть строго консервативным: полный покой, холод на живот во время резких болей. Если от холода боли усиливаются, пузырь со льдом можно заменить теплом (негорячей грелкой, согревающим компрессом). С целью болеутоления применяют белладонну с антипирином, пирамидон и др.
После прекращения приступа постепенно переходят к тепловым процедурам (спринцевания с температурой от 39 до 45°) с последующим электролечением и др.
При значительных кровотечениях, особенно с кровоизлиянием в брюшную полость, показано чревосечение по методике, используемой при внематочной беременности.
При лапаротомии, если имеется большая гематома яичника и ткань последнего в значительной степени разрушена кровоизлиянием, приходится удалять яичник. Однако при этих операциях необходимо стремиться оперировать возможно консервативнее, сохраняя хотя бы часть яичниковой ткани. Обычно сначала удаляют из яичника сгустки крови, затем следует перевязать тонким кетгутом кровоточащие сосуды, наложить тонкие кетгутовые швы, проведенные при помощи кишечной иглы через всю глубину дефекта, и соединить таким образом края разрыва яичника (рис. 232). В некоторых случаях неровные края раны предварительно сглаживают ножницами или скальпелем.
Необходимо при операции на яичнике максимально сберегать его ткани, учитывая значение функции для женского организма. Особенно бережно следует относиться к удалению ткани яичника у девочек.
А. П. Богуш, изучая в нашем Институте (1975) состояние репродуктивной системы у девушек после операций на яичниках, произведенных в периоде полового созревания, показал: особенно тяжелые нарушения в становлении репродуктивной системы, наблюдались у девушек после удаления одного и резекции другого яичника. Эти нарушения проявились в отставании полового и соматического развития, выраженных расстройствах менструальной функции (аменорея, опсоменорея) при значительной эстрогенной недостаточности, ациклическом характере и высоком уровне экскреции гонадотропинов.
Рис. 232. Частичная резекция яичника при разрыве желтого тела, сопровождавшемся кровотечением.
Частичная резекция одного или двух яичников нарушениями репродуктивной системы не сопровождается или последние незначительны.
Многие больные с яичниковыми кровотечениями доставляются в хирургические клиники, где большинство оперируется с диагнозами острый аппендицит пли явлениями перекрута ножки кисты. Вместо бережного отношения к сохранению ткани яичника последний, а иногда и оба, удаляются, что в последующем сопровождается резкими нарушениями репродуктивной системы женского организма.
Поэтому не только акушеры-гинекологи, но и хирурги, часто вынужденные производить экстренные операции у девочек и молодых женщин, должны стремиться к максимально бережному сохранению тканей яичников, чтобы не обрекать больных на тяжелые функциональные нарушения организма и бесплодие.
Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.
Источник
