Презентация кровотечение из верхних отделов жкт

Выполнили студенты группы л-513 а Хаматдинов Л.М и Лазарев С.Т. Уфа-2012г

По этиологии
Язвенной природы:
язвенная болезнь желудка;
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Неязвенной природы:
синдром Маллори-Вейсса ;
варикозное расширение вен пищевода и желудка;
острые эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (вторичные изъязвления лекарственного или стрессового происхождения).

На первом месте по причинам кровотечений из верхних отделов ЖКТ находится эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки.
Острое кровотечение является самым частым осложнением язвенной болезни (12-20%) и основной причиной смерти от этого заболевания
Причинами высокой частоты подобных кровотечений является бессимптомное течение язвы и неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), включая аспирин; злоупотребление алкоголем, а также сочетание этих факторов. Так, именно прием НПВП у больных язвенной болезнью может давать стертую картину заболевания, с одной стороны, и фатальное кровотечение с другой.
Немаловажное значение в этиологии желудочно-кишечного кровотечения его рецидивов у пациентов с язвенной болезнью имеет инфицирование больных Helicobacter pylori (НР ).

По степени тяжести кровопотери различают
Лёгкую
Среднюю
Тяжёлую кровопотерю
Остановившееся кровотечение :
С высокой угрозой рецидива;
С низкой угрозой рецидива.
Термином «продолжающееся кровотечение» обозначают кровотечение, сопровождающееся в момент госпитализации нестабильной гемодинамикой, не поддающейся коррекции в течение 24 ч.
«Рецидивом кровотечения» обозначают повторное кровотечение в течение 24–72 ч после состоявшегося кровотечения (при стабильных показателях гемодинамики в момент госпитализации или если удается корригировать исходно нестабильную гемодинамику в течение 24 ч после поступления).

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода возникают в 30% случаев у больных циррозом печени и в ряде случаев могут служить первым проявлением основного заболевания. В течение первого года после состоявшегося кровотечения рецидивы возникают у 70% пациентов, летальность при каждом эпизоде кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода составляет 25-40%. Кровотечение чаще профузное, обычно проявляется кровавой рвотой темно-вишневого цвета и может быстро приводить к развитию гиповолемического шока и смерти. В некоторых случаях кровотечение в виде повторных эпизодов с небольшой по объему кровопотерей продолжается в течение нескольких дней или даже недель. Такое кровотечение способствует ухудшению функции печени, нарастанию асцита, увеличению выраженности симптомов печеночной энцефалопатии с исходом в печеночную кому, развитию гепаторенального блока.
Пищеводные кровотечения

При синдроме Мэллори–Вейса источник кровотечения — разрыв слизистой около гастроэзофагеального перехода, вызываемый интенсивной рвотой, которая сопровождает пролапс оболочки желудка. У пациентов с данным синдромом прослеживается связь с хроническим употреблением алкоголя и портальной гипертензией.
Глубокий, широкий разрыв слизистой, начинающийся с эпителия пищевода и идущий вниз. Мужчина 51 года доставлен в связи с рвотой кровью. Кровотечение прекратилось самостоятельно после купирования рвоты.

ЛАТЕНТНЫЙ ПЕРИОД: с момента поступления крови в пищеварительный тракт, проявляется общими признаками кровопотери: резкой бледностью кожных покровов, слабостью, холодным потом, частым пульсом слабого наполнения и напряжения, снижением артериального и пульсового давления, шумом в ушах, головокружением, обмороком, спутанностью сознания.
Вследствие уменьшения или полного исчезновения болей при ощелачивающем эффекте излившейся в просвет желудка и ДПК крови (симптом Бергмана) ведущими жалобами становятся проявления острой кровопотери.
В зависимости от темпа и объёма кровотечения скрытый период колеблется от нескольких минут до суток. Это наиболее трудный для диагностики период.
Клиника кровотечений из верхних отделов ЖКТ

ЯВНЫЙ ПЕРИОД кровотечения из верхних отделов ЖКТ, как правило, начинается со рвоты кровью (ярко-красная кровь, темные сгустки или рвота «кофейной гущей») или появления мелены (черный, дегтеобразный, мажущийся стул со специфическим, зловонным запахом), однако следует отметить, что при массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ в кале также может появиться обильная алая кровь.

Одновременно у больного отмечаются беспокойство или заторможенность, бледность, снижение АД, тахикардия, либо брадикардия, связанная с вагусным влиянием.
Критическая гемодинамическая ситуация возникает при потере крови на уровне 40% от полного объема циркулирующей крови.
В данный период наличие кровотечения как синдрома не представляет сомнений, однако значительно труднее бывает определить его конкретный источник.

При определении степени кровопотери следует ориентироваться на:
сообщения больного, родственников, окружающих и медицинских работников о количестве потерянной крови, исчисляемом в различных объемных единицах (стаканами, литрами);
окраску кожи и слизистых, частоту дыхания, пульса и уровень артериального давления.
Первичное исследование включает:
1. Анализ крови (гемоглобин, эритроциты, ретикулоциты, гематокрит, тромбоциты и др.)
2. Исследование коагуляционных свойств крови (время свёртывания, АЧТВ, фибриноген и др.)
4.  Определение группы крови и резус-фактора
6.  ФЭГДС-золотой стандарт диагностики кровотечений из верхних отделов жкт.
7. ЭКГ
8. Рентгеновский снимок брюшной полости по показаниям.
9. Осмотр больного необходимо завершить пальцевым исследованием прямой кишки
У больных с ОЖКК из верхних отделов ЖКТ в первую очередь проводят эзофагогастродуоденоскопию, которая должна быть по возможности НЕОТЛОЖНОЙ,
поскольку от своевременности выявления источника кровотечения часто зависит прогноз больного.

Рвоту кровью и ее дериватами считают более характерной для кровоточащих язв желудка, нежели для кровоточащих язв ДПК, когда кровь эвакуируется в нижележащие отделы кишечника.
Черный кал обнаруживается не раньше чем через 8 ч после начала кровотечения, причем для этого может быть достаточной кровопотеря объемом 50-80 мл.
Оформленный кал черного цвета бывает при легком кровотечении.
Собственно мелена — жидкий дегтеобразный зловонный стул — появляется при средней и значительной кровопотере.
Мелена при стабильной гемодинамике свидетельствует о кровотечении из нижнего отдела пищеварительного тракта, при симптоматике острой массивной кровопотери с гемодинамическими нарушениями источником кровотечения служит гастродуоденальная зона.

Стандартом в диагностике эрозивно –язвенных поражений верхних отделов ЖКТ является эндоскопическая визуализация места кровотечения при ФЭГДС.
Эндоскопическая диагностика язвенных кровотечений, особенно желудочной локализации, не представляет сложности. Сложнее определить источник кровотечения при гастропатиях, индуцированы приемом НПВП, алкоголя и возникают в результате стрессовых воздействий. Эндоскопически гастропатии определяются наличием большого количества подслизистых кровоизлияний, эритем и эрозий.
Эрозия — дефект слизистой оболочки, который не распространяется на ее мышечную пластинку. Фактически большинство эндоскопистов определяют эрозию как область кровоизлияний или неглубоких дефектов в слизистой оболочке с ядром некроза не более 3—5 мм в диаметре.
Язва затрагивает более глубокие слои стенки желудка или ДПК.

Интраоперационная фотография поверхности желудка при эрозивном гастрите

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пищеводно-желудочного перехода (синдром Маллори-Вейсса ) следует заподозрить у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, после приступов рвоты и появления алой крови в рвотных массах.
Неопределённые желудочные жалобы, похудание и нарушение общего состояния больного (синдром «малых признаков») позволяют заподозрить кровотечение из опухоли желудка. Рвотные массы в этих случаях чаще имеют вид кофейной гущи.
Для кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода характерна многократная рвота тёмной кровью; дёгтеобразный стул возникает обычно через 1-2 сут. Из перенесённых заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь — цирроз печени), а также тяжёлые повторные приступы острого панкреатита.
Тщательно собранный анамнез и осмотр больного позволяют заподозрить лёгочное кровотечение, для которого характерен ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками.

Общие принципы лечения ЖКК включают: • экстренную госпитализацию пациента в хирургическое отделение; • максимально быстрое восстановление ОЦК с помощью инфузионной терапии, переливания эритроцитной массы, при наличии нарушений свертываемости крови трансфузия свежезамороженной плазмы и тромбоцитной массы; • гемостатическую терапию.
Гемотрансфузии проводят при явлениях гиповолемического шока, а также при уровне гемоглобина менее 100 г/л (10 г% ). Необходимое количество доз переливаемой крови ( n ) по 500 мл в каждой рассчитывают по формуле:
n = 10 – X
(где X – количество гемоглобина в г %).
При наличии симптомов шока добавляют 4 дозы крови, а при возобновлении кровотечения после его первоначальной остановки – еще 2 дозы.

Эндоскопическая остановка кровотечения
Терапевтические методы (фармакологический гемостаз) — внутривенное введение антисекреторных препаратов, поскольку они стабилизируют фибриногенез, способствуют образованию сгустка, уменьшают центральный кровоток и приток крови к язве.
Показаны средства, обладающие гемостатическими и ангиопротективными свойствами. Препаратом выбора для этой цели является дицинон. Гемостатическое действие дицинона ( этамзилат ) при в/ в введении начинается через 5—15 мин., максимальный эффект наступает через 1—2 ч, действие длится 4—6 ч и более. Вводят в/ в 2—4 мл 12,5% р-ра, затем через каждые 4—6 ч по 2 мл. Можно вводить в/ в капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий. В комплекс общих гемостатических мероприятий включают применение внутривенной капельной инфузий 5% р-ра эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100 мл через каждые 4 часа, в/м введение 1% или 0,3% р-ра викасола (соответственно, 1—2 и 3—5 мл).
Хирургическое лечение

Инфильтрация (70% этанол, 10% этоксисклерол, адреналин)
Клеевые аппликации
Электрокоагуляция (моно- и биполярная)
Лазерная фотокоагуляция
Аргоно-плазменная коагуляция
Термозонд (« heater probe »)
Эндоскопическое клипирование
Комбинированный эндогемостаз

Эндоскопия у 71-летнего мужчины. Обнаружена язва до 2,0 см. с пульсирующим артериальным кровотечением. Кровотечение было остановлено введением адреналина и биполярной электрокоагуляцией.
Эндоскопия у 48-летней женщины с признаками продолжающегося кровотечения. Выявлена язва луковицы 12-перстной кишки со сгустком крови, из под которого подтекала кровь. Кровотечение остановлено коагуляцией биполярным зондом.

Экстренная операция необходима в следующих случаях: • прободная язва в сочетании с кровотечением; • АД и ЧСС не удалось нормализовать и стабилизировать после быстрого переливания 1500 мл крови; • АД и ЧСС стабилизировались, но для поддержания их на нормальном уровне необходимо перелить свыше 1500 мл крови менее чем за 24 часа; • кровотечение продолжается более 24 часов, источник кровотечения может быть ликвидирован хирургическим путем, поскольку лишь немногие больные способны перенести кровотечение, продолжающееся 24-48 часов; • кровотечение остановилось, но после госпитализации возобновилось на фоне консервативного лечения; • отсутствует достаточное количество совместимой крови; • неизбежно повторное кровотечение (например, при аортодуоденальном свище).

Метод оперативного вмешательства при язвенных гастродуоденальных кровотечениях выбирают индивидуально в зависимости от особенностей клинической ситуации, определяющей степень операционного риска (тяжесть кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания), интраоперационных технических условий и, безусловно, от локализации и характера язвы, а также от сочетания кровотечения с другими осложнениями язвенной болезни (стеноз, пенетрация ).
Хирургическое вмешательство
при кровоточащей язве включает 2 этапа:
первый — непосредственный хирургический гемостаз при кровоточащей язве (прошивание язвы с сосудами, иссечение или экстрадуоденизация язвы с последующей пилоропластикой )
второй, направленный на снижение кислотно-пептического фактора ( ваготомия ).

Что касается кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, то здесь препаратом выбора является синтетический аналог соматостатина (октреотид), вытеснивший в настоящее время вазопрессин. Октреотид (сандостатин) вводят в дозе 25—50 мкг/ч в виде продолжительных инфузий в течение пяти дней. Дает эффект также комбинированное применение метоклопрамида и внутривенных инфузий нитроглицерина. Основные же формы лечения данного вида кровотечения — это срочная склеротерапия или наложение лигатур.
Кровотечение при дуодените почти всегда останавливается спонтанно, в связи с чем лечебная эндоскопия требуется редко,
а ангиодисплазии лечатся в основном с помощью
лазерной эндоскопической коагулирующей терапии.
Так же при кровотечении из вен пищевода используют
постановку зондов Сэнгстакена- Блэкмора или
Миннесота- Линтона.

Неотложная гастроэнтерология. Руководство для врачей. Крылов А.А.,Земляной В.А.,Михайлович В.А.,Иванов А.И. 1997 г.
Острые и неотложные состояния в практике врача. О.Я.Бабак Кровотечения из верхних и нижних отделов ЖКТ
Медицинский научный практический журнал Гастроэнтерология №5 за 2003 год
И.В.Маев А.А.Самсонов Острые желудочно-кишечные кровотечения (клиника диагностика терапия)