Поздние послеродовые кровотечения классификация

Послеродовые кровотечения

Классификация Ранние послеродовые кровотечения (2 часа после родов) n Поздние послеродовые кровотечения (Более 2 часов после родов) – чаще причиной является “послешоковая” матка n

Причины послеродовых кровотечений (4 Т) Т-тонус n Т-ткань n Т-травма n Т-тромбин n

Тонус

Ткань

Травма

Тромбин

Факторы риска послеродовых кровотечений Высокий риск: n Отслойка плаценты n Предлежание плаценты n Многоплодная беременность n Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности

Факторы риска послеродовых кровотечений Умеренный риск: n Послеродовое кровотечение в анамнезе n Принадлежность к азиатской расе n Ожирение (ИМТ более 35) n Анемия (гемоглобин менее 90 г/л)

Факторы риска послеродовых кровотечений Факторы риска, возникающие во время родоразрешения: n Экстренная операция кесарева сечения n Плановая операция кесарева сечения n Индуцированные роды n Оставшиеся части плаценты n Эпизиотомия n Длительные роды более 12 ч n Оперативное влагалищное родоразрешение n Крупный плод более 4 кг n Гипертермия в родах n Возраст первородящей более 40 лет

Определение величины кровопотери n n Визуальный метод – 30% ошибок Взвешивание материала КП= ОЦК (должный) × (Нt должный – Ht фактический)/ Нt должный Индекс Альговера: Индекс Альговера Объем кровопотери (в % ОЦК) 0, 8 и менее 0, 9 -1, 2 1, 3 -1, 4 1, 5 и более 10% 20% 30% 40%

Расчет объема депонированной крови в полости матки (по УЗИ) V=(А×В×С) × 0, 523 Где: n А — длина(мм), n В — высота(мм), n С — ширина полости матки (мм), n 0, 523 — коэффициент n

Величина максимально допустимой физиологической кровопотери 0, 5% от веса или 5 мл на кг веса

Патологическая кровопотеря При родах- более 500 мл. n При операции кесарева сечения — более 1000 мл. Некоторые критерии массивной, критической кровопотери: n Более 150 мл/мин n Более 50% ОЦК в течение 3 ч n Более 1500 -2000 мл n

Причины летальности при кровотечениях Запоздалый неадекватный гемостаз n Неверная тактика инфузионнотрансфузионной терапии n Нарушение этапности акушерской помощи n

Основные этапы лечения послеродового кровотечения Предварительный этап n Консервативный этап n Хирургический этап n

Предварительный этап Установление причины кровотечения n Катетеризация мочевого пузыря n Катетеризация двух периферических вен n Мониторинг( АД, пульс, дыхание) n Кислородотерапия n Лабораторное обследование (Hb, Ht, тромбоциты, время кровотечения, ПВ, АЧТВ) n Наружный массаж матки? n

Консервативный этап n Введение утеротоников: окситоцин 10 ЕД в/м (введенный ранее для профилактики кровотечения); 10 ЕД окситоцина на 20, 0 физ. раствора болюсно; 10 -20 ЕД на 1 л физ. раствора в/в капельно * метилэргометрин 0, 2 мг в/м до 5 доз. нельзя при гипертензии!! * мизопростол 800 -1000 мкг ректально однократно n Ручное обследование полости матки (удаление содержимого однократно) Бимануальная компрессия матки Балонная тампонада n n

Бимануальная компрессия матки

Задачи балонной тампонады Остановить кровотечение (в большинстве случаев) n Идентифицировать пациенток на раннем этапе кровотечения, которым показана лапаротомия (“тампонадный тест”) n

Основная доля материнских смертей является результатом не быстрых и массивных кровопотерь, а обусловлена неэффективным лечением волнообразно текущего затянувшегося кровотечения низкой интенсивности.

Считать ли акушерское кровотечение массивным Если 1500 мл в течении 1 часа Если 375 мл в течении 15 мин Начало хирургического этапа гемостаза, имеющего целью сохранить матку в том числе Состояние пациентки стабильное. Сохранено время для принятия радикального решения Потеря как времени так и инициативы. Нарастание тяжести геморрагического шока. Пуск каскада ДВС Однозначность решения экстирпации матки на фоне сформировавшегося крайне тяжелого состояния родильницы

Хирургический этап n n Ишемизация матки путем наложения зажимов или лигатур на сосудистые пучки Гемостатические компрессионные швы БЛинча и Перейра Перевязка подвздошных артерий или их эмболизация Ампутация или экстерпация матки

Лигирование маточных сосудов

Техника наложения компрессионного шва по Б-Линчу

Техника наложения компрессионных швов. Виды компрессионных швов

Лигирование внутренних подвздошных артерий

Оценка тяжести кровопотери (масса тела 70 кг)

Схема инфузионнотрансфузионной терапии кровопотери

Общий объём инфузии n n n При кровопотери до 20% ОЦК – возмещение 200 -250% от кровопотери При кровопотери от 20 до 40% ОЦК не менее 300% от кровопотери При массивных кровопотерях, составляющих 50% и более ОЦК, объём инфузии должен на 300% превышать крвопотерю, объём переливаемой крови должен составлять не менее 100% от кровопотери.

Скорость инфузионной терапии При АД ниже критического (70 мм. рт. ст. ) – 300 мм/мин. n При достижении 70 мм. рт. ст. 200 мл/мин. n При достижении 100 мм. рт. ст. – капельно внутривенно n

Состав инфузионнотрансфузионной терапии Кровопотеря До 1000, 0(10 -15%) Кристаллоиды Трехкратное возмещение кровопотери 1000, 01500, 0 (1525%) 1500, 02100, 0 (2535%) Более 2100, 0 (более 35%) 2000, 0 Коллоиды — 500, 0 -1000, 01500, 0 2000, 0 СЗП — 12 -15 мл/кг 20 -30 мл/кг Эр. масса — — 250, 0 -500, 0 и более при Hb ниже 70 г/л и Ht 25%

Терапия шока Кортикостероиды до 1, 5 г/сут. n Ингибиторы протеаз (контрикал 60000 ЕД) n Сосудорасширяющие средства n Стимуляция сосудистотромбоцитарного звена гемостаза (децинон 0, 5 г. ; этамзилат 750 мг. ; транексамовая кислота до 1000 мг. ) n

История открытия Транексам® В 1962 г. Okamoto U. Синтезировал изомер-трансформу – транс-4 аминометилциклогексанкарбоновую кислоту, известную под названием транексамовая кислота (ТК), которая активнее эпсилон-аминокапроновой кислоты в 25 раз! (in vivo). В клинической практике препарат применяется в Европе с 1964 г. (Dubber A. H. C. et al) В настоящее время транексамовая кислота производится более, чем в 40 странах мира под различными торговыми наименованиями: Трансамин, Трансамча, Экзацил, Цикло-Ф и др. В России – производится с 2006 г. компанией ООО «МИР-ФАРМ» ( «ОХФК» ) под названием «Транексам» .

Транексам® Специфически ингибирует плазминоген и плазмин, пролонгируя лизис фибринового тромба в поврежденном сосуде (гемостатический эфект). Подавление образования кининов и др. активных пептидов, оказывая противовоспалительное, противоаллергическое и обезболивающее действие. Не обладает тромбогенной активностью. Отсутствие эмбиотоксического и тератогенного эффектов. Быстрота действия – max концентрация в плазме через 3 часа для таблетированной формы, действие «на конце иглы» для ампульной формы. Продолжительный эффект в тканях – до 17 часов. Действие и эффекты ТК дозозависимы!

Транексам® «Транексам рекомендован к использованию на догоспитальном этапе для лечения кровотечений во время беременности (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании плаценты и т. д. ), а также раннем послеродовом периоде (при гипотонии матки) в дозе 1000 мг в/венно болюсно» профессор Л. И. Мальцева

Показания к применению в акушерстве и гинекологии Транексам® Угроза прерывания беременности на ранних сроках (отслойка хориона, гематомы); Низкое расположение плаценты и кровотечения в I и II триместрах беременности; Беременность при пороках развития матки (двурогая, двойная, перегородка в матке и др. ); Заоболочечные гематомы во II триместре беременности; Краевая отслойка нормальнорасположенной плаценты во II триместре беременности;

Показания к применению в акушерстве и гинекологии Транексам® — Кровотечения или риск кровотечения на фоне усиления фибринолиза: генерализованного (послеродовые кровотечения, ручное отделение последа, отслойка хориона, все хирургические вмешательства и др. ); местного (маточные, после конизации шейки матки и др. ). Хирургические манипуляции при системной воспалительной реакции (сепсис, тяжелый и средней степени тяжести гестоз, перитонит, шок различной этиологии и другие критические состояния). Хирургические манипуляции при наследственных коагулопатиях (тромбоцитопении, гемофилия, лейкоз, болезнь Виллебранта и др. )

Форма выпуска Транексам® Таблетки по 250 мг № 10 Таблетки по 250 мг № 30 Ампулы по 250 мг (50 мг/5 мл) № 10 n n Профилактически при хроническом ДВС, тромбоцитопении – 250 мг 3 раза в день; 3 -5 дней per os; 250 мг накануне родов в/м и 500 мг в/м в первом периоде родов. При наличии факторов риска послеродового кровотечения 15 мг/кг в первом периоде родов. После отделения последа 10 мг/кг

Дозировка препарата Транексам® Разовая доза 15 мг/кг, кратность приема 3 раза в сутки Сохранение беременности (I, III триместры) – по 2 таб 3 раза в сутки в течение 5 -7 дней (контроль УЗИ). Профузные маточные кровотечения (ДМК, мено- и метроррагии), на фоне ВМС и др. – по 4 таб 3 раза в сутки в течение 3 дней. Мax доза – 6 грамм в сутки (24 таб)! После конизации шейки матки – по 2 таб 3 раза в сутки в течение 12 -14 дней.

Коагил — VII n n Рекомбинантный фактор свертывания VIIa, получаемый методом генной инженерии из клеток почек хомячков (ВНК-клетки). Молекулярная масса составляет приблизительно 50 000 дальтон. Механизм действия заключается в связывании фактора свертывания крови VIIa с высвободившимся тканевым фактором в зоне повреждения. Образовавшийся комплекс стимулирует переход факторов свертывания крови IX и X в активную форму IХа и Ха. Затем фактор свертывания крови Ха запускает начальные процессы превращения протромбина (II) в тромбин. Тромбин путем превращения фибриногена в фибрин обеспечивает образование гемостатической пробки, а также способствует активации тромбоцитов и факторов свертывания крови V и VIII в зоне повреждения.

Коагил — VII n n Дозировка: 2, 4 мг в/в медленно

Частота послеродовых кровотечений при профилактическом применении утеротоников Метилэргометрин — 13, 6% n Окситоцин — 10, 0% n Без профилактики — 19, 3% n

Повышение артериального давления в раннем послеродовом периоде Метилэргометрин – 33, 9% n Окситоцин – 0% n

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Только 14% родов протекают без осложнений. Одной из патологии послеродового периода являются послеродовые кровотечения. Причин возникновения данного осложнения достаточно много. Это могут быть как заболевания матери, так и осложнения беременности. Послеродовые кровотечения бывают ранними и поздними.

Ранние послеродовые кровотечения

Раннее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло в течение первых 2-х часов после рождения последа. Норма кровопотери в раннем послеродовом периоде не должна превышать 400 мл или 0,5% от массы тела женщины. Если кровопотеря превышает указанные цифры, то говорят о патологическом кровотечении, если же она составляет 1 и более процентов, то это свидетельствует о массивном кровотечении.

Причины раннего послеродового кровотечения

Причины раннего послеродового кровотечения могут быть связаны с заболеваниями матери, осложнениями беременности и/или родов. К ним относятся:

• длительные и тяжелые роды;
• слабость родовых сил;
• стимуляция схваток окситоцином;
• перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие);
• возраст женщины (старше 30 лет);
• гестоз;
• заболевания крови;
• стремительные роды;
• применение обезболивающих во время родов;
• стрессы (например, боязнь операции);
• плотное прикрепление или приращение плаценты;
• задержка части последа в матке;
• разрыв матки и/или разрыв мягких тканей родовых путей;
• пороки развития матки, рубец на матке, миоматозные узлы.

Клиника раннего послеродового кровотечения

Как правило, ранние послеродовые кровотечения протекают как гипотонические или как атонические (за исключением травм родовых путей).

Гипотоническое кровотечение

Данное кровотечение характеризуется быстрой и массивной кровопотерей, когда родильница за несколько минут теряет 1 литр крови и более. В некоторых случаях кровопотеря происходит волнообразно, чередуясь хорошим сокращением матки и отсутствием кровотечения с внезапным расслаблением и дряблостью матки с усилением кровянистых выделений.

Атоническое кровотечение

Кровотечение, которое развивается вследствие нелеченного гипотонического кровотечения или неадекватной терапии последнего. Матка полностью утрачивает сократительную способность и не реагирует на раздражители (щипки, наружный массаж матки) и лечебные мероприятия (матка Кувелера). Атоническое кровотечение носит профузный характер и может привести к смерти родильницы.

Лечебные мероприятия при раннем послеродовом кровотечении

В первую очередь необходимо оценить состояние женщины и объем кровопотери. На живот необходимо положить лед. Затем произвести осмотр шейки матки и влагалища и при наличии разрывов их ушить. Если кровотечение продолжается, следует приступить к ручному обследованию матки (обязательно под наркозом) и после опорожнения мочевого пузыря катетером. Во время ручного контроля полости матки рукой осторожно обследуют все стенки матки и выявляют наличие разрыва или трещины матки или остатков последа/сгустков крови. Остатки плаценты и сгустки крови осторожно удаляют, затем производится ручной массаж матки. Одновременно внутривенно вводится 1 мл сокращающего средства (окситоцин, метилэргометрин, эрготал и прочие). Для закрепления эффекта можно ввести 1 мл утеротоника в переднюю губу шейки матки. Если эффекта от ручного контроля матки нет, возможно, введение в задний свод влагалища тампона с эфиром или наложение поперечного кетгутового шва на заднюю губу шейки матки. После всех процедур восполняют объем кровопотери инфузионной терапией и гемотрансфузией.

Атоническое кровотечение требует немедленной операции (экстирпации матки или перевязки внутренних подвздошных артерий).

Послеродовые кровотечения

Поздние послеродовые кровотечения

Позднее послеродовое кровотечение – это кровотечение, которое возникло через 2 часа после родов и позднее (но не более 6 недель). Матка после родов представляет собой обширную раневую поверхность, которая кровоточит первые 2 – 3 дня, затем выделения становятся сукровичными, а после серозными (лохии). Лохии продолжаются 6 – 8 недель. В первые 2 недели послеродового периода матка активно сокращается, так к 10 – 12 дню она исчезает за лоном (то есть ее невозможно пропальпировать через переднюю брюшную стенку) и при бимануальном исследовании достигает размеров, которые соответствуют 9 – 10 неделям беременности. Этот процесс называется инволюцией матки. Одновременно с сокращением матки формируется и цервикальный канал.

Причины поздних послеродовых кровотечений

К основным причинам поздних послеродовых кровотечений относятся:

• задержка частей последа и/или оболочек плода;
• нарушения свертываемости крови;
• субинволюция матки;
• сгустки крови в полости матки при закрытом цервикальном канале (кесарево сечение);
• эндометрит.

Клиника позднего послеродового кровотечения

Кровотечение в позднем послеродовом периоде начинается внезапно. Нередко оно бывает очень массивным и приводит к резкой анемизации родильницы и даже к геморрагическому шоку. Позднее послеродовое кровотечение следует отличать от усиления кровянистых выделений во время кормления грудью (матка начинает сокращаться вследствие усиления выработки окситоцина). Характерным признаком позднего кровотечения является усиление кровянистых выделений ярко-красного цвета или смена прокладки чаще, чем каждые 2 часа.

Лечение позднего послеродового кровотечения

При возникновении позднего послеродового кровотечения по возможности следует произвести УЗИ органов малого таза. На УЗИ определяется матка, больше положенных размеров, наличие сгустков крови и/или остатков оболочек и плаценты, расширение полости.

При позднем послеродовом кровотечении необходимо произвести выскабливание полости матки, хотя ряд авторов не придерживаются данной тактики (нарушаются лейкоцитарный вал в полости матки и повреждаются ее стенки, что в дальнейшем может привести к распространению инфекции за пределы матки или бесплодию). После хирургической остановки кровотечения продолжается комплексная гемостатическая терапия с введением сокращающих и кровоостанавливающих средств, восполнением объема циркулирующей крови, переливанием крови и плазмы, назначением антибиотиков.

Анна Созинова

Загрузка…