Предоперационная подготовка больных с кровотечением

Предоперационный период — период от момента поступления больного в стационар и до начала операции.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ

ЛЕКЦИЯ №9

Большинство больных, которые поступают в хирургическое отделение, подвергаются оперативному вмешательству. С момента поступления в больницу начинается предоперационный период, в течение которого усилия направлены на уменьшение риска операции, предупреждение осложнений, которые могут возникнуть во время и после нее.

Цели предоперационной подготовки:

o Обеспечить переносимость операционной травмы;

o Снизить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений;

o Ускорить процесс выздоровления.

Задачи предоперационной подготовки:

· Психологическая подготовка;

· Стабилизация основных параметров гомеостаза, при необходимости первичная дооперационная детоксикация;

· Подготовка дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта;

· Подготовка операционного поля;

· Опорожнение мочевого пузыря;

· Премедикация.

Выделяют два этапа в предоперационном периоде:

Ø Диагностический или этап предварительной подготовки к операции ( с момента поступления пациента в стационар до назначения дня операции);

Ø Этап непосредственной подготовки (от момента назначения дня операции до начала операции).

Этап предварительной подготовки включает в себя:

· Постановка /уточнение диагноза;

· Обследование систем жизнеобеспечения организма;

· Определение сопутствующих заболеваний;

· Оценка риска оперативного вмешательства;

· Осуществляется коррекция выявленных нарушений функции органов и систем, санация хронических очагов инфекции, стимуляция механизмов резистентности (устойчивости) организма.

Моральное состояние больных, поступающих для операции, существенно отличается от состояния больных, госпитализируемых для консервативного лечения, поскольку операция является большой физической и психической травмой. Важно, чтобы с первых минут поступления, начиная от приемного отделения и кончая операционной, больной чувствовал четкую работу медицинского персонала. Он приглядывается и прислушивается ко всему окружающему, находится все время в состоянии напряжения, обращается прежде всего к среднему и младшему медицинскому персоналу, ищет у них поддержки. Спокойное поведение, мягкое обращение, вовремя сказанное успокаивающее слово имеют исключительно большое значение. Безразличное отношение сестры, переговоры персонала о личных, не относящихся к делу вещах в присутствии больного, невнимательное отношение к просьбам и жалобам дают больному повод сомневаться во всех дальнейших мероприятиях, настораживают его. Отрицательно действуют разговоры медицинского персонала о плохом исходе операции, смерти и т. п. Медицинский персонал всем своим поведением должен вызвать к себе расположение и доверие больного. Выздоровление больного зависит не только от хорошо технически проделанной операции, но не меньше от тщательно проведенной предоперационной подготовки, в некоторых случаях уход за хирургическим больным решает его судьбу. Ухаживающий персонал не только должен знать, как выполнить назначение врача, но должен понимать, почему сделано это назначение, чем оно является полезным для больного и какое зло может причинить больному невыполнение тех или иных предписаний врача. Только тот может хорошо подготовить больного к операции, кто будет выполнять назначения врача не автоматически, а сознательно, понимать сущность проводимых мероприятий.

Предоперационная подготовка больных заключается в комплексе мероприятий. В отдельных случаях они сводятся до минимума (при экстренных и неотложных операциях), а при плановых операциях должны быть проведены более тщательно.

Мероприятия, проводимые с целью подготовки больных к операции, можно разделить на — — общие, т. е. обязательные перед каждой операцией,

· Гигиеническая ванна или душ;

· Смена нательного и постельного белья,

· Бритье волос в области оперативного вмешательства (строго в день операции, но не более 6 часов между бритьем и операцией),

· Очистительная клизма,

· Опорожнение мочевого пузыря.

— специальные, особые, которые необходимо проводить лишь при подготовке к некоторым операциям.

К специфическим мероприятиям относятся:

o Промывание желудка(операции верхних отделов ЖКТ)

o Сифонная клизма (операции на толстой кишке и др.)

К основным исследованиям плановых больных относятся:

· измерение роста и веса больного,

· определение артериального давления,

· клинический анализ крови и мочи,

· биохимический анализ крови,

· коагулограмма,

· исследование крови на гепатитные маркеры, RW, ВИЧ.

· определение группы крови и резус-фактора,

· рентгенография/флюорография органов грудной клетки,

· УЗИ органов брюшной полости,

· Осмотр ЛОР-врача, стоматолога – санация очагов хронической инфекции.

· исследование кала на яйца глистов.

При экстренных операциях достаточно премедикации (инъекции раствора морфина или промедола), бритья операционного поля и освобождения желудка от содержимого. У больных с тяжелыми травмами необходимо сразу же начинать противошоковые мероприятия (обезболивание, блокады, переливание крови и противошоковых жидкостей). Перед операцией по поводу перитонита, кишечной непроходимости следует проводить экстренные меры по борьбе с обезвоживанием, дезинтоксикационную терапию, коррекцию солевого и электролитного баланса. Эти мероприятия должны начинаться с момента поступления больного и не быть причиной задержки операции.

При подготовке больного к плановой операции должен быть уточнен диагноз, выявлены сопутствующие заболевания, могущие осложнить, а иногда и сделать операцию невозможной. Необходимо установить очаги эндогенной инфекции и по возможности санировать их. В предоперационном периоде обследуют функцию легких и сердца, особенно у пожилых больных. Ослабленным больным необходимы предоперационное переливание белковых препаратов и крови, а также борьба с обезвоживанием. Большое внимание должно быть уделено подготовке нервной системы больного перед операцией.

Риск оперативного вмешательства базируется на учете:

ü Возраста;

ü Функционального состояния жизненно важных систем организма;

ü Тяжести основного и сопутствующего заболеваний;

ü Срочности и объема операции.

Критерии операционного риска:

q Риск I степени– соматически здоровый пациент, подвергающийся небольшому плановому оперативному вмешательству (вскрытие гнойников, диагностические процедуры).

q Риск II А степени– соматически здоровые пациенты, подвергающиеся более сложному плановому оперативному вмешательству (аппендэктомия, холецистэктомия, операции по поводу удаления доброкачественных опухолей и др.)

q Риск III Б степени– пациенты с относительной компенсацией систем жизнеобеспечения и функций внутренних органов, подвергающихся небольшим плановым операциям, указанным в категории «риск I степени».

q Риск III А степени– пациенты с полной компенсцией систем жизнеобеспечения и функций внутренних органов, подвергающиеся сложному, обширному вмешательству (резекция желудка, гастрэктомия, операции на ободочной и прямой кишках и др.)

q Риск III Б степени– пациенты с субкомпенсацией систем жизнеобеспечения и функций внутренних органов, подвергающиеся малым хирургическим вмешательствам.

q Риск IV степени– Пациенты с комбинацией глубоких, общесоматических расстройств ( острых или хронических, вызванных, например инфарктом миокарда, травмой, шоком, массивным кровотечение, разлитым перитонитом, эндогенной интоксикацией, почечной и печеночной недостаточностью и др.), подвергающиеся крупным или обширным хирургическим вмешательствам, которые в большинстве случаев при перечисленной патологии выполняются в экстренном порядке или даже по жизненным (витальным) показаниям.

q Риск V степени(выделяется в отдельную степень некоторыми клиниками, но в обязательную классификацию не принят) – пациенты с декомпенсацией органов жизнеобеспечения и функций внутренних органов, при оперативном вмешательстве на которых высок риск летального исхода на операционном столе, и в раннем послеоперационном периоде.

Предоперационная подготовка пациентов с болезнями желудочно-кишечного тракта включает в себя специальный комплекс процедур. В некоторых случаях они сводятся к минимуму – при неотложных состояниях поступивших больных и экстренных операциях. В случае плановых операций они проводятся более тщательно.

С момента поступления в больницу пациентов, которым для полного выздоровления требуется хирургическое вмешательство, начинается так называемый предоперационный период. На протяжении всего этого времени медперсонал осуществляет мероприятия, направленные на снижение потенциального риска операции (если болезнь может быть вылечена более щадящими методами) и предупреждение любых осложнений, которые могут появиться как во время, так и после операции.

Все мероприятия, осуществляемые для подготовки пациентов, делятся на общие – стандартные перед любой хирургической операцией, и специальные – те, которые проводятся непосредственно перед операцией на тот или иной орган ЖКТ.

Стандартная подготовка больных

К исследованиям первостепенной важности относят:

• выявление веса и роста пациента;
• измерение рабочего артериального давления;
• взятие крови и мочи для последующих анализов;
• определение группы крови пациента и резус-фактора;
• рентгенологическое обследование органов, расположенных в грудной клетке (сердца, аорты и других магистральных сосудов, пищевода и легких);
• исследование состояния кала.

Показатели веса необходимы для наблюдения за динамикой их изменения на протяжении всего периода подготовки к операции. К примеру, они могут сильно меняться при наличии злокачественных новообразований. Данные о росте нужны для определения уровня основного обмена.

Артериальное давление измеряется ежедневно и записывается в историю болезни пациента. Очень часто в хирургическое отделение поступают люди, страдающие повышенным давлением (гипертензией) и поэтому перед назначенной операцией проводится комплекс мер по его снижению и нормализации. При пониженном артериальном давлении пациенты наоборот принимают тонизирующие средства для его повышения.

Анализ крови – это еще одна стандартная процедура, проводимая при поступлении больного. Она помогает врачу определиться с точным диагнозом и назначить лечение.

В случае если пациенту потребуется переливание крови или форменных элементов во время хирургического вмешательства, определяется группа крови и резус-фактор. Кроме этого кровь берут для установления реакции Вассермана – экспресс-диагностики сифилиса.

Анализ мочи необходим для оценки состояния почек, которые испытывают особенную нагрузку при тяжелых заболеваниях.

Забор кала также всегда проводится перед плановыми операциями на органы ЖКТ. Каловые массы исследуются на отсутствие яиц глистов, и в случае глистной инвазии проводится противоглистная терапия. В противном случае глисты могут проникнуть между швами, которые врач наложил во время операции, вследствие чего велик риск развития воспаления брюшины. Это может вызвать достаточно серьезные осложнения, а в отдельных случаях даже привести к летальному исходу.

Обязанности медсестры

Состояние психики и нервной системы сильно влияет на исход хирургического вмешательства. Поведение медперсонала при подготовке больного к операции может сильно помочь ему или наоборот нанести вред. Для пациента в этот период очень важно внимание и чуткое отношение к его жалобам. Палатная медсестра должна быть очень тактична с больными и принять все необходимые меры для их успокоения и внушения полной уверенности в благополучном течении и исходе оперативного вмешательства.

Наряду с этим именно медсестра должна проводить медикаментозную подготовку к предстоящему хирургическому вмешательству. Разумеется, исключительно по назначениям врача. Еще в ее обязанностях физическая подготовка пациента, которая необходима для предупреждения и исключения различных осложнений, сопутствующих послеоперационный период. Медицинская сестра хирургического отделения должна неукоснительно соблюдать все правила мероприятий по уходу за пациентом, ведь даже малейшее отклонение от выработанных норм может привести к самым трагическим последствиям.

Важно дать понять пациенту, что его жизнь находится в безопасности, а также укрепить доверие к врачу, который будет проводить комплекс хирургических мер.

Специально для пожилых людей медсестра должна проводить дыхательную гимнастику. Она должна не только напоминать о ее необходимости, но и дать понять пациентам, что реабилитационный период будет проходить намного легче и проще, если выполнять все предписанные врачом рекомендации.

Специальная подготовка больных

При операциях на желудке

Дополнительная подготовка пациента к хирургической процедуре зависит от:

• общего состояния пациента (то есть проверки на отсутствие истощения, сильного обезвоживания, анемии и т.д.);
• формы недуга;
• наличия осложнений (например, проблем с проходимостью желудка);
• уровня рН соляной кислоты (к примеру, при онкологии будет наблюдаться ахилия, а при наличии язвы желудка – более высокий уровень кислотности).

Если больной поступил с язвенной болезнью или раком, при котором функция очистки желудка не нарушена, дополнительную подготовку осуществляют следующим образом: за день до оперативного вмешательства пациент получает легкую пищу, не перегружающую ЖКТ. Накануне операции ему ставится очистительная клизма и, в зависимости от назначения врача, проводится промывание желудка. При сниженной кислотности непосредственно перед процедурой пациенту предлагают выпить раствор соляной кислоты. Его нужно пить маленькими порциями, в отдельных случаях используется специальная капиллярная трубка.

Подготовка к плановой операции пациентов, у которых имеется стеноз выходного отдела желудка или же наблюдается выраженные анемия и истощение организма, сводится к устранению обезвоживания, малокровия и белкового голодания. Им назначают переливание крови в комплексе с различными поддерживающими препаратами.

Если выходной отдел желудка сужен, то есть наблюдается рубцевание язв или наличие опухоли, у пациента происходит застаивание пищи и ее разложение. С целью улучшения состояния тонуса желудочных стенок и приведения в норму слизистой оболочки за несколько дней до процедуры пациенту назначается промывание желудка теплой водой.

При операциях на желчных путях

Обтурационная желтуха, которая возникает вследствие полной закупорки желчных путей, приводит к нарушению функции печени и повышению риска возникновения кровотечений, так как при этом в организм поступает недостаточное количество витамина К. Благодаря ему стабилизируется свертываемость крови у человека, а его всасывание обеспечивается за счет желчи.

Важно: особая подготовка необходима пациентам с закупоркой этих путей. Она может быть вызвана опухолями, образовавшимся рубцом или как следствие наличия желчных камней.

Неподготовленное оперативное вмешательство при такой патологии может вызвать серьезное кровотечение, вследствие этого таким пациентам необходимо восполнение витамина К или введение его аналога, который называется Викасол.

При операциях на толстом кишечнике

Непосредственно перед тем, как специалисты начнут проводить операцию на толстом кишечнике, необходимо очистить этот орган от шлаков, токсинов и переработанной пищи. Это поможет избежать попадания в раны различных микробов и бактерий, которые впоследствии вполне могут стать причиной развития кишечных инфекций. Одновременно с этим пациента нельзя заставлять испытывать чувство голода, поскольку отклонения в питании спровоцируют дисфункцию кишечника, приведут к обезвоживанию и сделают реабилитационный период более тяжелым. Вдобавок к этому человек может быть попросту истощен болезненным процессом, приведшим к необходимости хирургического вмешательства.

Алгоритм подготовки пациента к операции таков: к вмешательству человека готовят за 3-4 дня. Его рацион подвержен строгой диете, в рамках которой в организм человека попадает мизерное количество шлаков – это, как правило, жидкая и полужидкая пища. Однако при этом еда должна быть насыщена всеми необходимыми калориями. Не допускается употребление продуктов, способных инициировать брожение, к таковым относятся:

• пресное молоко;
• черный хлеб;
• овощи и фрукты.

В рацион может быть включено:

• кислое молоко;
• сливочное масло;
• белый хлеб;
• творог.

Непосредственно перед операцией пациенту проводятся мероприятия по очистке (клизмы) и назначаются слабительные (перорально). Самым мягким и щадящим средством при этом считается раствор сернокислой магнезии. Поскольку при вмешательстве предполагается вскрытие просвета, то за три дня до планируемой операции пациент должен начать прием антибиотиков.

Важно: часто у людей, которые поступают с диагнозом рак толстого кишечника, фиксируется непроходимость органа, которая представлена интоксикацией. В этих случаях показаны общие мероприятия – переливание крови, введение кровезаменителей.

При операциях прямой кишки и заднего прохода

При хирургическом вмешательстве в данных областях необходимо полностью очистить кишечник от переработанной пищи и проследить, чтобы в нем ничего не осталось. Дело в том, что вполне возможно попадание в открытые раны микроорганизмов, способных развиться и спровоцировать появление инфекционных заболеваний.

Перед началом пациенту делаются клизмы до тех пор, пока не будет выходить только сам раствор (через определенные промежутки времени). Непосредственно перед вмешательством также делается клизма. В отдельных случаях после этой процедуры требуется ввести в прямую кишку небольшую трубку. С ней пациенту предлагается пробыть в уборной примерно 10-15 минут, чтобы полностью и качественно очистить внутренние органы даже от раствора.

При операциях по удалению больших грыж, локализованных в передней брюшной стенке

Для пациентов, у которых диагностирована грыжа передней брюшной стенки, появившаяся при этом давно и достигшая больших размеров, предусмотрен специальный комплекс мероприятий. Подобная предоперационная подготовка хирургических больных также рекомендована пациентам с паховыми грыжами.

В результате развития этих патологий возникает сильное давление в брюшной области, что становится причиной смещения диафрагмы и принятию ею высокого положения. Это неизбежно влечет за собой дисфункцию сердечной деятельности, что в итоге может привести к одышке и серьезному нарушению сердечной деятельности. Для того чтобы избежать возможных осложнений в реабилитационный период пациенты после операции подвергаются специальной тренировке: они располагаются на специальной койке, у которой приподнята часть, где располагаются ноги. В то место кровати, где у больного будет находиться область грыжевых ворот, кладется мешок с песком. Это поможет предупредить выхождение внутренних органов.

Таким образом организм приучается к условиям, когда диафрагма смещена, это позволяет избежать сильных нагрузок на сердце. Сам мешок должен обладать определенными габаритами и быть чистым. Медицинская сестра, приставленная к пациенту, должна будет разъяснить больному смысл всех этих действий и следить за изменениями в его состоянии.

Вся предоставленная в статье информация носит справочный характер и не может считаться единственно верной. Более детально о предоперационной подготовке сможет рассказать лечащий врач.

Автор статьи: Бычкова Наталья Ильинична