Повторное кровотечение после операции
Внутрибрюшное кровотечение после операции встречается редко. Оно может быть связано с техническими трудностями или погрешностями в проведении операции, соскальзыванием лигатур, недостаточно тщательным гемостазом.
Иногда во время операции накладывают лигатуры на отечные ткани. После удаления опухоли отек спадает, лигатуры ослабляются и соскальзывают с перевязанных сосудов. Кровоточивость тканей может быть обусловлена также нарушением свертывания крови, возникшим вследствие большой кровопотери или при нераспознанном заболевании крови.
После травматических операций (обширный спаечный процесс, удаление большого числа миоматозных узлов при консервативной миомэктомии и т. д.) для профилактики образования гематом следует дренировать брюшную полость. Для своевременного распознавания кровотечения необходимо тщательное наблюдение в послеоперационном периоде. Наибольшее значение для диагностики имеют изменение общего состояния больной, снижениие артериального давления, учащение пульса, появление цианоза. При наличии дренажа кровь поступает из брюшной полости наружу. Если кровь выделяется непрерывно то можно определить в ней количество гемоглобина и сравнить его с содержанием гемоглобина в крови, взятой из пальца.
Если разница в показателях отсутствует, то следует осуществлять релапаротомию. При отсутствии дренажа перкуссия или обзорный снимок органов брюшной полости позволяет обнаружить там свободную жидкость. Если невозможно исключить внутрибрюшное кровотечение, то показана релапаротомия.
После удаления придатков матки чаще всего возникает кровотечение из воронкотазовой связки, в котороя располагается венозное сплетение. Если это сплетение не захватывается в лигатуру, то появляется кровотечение, которое служит причиной повторных лапаротомий. Нередко наблюдается кровотечение из плохо перевязанном собственной связки яичника.
После консервативной миомэктомии может возникнуть кровотечение из ложа удаленных узлов. Вскрыв брюшную полость, хирург, прежде чем приступить к операции, должен оценить ситуацию и, если обнаруживается большой число узлов или их межсвязочное расположение, особенна у женщин в возрасте 35—40 лет, решить вопрос об удалении матки вместо консервативной миомэктомии.
Для остановки кровотечения, связанного с заболеванием крови, можно использовать клеевую композицию МК-7. С помощью безыгольного инъектора ткани импрегнируют, и кровотечение прекращается. При повторном чревосечении, производимом в связи c кровотечением, должен быть обеспечен широкий оперативный доступ, что облегчает нахождение и перевязку кровоточащих участков ткани.
Возникновение подапоневротической гематомы, как правило, связано с недостаточным гемостазом мышц передней брюшной стенки. Особенно легко травмировать сосуды, питающие мышцы, при поперечном надлобковом разрезе. Подапоневротическая гематома нередко достигает значительных размеров и вызывает чувство распирания и боль. На передней брюшной стенке определяется как бы «подушка» мягковатой консистенции, болезненная при пальпации. У таких больных снижается содержание гемоглобина, учащается пульс.
Признаки гематомы выявляются быстро, нередко в изменение общего состояния больной, снижение артериального давления, учащение пульса, появление цианоза При наличии дренажа кровь поступает из брюшной полости наружу. Если кровь выделяется непрерывно, то можно определить в ней количество гемоглобина и сравнить его с содержанием гемоглобина в крови, взятой из пальца. Если разница в показателях отсутствует, то следует осуществлять релапаротомию. При отсутствии дренажа перкуссия или обзорный снимок органов брюшной полости позволяет обнаружить там свободную жидкость. Если невозможно исключить внутрибрюшное кровотечение, то показана релапаротомия.
После удаления придатков матки чаще всего возникает кровотечение из воронкотазовой связки, в которой располагается венозное сплетение. Если это сплетение не захватывается в лигатуру, то появляется кровотечение, которое служит причиной повторных лапаротомий. Нередко наблюдается кровотечение из плохо перевязанной собственной связки яичника.
После консервативной миомэктомии может возникнуть кровотечение из ложа удаленных узлов. Вскрыв брюшную полость, хирург, прежде чем приступить к операции, должен оценить ситуацию и, если обнаруживается большое число узлов или их межсвязочное расположение, особенно у женщин в возрасте 35—40 лет, решить вопрос об удалении матки вместо консервативной миомэктомии.
Для остановки кровотечения, связанного с заболеванием крови, можно использовать клеевую композицию МК-7. С помощью безыгольного инъектора ткани импрегнируют, и кровотечение прекращается.
При повторном чревосечении, производимом в связи с кровотечением, должен быть обеспечен широкий оперативный доступ, что облегчает нахождение и перевязку кровоточащих участков ткани.
Возникновение подапоневротической гематомы, как правило, связано с недостаточным гемостазом мышц передней брюшной стенки. Особенно легко травмировать сосуды, питающие мышцы, при поперечном надлобковом разрезе. Подапоневротическая гематома нередко достигает значительных размеров и вызывает чувство распирания и боль. На передней брюшной стенке определяется как бы «подушка» мягковатой консистенции, болезненная при пальпации. У таких больных снижается содержание гемоглобина, учащается пульс.
Признаки гематомы выявляются быстро, нередко в первые часы после операции. Если она распознана, то распускают швы (лучше делать это под наркозом), удаляют сгустки крови, проводят гемостаз и рану зашивают наглухо. Если гематома вовремя не опорожнена, то происходит ее нагноение.
При кровотечении из сосудов подкожной жировой клетчатки или кожи их следует зажать и перевязать.
После влагалищных операций тоже могут возникать опасные кровотечения. Если они не носят профузного характера, то для их остановки можно ограничиться тампонадой влагалища. В случае неэффективности тампонады необходимо обшить кровоточащие сосуды. В таких случаях приходится снимать швы, чтобы найти и обшить сосуд, а затем вновь ушить рану. Как правило, заживление происходит первичным натяжением.
Кровотечение из влагалища может возникнуть после экстирпации матки. В этих случаях посредством зеркал обнажают купол влагалища и, если обнаруживают кровоточащие участки в стенках влагалища, то на них на 24 ч накладывают зажимы. Кровотечение, как правило, не возобновляется.
Профилактикой возникновения послеоперационных кровотечений является тщательный гемостаз во время операции. В настоящее время с этой целью используют клеевые композиции, в частности МК-7. Клей импрегнируют в ткани кровоточащих участков с помощью безыгольного инъектора. При этом образуется пленка и кровотечение останавливается. Неоднократно использование клея МК-7 позволяло остановить тяжелые кровотечения, особенно связанные с нарушением свертывания крови.
Обильное кровотечение может возникнуть после искусственного аборта. Таким больным показаны средства, сокращающие матку (питуитрин, окситоцин и др.). Если кровотечение остановить не удается, то следует произвести тугую тампонаду матки. Тампон может находиться в матке не более 24 ч. В очень редких случаях как в крайней мере приходится прибегать к чревосечению и удалению матки.
Источник
Кровотечения в могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде из за соскальзывания лигатуры (узла ) с перевязанного сосуда, из за отрыва тромба с сосуда в ране. При небольших кровотечениях бывает достаточным применение холода местно, гемостатической губки, тугой повязки. При обильных кровотечениях требуется их остановка. Так: при кровотечениях из операционной раны требуется наложение повторно лигатуры, либо дополнительное ушивание раны.
Обильные внутренние кровотечения в раннем послеоперационном периоде смертельно опасны. Они часто связаны с недостаточным интраоперацион-ным гемостазом и соскальзыванием лигатуры с кровеносного сосуда.
Кровотечения в позднем послеоперационном периоде чаще развиваются из за гнойного расплавления тканей в ране, распада опухолевой ткани, несостоятельности швов. Остановка поздних послеоперационных кровотечений нередко требует повторной экстренной операции.
В позднем послеоперационном периоде развиваются такие осложнения, как нагноение послеоперационной раны, развитие пролежней, развитие спаечной кишечной непроходимости, рецидивы заболевания ( грыж, опухолей, варикоцеле , свищи.
Нагноение послеоперационной раны
К развитию гнойного воспаления послеоперационной раны могу привести такие факторы, как:
1. Микробная контаминация операционной раны.
2. Массивное разрушение тканей в районе операционной раны.
3. Нарушение трофики тканей в области операционной раны.
4. Наличие у оперированного больного сопутствующих воспалительных заболеваний (ангины, фурункулы, пневмония ит.п.)
Клинически нагноение послеоперационной раны проявляется развитием покраснения, нарастанием болезненности, припухлостью, местным повышением температуры в области раны.Иногда определяется флюктуация ( зыбление, размягчение) в области раны.
Необходимо снять швы, выпустив гной, провести дренирование раны. Проводятся перевязки, антибактериальная терапия, промывание раны антисептиками.
Спаечная кишечная непроходимость
После операций на брюшной полости при перитоните, остром аппендиците, травмах брюшной полости могут развиваться множественные спайки между кишками, кишечником и брюшиной. Спайки могут приводить к нарушению перистальтики кишечника и развитию полной кишечной непроходимости. Спаечная кишечная непроходимость проявляется интенсивными болями в животе, многократной рвотой, отсутствием кала и газов, требует экстренного оперативного лечения.
Рецидивы заболеваний
Повторное развитие хирургического заболевания после оперативного лечения встречается при таких заболеваниях, как грыжи, опухоли, гнойные свищи и связаны либо с недостаточно тщательным выполнением операции, либо с особой тяжестью заболевания. При возможности повторное оперативное лечение рецидивов грыж, опухолей , свищей ит.п.
Особенности ухода за пациентами после различных хирургических операций.
Уход за больным после операции на органах грудной полости
Ø Строгий постельный режим.
Ø Полусидячее положении в постели .
Ø Ингаляции увлажнённого кислорода.
Ø Контроль за герметичностью дренажей.
Ø Контроль за работой клапана при пассивной аспирации плевральной полости по Бюлау.
Ø Определять количество и характер отделяемого по плевральным дренажам.
Ø Внутривенное введение кровезаменителей и препаратов крови.
Ø Введение обезболивающих: анальгетиков, или наркотиков.
Ø Контроль за внутривенным катетером, периодическое промывание катетера с раствором гепарина..
Ø Перевязки раны.
Ø Антибиотикотерапия.
Ø Кормление больного.
Ø Гигиенический уход за кожей, полостью рта.
Ø Обеспечение дефекации, уринации.
Ø Периодический рентгенологический контроль.
Ø Проведение анализов крови с контролем гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.
Ø Контроль за температурой тела, артериальным давлением, частотой пульса, частотой дыхательных движений.
Уход за больным после операции по поводу перитонита
Ø Строгий постельный режим.
Ø Голод.
Ø Удаление содержимого желудка посредством постоянного назогастрального зонда.
Ø Положение Фаулера в функциональной кровати.
Ø Введение обезболивающих: анальгетиков, наркотиков.
Ø Антибиотикотерапия.
Ø Внутривенное капельное введение кровезаменителей, препаратов крови, парентеральное питание.
Ø Уход за внутривенным (периферическим, или центральным) катетером.
Ø Уход за дренажами: периодические перевязки, при необходимости промывание.
Ø Контроль за количеством и характером отделяемого по дренажам.
Ø Перевязки операционной раны.
Ø Уход за свищами (при наличии колостомы, гастростомы, интубации кишечника)
Ø При наличии катетера в перидуральном пространстве периодическое введение анестетика.
Ø Ингаляции увлажнённого кислорода.
Ø Катетер в мочевом пузыре для определения функции почек.
Ø Общие анализы крови, мочи, биохимические анализы крови.
Ø Контроль за температурой тела, частотой пульса, артериальным давлением, частотой дыхания
Уход за больным после операции по поводу гнойной хирургической патологии.
1. Изолировать от «чистых» хирургических больных.
2. Антибактериальная терапия (антибиотикотерапия, нитрофураны, сульфаниламиды)
3. Обезболивающие, снотворные.
4. Иммобилизация поражённого участка тела, конечности…
5. Перевязки, смена промокших повязок, при необходимости замена дренажей.
6. Внутривенное введение кровезаменителей, препаратов крови, дезинтоксикационных препаратов.
7. Введение обезболивающих, снотворных.
8. Контроль за общими анализами крови, мочи.
9. Контроль за температурой тела, частотой пульса, дыхания, артериальным давлением.
Уход за урологическим больным
Ø Перевязки, смена промокших повязок.
Ø Антибиотикотерапия.
Ø Введение обезболивающих, спазмолитиков или наркотиков.
Ø Уход за надлобковым дренажом (эпицистостомой), поясничным дренажом (нефростомой, пиелостомой).
Ø При необходимости промывание дренажей антисептиками.
Ø Введение мочегонных (при необходимости)
Ø Контроль за диурезом
Ø Общие анализы мочи, крови.
Ø Контроль за температурой тела, пульсом, артериальным давлением
Уход за больным после онкологической операции.
Ø Обезболивающие при болях.
Ø Перевязки операционной раны.
Ø При наличии свищей уход за свищами.
Ø Химиотерапия, лучевая терапия по назначению онколога
Ø Исключение физиотерапевтических процедур, массажа.
Ø Парентеральное питание при невозможности обычного питания.
Ø Оптимистический настрой в отношениях с больным.
Ø Щадящая информация о характере опухоли.
Оксигенотерапия
Для борьбы с гипоксией у послеоперационных больных применяются ингаляции кислорода. Из-за токсичности чистого кислорода его дают больным в виде газовой смеси с воздухом концентрации 40 – 60% .
Ингаляции кислорода проводят с помощью лицевой маски, носового катетера, носовой канюли. Может использоваться для кислородотерапии также тенты-палатки и эндотрахеальные трубки.
Лекция № 17
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:
Источник
РЕТОРАКОТОМИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ В СВЯЗИ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ И СРЕДОСТЕНИИ.
В. Д. СТОНОГИН
Центральная клиническая больница №1 Министерства путей сообщения СССР, Москва.
Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина
(1933-2005).
RETHORACOTOMY IN THE EARLY POSTOPERATIVE
PERIOD IN THE CONNECTION WITH THE BLEEDING AFTER OPERATION ON LUNGS AND THE
MEDIASTINUM
V.D. Stonogin
The central clinical hospital of №1 Ministries of Railways of the USSR, Moscow.
The publication is devoted to memory of Vasily Dmitrievich Stonogin
(1933-2005).
Внутриплевральные кровотечения являются тяжелым осложне¬нием первых часов и
дней после операции на легких и средостении. Несмотря на большие достижения в
этой области хирургии избежать такого осложнения не удается. По данным
литературы, оно встречается в 1-20% (Бирюков Ю.В. и соавт., 1984г.; Углов Ф.Г. и
соавт., 1966г.). Предпринятая своевременно реторакотомия устраняет причину
кровотечения и нередко спасает больному жизнь.
С 1967 по 1985 гг. в клинике проведено 1780 операции на легких и средостении. У
47 больных (2,6%) в раннем послеоперационном периоде возникло внутриплевральное
кровотечение, потребовавшее реторакотомии; среди больных было 38 мужчин, 9
женщин; 26 больных в возрасте 31-50 лет.
Кровотечение в плевральную полость наблюдалось после операций по поводу
различных заболеваний. 692 больных оперированы по поводу рака лёгкого;
кровотечение возникло у 23 (3,3%), 379 больных оперированы по поводу
нагноительных процессов лёгких; кровотечение возникло у 20 (5,2%). 113 больных
оперированы по поводу опухолей и кист средостения; кровотечение отмечено у двух
больных (1,8%).
На первом месте по частоте кровотечений была пневмонэктомия. После 542
пневмонэктомий (395 — по поводу рака и 147 — по поводу нагноительных процессов)
кровотечение в плевральную полость, потребовавшее реторакотомии, возникло у 26
больных (4,7%). В разработку не вошли четверо больных, у которых наблюдалось
прорезывание или соскальзывание лигатуры с легочной артерии. Смерть у них
наступала в течение 1-2 мин, реторакотомия не проводилась. По мере
совершенствования техники операций, приобретения опыта это осложнение в
последние годы стало встречаться значительно реже. Важна правильная оценка
ситуации после торакотомии. Если хирург пытается выполнить радикальную операцию,
когда сосуды корня лёгкого невозможно обработать даже внутриперикардиально
(короткие стволы, инфильтрация опухолью), то опасность кровотечения во время
операции или в ближайшие часы после неё очень велика.
Среди 47 больных, которым проводили реторакотомию, 23 оперированы по поводу рака
(21 радикальная операция и две торакотомии); 20 — нагноительных процессов; два —
опухолей средостения; один — пневмоторакса; один — удаления симпатического
ганглия в связи с эндартериитом.
По объему выполненных операций больные распределились следующим образом:
пневмонэктомия — 26, лобэктомия — 10 (верхняя — пять, нижняя — четыре, средняя —
один), билобэктомия — четыре (верхняя — два, нижняя — два), торакотомия – два,
торакопластика — один, плеврэктомия — один, симпатэктомия — один, удаление
опухоли средостения — два. При анализе материала отмечено, что кровотечение
наиболее часто возникает после больших по объему операций — пневмонэктомий
(4,7%) и билобэктомии (8,3%) — у 4 из 49 оперированных.
Диагностика продолжающегося внутриплеврального кровотечения не сложна. У
больного наблюдают выраженную бледности покровов, частый пульс, снижение
артериального давления, холодный пот, стремительное ухудшение состояния и
отсутствие эффекта от проводимого лечения (гемостатическая терапия, переливание
крови, сердечные средства и т. д.). По дренажной трубке из плевральной полости
поступает большое количество содержимого, интенсивно окрашенного кровью с
высоким содержанием гемоглобина (выше 30 ед.), наблюдается снижение гемоглобина
и гематокрита крови. Рентгенологически определяется интенсивное тотальное или
субтотальное затемнение на стороне операции. В некоторых случаях определяется
тень с неровными контурами, сливающаяся с тенью средостения или расположенная
пристеночно на фоне жидкости в плевральной полости.
При постановке диагноза внутриплеврального кровотечения ведущей является
клиническая картина, другие методы исследования лишь дополняют её. Не следует
придавать абсолютного значения выделению крови по дренажной трубке: нередко
кровотечение в плевральную полость есть, а по трубке отделяемого нет (забилась
сгустком, непроходима). Постановка диагноза внутриплеврального кровотечения
после операции должна быть быстрой, так как иногда от минутного промедления
зависит жизнь больного. При подозрении на кровотечение в послеоперационном
периоде должны одновременно проводиться только самые необходимые диагностические
процедуры, мероприятия по выведению больного из тяжелого состояния; быстро
развертывается операционная для срочной операции. Только такие организационные
мероприятия позволяют спасти больных с массивной кровопотерей. С другой стороны,
неудачи наблюдались там, где кровотечение в начале казалось небольшим и слишком
долго проводилось консервативное лечение (переливание крови и других средств), а
реторакотомию проводили через много часов, иногда через сутки после
предположения о внутриплевральном кровотечении. Подобная тактика ошибочна. При
предположении о кровотечении, подтвержденном дополнительными методами
исследования, тактика должна быть активной — показана срочная реторакотомия.
Важно знать, почему в конце операции перед зашиванием грудной клетки при
нормальном артериальном давлении поступления крови в плевральную полость нет, а
признаки внутриплеврального кровотечения появляются через 2-3 ч после операции.
Возможные причины: операционная травма, как таковая, наркоз, применяемые для
наркоза вещества, применяемые для внутривенных влияний во время операции
препараты, внутривенное вливание крови в больших количествах при операциях,
сопровождаемых большой кровопотерей. Среди хирургических причин следует
упомянуть кровотечение из пересеченных при операции сращений или кровеносных
сосудов грудной стенки (ветвей межреберных артерий, мышечных веточек и т. д.).
Лучшим методом профилактики внутриплеврального кровотечения в послеоперационном
периоде является тщательный гемостаз операционного разреза. Кровоточащие участки
обрабатывают коагулятором, все сращения при пересечении прошивают и
перевязывают. Сосуды корня лёгкого при его резекции должны быть тщательно
обработаны. Обязателен осмотр плевральной полости и дополнительный гемостаз,
если имеются признаки хотя бы небольшого кровотечения, несмотря на увеличение
времени операции.
При реторакотомии в плевральной полости обычно наблюдается большое количество
(500-2000мл и более) жидкой крови и сгусток (от 500 до 1500г). После удаления
жидкой крови и сгустка у большинства больных не удавалось обнаружить источника
кровотечения. После туалета плевральной полости кровотечение не повторялось. У
трети наблюдаемых больных удавалось обнаружить источник кровотечения. В этих
случаях тщательное прошивание кетгутом кровоточащих участков приводило к
остановке кровотечения у большинства больных.
У некоторых больных и после такой остановки кровотечения при повторной
реторакотомии кровотечение в плевральную полость продолжалось. Несмотря на
применение гемостатических средств, переливания крови и других препаратов,
больные погибали от продолжающегося кровотечения при явлениях так называемого
фибринолиза. Анализируя эти наблюдения, мы пришли к выводу, что явления
фибринолиза возникают у больных, у которых отмечена очень большая кровопотеря,
были взяты слишком большие дозы донорской крови на операционном столе или
реторакотомия проведена очень поздно, после чрезвычайно большой кровопотери. Из
47 больных, которым проведена реторакотомия, умерли 8 больных.
Таким образом, технически грамотная операция со скрупулезной перевязкой
магистральных сосудов, остановкой кровотечения из всех кровоточащих участков
грудной стенки является одним из главных условий профилактики внутриплеврального
кровотечения после операции. Если последнее возникло, то выполненная по
показаниям ранняя реторакотомия в большинстве случаев спасает больному жизнь и
позволяет избежать тяжелых осложнений.
Данные об авторе:
| 1) Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии Центрального института усовершенствования врачей, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru |  |
Восстановление текста, компьютерная графика — Сергей Васильевич Стоногин.
Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и
редактора.
Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав Российской
Федерации.
The data on authors:
1) Vasily Dmitrievich Stonogin — senior lecturer of 2-nd faculty of surgery of
the Central institute of improvement of doctors, managing of the teaching
department of the faculty, candidate of medical sciences. E-mail: svas70@mail.ru
Restoration of the text, computer schedule — Sergey Vasiljevich Stonogin.
Any copying of the material is forbidden without the written sanction of authors
and the editor.
Work is protected by the Federal law on protection of copyrights of the Russian
Federation.
Источник
