Поздние послеродовые кровотечения реферат

Послеродовое кровотечение

1. Код протокола:

2. Код (коды) по МКБ-10:

О72 – послеродовое кровотечение:

О72.1 – другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

О72.2 – позднее или вторичное послеродовое кровотечение;

О72.3 – послеродовая(ый) коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз.

3. Определение:

Послеродовое кровотечение – клинически значимая кровопотеря, составляющая 500 мл и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарева сечения

Цель этапа: остановка кровотечения

4. Классификация:

Раннее послеродовое кровотечение – в первые 24 часа после родов.

Позднее послеродовое кровотечение – по истечении 24 часов послеродового периода.

5. Факторы риска:

Удлинение третьего периода родов
Преэклампсия
Послеродовое кровотечение в анамнезе
Многоплодие
Травма мягких родовых путей
Затяжные роды
Оперативное вагинальное родоразрешение
Задержка плаценты и ее частей в полости матки
Предлежание плаценты
Тромбофилии
Крупный плод
Многорожавшие

6. Профилактика

Наилучшей профилактикой послеродового кровотечения является активное ведение третьего периода родов, что снижает риск развития кровотечения в 2,5-3 раза и наблюдение за родильницей в послеродовом периоде (см. Протокол «Физиологические роды»).

7. Диагностические критерии кровотечения:

раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом периоде
оценка состояния родильницы, АД, пульс, ЧДД
определение объема кровопотери

Способы определения объема кровопотери

Визуальный метод (ошибка 30%).
Снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного
Гравиметрический метод – взвешивание операционного материала (ошибка 15%).
Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).

8. Этиология

Причинами ПРК могут быть расстройства одного из 4 базовых этиологических процессов, обозначенных как «4 Т»:

Этиологические факторы риска ПРК

«Т»

Этиологический процесс

Клинические факторы риска

Нарушение сократительной функции матки

(«Т» – тонус)

Перерастяжение матки

многоводие
многоплодие
крупный плод

«Истощение» сократительной способности миометрия

быстрые роды
затяжные роды
высокий паритет (>5 родов)

Инфекционный процесс

хориоамнионит
лихорадка в родах

Функциональные/анатомические особенности матки

миома матки
предлежание плаценты

Задержка тканей в полости матки

(«Т» – ткань)

Задержка частей последа

дефект последа
оперированная матка
высокий паритет
плотное прикрепление плаценты
приращение плаценты

Задержка сгустков крови в полости матки

гипотония матки

Травмы родовых путей
(«Т» – травма)

Разрывы шейки матки, влагалища, промежности

быстрые роды
оперативные вагинальные роды

Травматический разрыв матки во время кесарева сечения

неправильное положение плода
низкое расположение предлежащей части

Разрыв матки

оперированная матка

Выворот матки

многорожавшая
расположение плаценты в дне матки
нарушение техники активного ведения третьего периода родов

Нарушения коагуляции
(«Т» – тромбин)

Врожденные и приобретенные тромбофилические состояния.

ДВС — синдром

наследственные коагулопатии
заболевания печени
гематомы и/или кровоточивость преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром
антенатальная гибель плода
хориоамнионит
дородовое кровотечение

Приобретенная коагулопатия

передозировка антикоагулянтов

9. Пошаговая терапия послеродового кровотечения (при кровотечении без признаков геморрагического шока)

Шаг 1

Мобилизация свободного персонала (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).
Оценка объема кровопотери.
Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии.
Катетеризация мочевого пузыря – мочевой пузырь должен быть пустым.
Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери и утеротоников.
Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).
Обеспечить подачу увлажненного кислорода
Общий анализ крови
Коагулограмма или время свертывания крови
Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость
Установить причину

- исследовать матку (тонус, ткань);
- осмотр родовых путей (травма).

Шаг 2

Этиотропная терапия

«Тонус»

«Ткань»

«Травма»

«Тромбин»

Массаж матки

Утеротоники

Бимануальная компрессия матки

Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях)

Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей
Лапаротомия при разрыве матки
Коррекция выворота матки

Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитататромбоцитарной массы)
Антифибринолитики
Рекомбинантный VII фактор крови

Атония матки является наиболее частой причиной ПРК

Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств – утеротоников:

Параметры

Утеротонические препараты

Окситоцин

Эргометрин

Метилэргометрин

Простагландин F2α
(энзапрост)

Мизипростол

Начальная доза и способ введения

10 ЕД в/м или

5 ЕД в/в (медленно)

0,2 мг в/м или в/в (медленно)

2,5 мг в/м

возможно в мышцу (шейку) матки

800-1000 мг ректально или 600-800 мг перорально/сублингвально

Повторные дозы

20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель в мин

0,2 мг в/м каждые 15 мин

(при необходимости – 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа

2,5 мг каждые 15 мин

Максимальная доза

Не более 3 л жидкости, содержащей 60 ЕД окситоцин

5 доз (1,0 мг)

8 доз (20 мг)

Опасные побочные эффекты

Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС

Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки

Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического криза

Озноб

Противопоказания, предупреждения

—

Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца

Нельзя вводить внутривенно.

Астма

Бимануальная компрессия матки может проводиться одновременно с введением утеротоников

Техника

Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.
Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.
Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.
Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.

При продолжающемся кровотечении

Одновременно:

Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не был вызван ранее); лаборанта; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).
Опустить головной конец кровати
Продолжить подачу увлажненного кислорода 10-15 л/мин
Оценка объема кровопотери. При кровопотере 1500 мл и более — желательна катетеризация центральной вены (предпочтительно яремной вены)
Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрии, температуры, частоты дыхания, диуреза) с ведением карты интенсивного наблюдения.
Продолжить введение кристаллоидов быстро в соотношении 3:1 к объему кровопотери. Скорость инфузии 1,0 л за 15 минут. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.
Развернуть операционную.

Объем инфузионной терапии при ПРК*

Все растворы перед инфузией должны быть согреты

До 1000 мл без признаков шока

> 1000 мл

или признаки шока

>2000 мл

Кристаллоиды

до 2000 мл

Кристаллоиды

2000 мл

Кристаллоиды

3000 мл и более

—

Коллоиды**

до 1000-1500 мл

Коллоиды**

до 1000-2000 мл

—

СЗП

1000 мл (при явлениях коагулопатии)

СЗП

1000 мл и более

—

Эритроцитарная масса

(под контролем гемоглобина)

500-1000 мл

Гемоглобин ниже 70г/л

Гематокрит ниже 22

Тромбоцитарная масса при уровне тромбоцитов менее 50х109

Криоприцепитат при снижении фибриногена менее 1 г/л

Эритроцитарная масса

(под контролем гемоглобина)

1000 мл и более

*Объем инфузионной терапии корригировать в зависимости от состояния женщины (признаки шока, нарушение свертываемости крови и др.) совместно с анестезиологом-реаниматологом

**Коллоиды: ГЭКи и сукцинилированный желатин/модифицированный жидкий желатин

(согласно инструкции).

Критерии инфузионно-трансфузионной терапии

Гемоглобин не менее 80 г/л

Тромбоциты > 75 x 109

Протромбиновый индекс < 1.5

АЧТВ < 1.5

Фибриноген > 1,0 г/л

При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза.

Провести лабораторные тесты:

- клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);
- коагулограмма;
- прикроватный тест на свертываемость.

Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) – поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло.
Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в мин.
Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.

Шаг 3

Методы временной остановки кровотечения

Сдавление брюшной аорты

примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку;
точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее;
в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку;
другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления:
если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот.

Шаг 4

Лапаротомия

(поэтапный хирургический гемостаз)

Лапаротомия не всегда должна сопровождаться гистерэктомией.

Повторить инъекцию 1 дозы (5 мг) простагландинов в матку.
Произвести последовательную перевязку восходящих ветвей маточных артерий и артерий собственных связок яичников при:

атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома
отсутствии травм шейки матки
отсутствии эффекта от ведения простогландинов

Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).

Перевязка внутренних подвздошных артерий (при наличии специалиста)

Произвести тотальную или субтотальную гистерэктомию.

10. Список использованной литературы

Клинический протокол «Кровотечения в послеродовом периоде», проект «Мать и дитя», Россия, 2007
Протокол научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии, 2007, Алматы
Green-top Guideline No. 52 May 2009 Minor revisions August 2009
Available to Manage the Labors and Deliveries and to Treat the Complications of Women Who
Reproductive Health Library, Issue 8, 2005. Oxford: Update Software Ltd. Available from
Control of Postpartum and Post Abortal Haemorrhage with Uterine Packing Gulfishan Haq,
Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settings. JHPIEGO Corporation, Baltimore,
Michael P. Wainscott M. D., Michael P. Wainscott M. D. Pregnancy, Postpartum Hemorrhage.
Misoprostol for Prevention of Postpartum Hemorrhage: An Evidence-Based Review by U.S.
Misoprostol in preventing postpartum hemorrhage: A meta-analysis C. Langenbach. Epidemiology
International Journal of Gynecology and Obstetrics. — (2006) 92, 10-18.
Geller S. E., M. G. Adams, P. J. Kelly, B. S. Kodkany, R. J. Derman. Postpartum hemorrhage in
Guideline Development Project initiated by the Scottish Executive Committee of the RCOG,
The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative

11 . Список разработчиков:

Ан З.Н.

заведующая отделением патологии беременности Национальный научный медицинский центр материнства и детства, г.Астана

Баймурзаева Л.Г.

заведующая поликлиники Центра репродукции человека, г.Алматы

Бикташева Х.М.

руководитель отдела организации акушерско-гинекологической помощи Научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии, г.Алматы

Гребенникова Г.А

специалист по репродуктивному здоровью, Здрав Плюс, г.Алматы

Джусубалиева Т.М.

Президент Казахстанской Ассоциации по половому и репродуктивному здоровью, г.Алматы

Есеноманова С.М

главный акушер-гинеколог управления здравоохранения Актюбинской области

Исенова С.Ш

заведующая отделением физиологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии, г.Алматы

Исина А.М.

координатор Казахстанской Ассоциации по половому и репродуктивному здоровью, г.Астана

Кобзарь Н.Н.

главный акушер-гинеколог управления здравоохранения г.Алматы

Майшина М.Ш

врач родильного блока Национального научного центра материнства и детства, г.Астана

Медеубаева К.А.

эксперт управления контроля в сфере оказания медицинских услуг, г.Карагада

Омарова Г.Т.

национальный координатор по Безопасному материнству по Карагандинской области

Укыбасова Т.М.

Заместитель генерального директора Национального научного центра материнства и детства, г.Астана

Шарифканова М.Н.

заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, г.Алматы

Группа консультантов:

Г. Шюпшинскас

акушер-гинеколог, международный консультант Всемирной Организации Здравоохранения. Базель, Швейцария

А.. Мачулявичус

неонатолог, международный консультант Всемирной Организации Здравоохранения, Каунас, Литва

И. Степанова

акушерка, международный консультант Всемирной Организации Здравоохранения, Пермь, Россия

Источник

Причины. Физиологические роды сопровождаются кровопотерей в пределах 250 мл, которая происходит в период отслойки и выделения последа. В последующие 2—3 дня после родов кровотечение из матки еще продолжается, но в значительно меньшей степени. Это объясняется главным образом ретракцией мышечных волокон, которая способствует сжатию просвета кровеносных сосудов. Затем выделения приобретают кровянисто-серозный характер; наконец, к концу первой или в начале второй недели выделения (лохии) становятся серозными. К этому времени (9—10-й день после родов) вся поверхность матки покрывается эпителием (В. С. Груздев, И. И. Яковлев).
Таким образом, при нормальном, физиологическом течении послеродового периода кровянистые выделения бывают в течение первых трех — четырех дней последнего. Наличие кровянистых выделений после указанного срока, нередко переходящих в обильное кровотечение, а также появление кровянистых выделений после 10-го дня и позже должны расцениваться как показатель патологического течения послеродового периода. К этим признакам врач должен относиться с большим вниманием.
Кровотечения чаще наблюдаются в течение первой недели и реже — на второй и третьей неделе послеродового периода.
Происхождение поздних послеродовых кровотечений связано чаще всего с задержкой в полости матки частей плаценты, оболочек или компактного слоя отпадающей оболочки.
В основе указанных нарушений, безусловно, лежат морфологические изменения в тканях матки на почве предшествующих травматических и воспалительных процессов, сопровождающихся дегенерацией стенок сосудов и изменениями в периферическом нервном аппарате. В возникновении подобного рода кровотечений имеют значение главным образом врожденная неполноценность мускулатуры матки и ее сетчато-волокнистого остова (Л. Н. Чернышева).
Кровотечение может возникнуть также от задержки в полости матки кровяных сгустков, в частности, старых сгустков, образовавшихся в результате частичной отслойки плаценты в течение беременности на почве спазма мускулатуры в области внутреннего зева (нижнего сегмента).
Так, по данным П. В. Пахомовой, поздние послеродовые кровотечения в 49% случаев возникали в связи с задержкой частей плаценты, а в 51% причиной их были воспалительные изменения слизистой оболочки и мышечного слоя матки.
Процесс регенерации слизистой оболочки матки после родов происходит значительно медленнее в месте плацентарной площадки (собственные наблюдения). Исходя из этого, можно допустить, что задержавшиеся в полости матки остатки отпадающей оболочки замедляют процесс восстановления слизистой оболочки и поддерживают кровеотделение. В этих случаях матка представляется увеличенной и в ее полости всегда обнаруживается много старых и свежих сгустков крови.
К сожалению, многие врачи не придают должного значения факту задержки децидуальной ткани и считаются лишь с задержкой составных частей последа, что, с нашей точки зрения, совершенно неправильно. Исследование М. М. Гинзбурга полностью подтверждает наши наблюдения. Автор считает, что возникновение поздних послеродовых кровотечений связано не только с вялым обратным развитием сосудов слизистой оболочки, но главном образом с задержкой частей плаценты и отпадающей (децидуальной) оболочки.
Причиной возникновения поздних послеродовых кровотечений значительно реже являются общие заболевания, вызывающие венозный застой в стенках матки (заболевания сердечно-сосудистой системы и т. п.), дегенеративные изменения и повышенную ломкость стенок маточных сосудов (полигиповитаминозы С, А и др.), эндокринные расстройства, болезни кроветворной системы и т. п. Редко причиной поздних послеродовых кровотечений являются хорионэпителиома, подслизистые или интрамуральные фиброматозные узлы и рак шейки матки.
Поздние послеродовые кровотечения в большинстве случаев возникают неожиданно и бывают интенсивными. Кровотечение может быть однократным и весьма обильным или повторным, необильным, но продолжающимся в течение многих дней.
Сила кровотечения не всегда пропорциональна количеству задержавшихся в матке остатков плаценты и сгустков крови. Обильное кровотечение может быть и при отсутствии задержки частиц плаценты. Интенсивность кровотечения, несомненно, определяется в значительной мере нейрогормональными факторами, регулирующими сократительную функцию матки, а также способностью крови к свертыванию и образованию тромбов. Этим обстоятельством может быть объяснена безуспешность повторного выскабливания матки в отдельных случаях послеродовых кровотечений.
Величина матки обычно не соответствует времени, истекшему после родов. Матка может быть плотной или мягкой консистенции, болезненной или безболезненной при ощупывании, шеечный канал, может быть закрыт или проходим для пальца.
Температура тела бывает резко повышенной, субфебрильной или нормальной. Пульс может быть учащенным или нормальным. Все зависит от характера и степени распространения процесса. Задержка в полости матки частей плаценты и сгустков крови создает благоприятную почву для развития инфекции; при этом возможно развитие послеродовых заболеваний, включая и сепсис.
При оценке тяжести случая и выборе методов лечения принимают во внимание температуру, пульс, степень кровопотери в родах, общее состояние больной, силу кровоотделения в данный момент. Исследования крови, РОЭ, посевы крови, исследования мочи способствуют правильной оценке клинической картины.
Лечение. Судить о задержке частей плаценты при поздних послеродовых кровотечениях можно на оснований обследования полости матки; наружные приемы исследования недостаточны. Во всяком случае, наличие кровотечения требует врачебного вмешательства, причем выбор метода лечения определяется наличием признаков инфекции. Здесь следует отметить два важных момента: 1) нормальная температура не является доказательством отсутствия инфекции и 2) сильная степень кровопотери, угрожающая жизни больной, заставляет вмешиваться активно и при наличии инфекции. При выборе методов лечения может идти речь или о пальцевом, или об инструментальном удалении задержавшихся частей плаценты, сгустков и др. Однако оба метода требуют величайшей осторожности при их осуществлении. При ручном (пальцевом) методе надо избегать лишней травмы (разминания, сдавливания) матки при отделении ткани плаценты или удалении сгустков крови, а при инструментальном методе остерегаться прободения матки.
Ряд видных клиницистов — В. С. Груздев, Р. В. Кипарский и др.— высказывался против выскабливания матки, учитывая возможность следующих неблагоприятных последствий;
1)       нарушения целости демаркационной зоны (лейкоцитарный вал), что способствует распространению инфекции за пределы матки по кровеносным и лимфатическим сосудам;
2)       травмы мягких тканей матки, что неизбежно связано с повреждением рецепторного аппарата последней; не исключена и возможность перфорации матки;
3)       возникновения трудно останавливаемых маточных кровотечений.
Кроме того, выскабливание не дает полной гарантии в том, что задержавшиеся части плодного яйца и сгустки крови будут удалены. Данное положение, по нашему мнению, в значительной степени относится и к применению пальцевого метода удаления остатков плаценты.
Особенно опасно выскабливание в случаях, где имеются явные признаки распространения инфекции за пределы матки. Так как обильное кровотечение, встречающееся в этих случаях, требует активного вмешательства по жизненным показаниям, то некоторые авторы советуют даже удалять матку с первоначальным источником инфекции и создать тем самым хороший естественный дренаж.
При задержке всего последа и проходимости шейки матки пальцевое удаление имеет преимущество перед инструментальным; в таких случаях кюретка применима лишь для окончательной проверки полости матки. При задержке же частей последа, даже при хорошо сократившейся матке, в первые дни после родов рекомендуется выскабливание (Л. И. Бубличенко).
Осложнения в послеродовом периоде при ручном удалении плаценты и ее частей отмечаются реже, чем при инструментальном методе и особенно в тех случаях, когда вслед за ручным удалением плаценты применялось выскабливание. Сказанное полностью относится к отдаленным последствиям. Поэтому методом выбора должно- быть ручное обследование, только в поздние сроки послеродового периода показан инструментальный метод.
К противоположным результатам пришел П. А. Гузиков (1927), опубликовавший результаты после выскабливания, предпринятого для удаления задержавшихся частей и даже целого последа. Оказалось, что после инструментального их удаления, даже в инфицированных случаях, наблюдалось полное выздоровление больных; при ручном же удалении последа автор наблюдал смертельные исходы.
Многолетний личный опыт заставляет нас склониться в пользу инструментального удаления остатков последа с одновременным выскабливанием послеродовой матки; проводя эту операцию возможно осторожнее, без излишней травмы стенки матки и широко применяя этот метод при соответствующих показаниях, мы не потеряли ни одной больной и не видели серьезных осложнений в последующем.
Профилактика. Во избежание наступления поздних послеродовых кровотечений надо, во-первых, всегда тщательно осмотреть плаценту, оболочки и убедиться в их целости, а, во-вторых, уже с первого дня послеродового периода следить за сокращением матки, чтобы в ней не задержались сгустки крови. Сокращению матки и удалению из ее полости сгустков способствуют своевременное опорожнение мочевого пузыря, ежедневные отправления кишечника, применение в первый же день после родов легкого раздражения рукой дна матки и выжимания из нее сгустков крови, а также назначение для лучшего сокращения матки лекарственных веществ (препараты спорыньи и др.). В последующие дни массирование матки противопоказано, так как нельзя быть вполне уверенным в отсутствии инфекции в полости матки; при наличии же инфекции даже легкое разминание тканей матки будет способствовать быстрому распространению микроорганизмов. При затяжном (вялом) сокращении матки большую услугу может оказать горячий влагалищный душ; при этом мелкие частицы плаценты, оболочек и сгустки крови обычно отходят самостоятельно.
Если указанные меры кровотечения не останавливают (нередко вследствие задержки значительных долек плаценты), то при открытом зеве можно попытаться осторожно удалить частицы плаценты большой кюреткой. При наличии явной инфекции, перешедшей за пределы матки, и незначительном кровотечении надо воздержаться от активного образа действия; в подобных случаях показано противовоспалительное и общеукрепляющее лечение, а также применение бактерицидных и бактериостатических веществ.
При наличии инфекции рекомендуется применять пузырь со льдом (на область живота в месте проекции матки), назначение медикаментозных веществ, сокращающих матку, аутогемотерапии, переливание небольших доз крови, применение антибиотиков или сульфаниламидных препаратов и т. д. Активный образ действия допустим только при сильном кровотечении, угрожающем жизни больной.

Источник