Повторное кровотечение из половых путей
Кровотечения
Причиной кровотечения из половых путей с признаками патологии могут стать затяжные менструации продолжительностью свыше 5-ти дней. Также кровотечение может быть спровоцировано менструациями нерегулярными. Патологические кровотечения иногда становятся неконтролируемыми и происходят 3-4 раза в межменструальный период. В период наступления менопаузы, после полной остановки менструального цикла, кровотечения практически не возникают, однако предрасположенность женского организма к указанной патологии остается. И достаточно произойти гормональному сдвигу в организме или воспалению какой-либо части половой системы женщины, как выделения возобновятся. Поэтому женщинам у которых бывают обильные кровянистые выделения из влагалища следует об этом помнить и постоянно быть настороже.
Кровотечение из половых путей обязательно чем-то мотивировано, поэтому для выяснения причин необходимо собрать подробный гинекологический анамнез. Понадобится информация о перенесенных в недавнем прошлом заболеваниях, об абортах, о возможных нарушениях функции гемостаза, с появлением кровоточивости десен или обширных кровоподтеков после легких ушибов. Если кровотечения из половых органов наблюдаются у женщины способной к деторождению, то следует выяснить в первую очередь, испытывает ли она боли в области таза, так как эти болевые ощущения могут говорить о нарушениях менструального цикла или еще не диагностированной беременности.
Обильное патологическое кровотечение из половых путей может вызвать гемморагический шок с потерей сознания или обморока, наступления тахикардии и других болезненных явлений. Если же кровотечение носит умеренный характер, а шок тем не менее случился, это означает, что в организме женщины происходит профузное кровотечение. Причин этого может быть несколько, эктопическая беременность с расположением плодного яйца вне полости матки, чаще всего в маточных трубах, или причиной может стать эндометрит, появившийся после искусственного аборта. Наиболее опасный вид влагалищного кровотечения, с тяжелой патологией, бывает у женщин больных гинекологическим раком. Безусловно, рак такое заболевание, которое не появляется неожиданно. У этой болезни долгий инкубационный период и распознать раковое заболевание на начальной стадии нетрудно, нужно только почаще посещать поликлинику и сдавать анализы.
При затяжном характере кровотечений из половых путей необходимо клиническое обследование. Прежде всего следует сделать оценку по материалам анамнеза, затем охарактеризовать текущую ситуацию по признакам гемморагического шока, гипотензии, слабого капиллярного кровотока, обмороков и общей слабости. Нарушение гемостаза определяется по наличию на коже пурпуры и петехиальной сыпи. Затем нужно провести гинекологическое обследование в полном объеме. Если кровотечение из половых путей происходит на последних месяцах беременности, влагалищное исследование невозможно до локализации плаценты, поскольку причиной кровотечения может быть предлежание плаценты и глубокий осмотр неизбежно вызовет еще более интенсивный ток крови.
В некоторых случаях зеркальный осмотр может выявить источник кровотечения и определить его характер, маточный или влагалищный. Если источник не выявлен, следует продолжить обследование и пропальпировать область малого таза с целью диагностирования имеющихся гинекологических расстройств. При наличии мягкой опухоли можно предположить кисту яичника или эктопическую беременность.
Тест на беременность должен некоторым образом прояснить ситуацию, и все женщины находящиеся в репродуктивном возрасте периодически проходят тестирование.
Достаточно часто кровотечение из половых путей бывает на ранней стадии беременности. В большинстве случаев такой кровоток не сопровождается болезненными ощущениями и не носит признаков патологии. Эти кровотечения не опасны, женщина спокойно переносит их также как и привычные месячные.
Но бывают случаи, когда кровянистые выделения должны насторожить. Если вытекает кровь обычной консистенции, поводов для беспокойства нет. Но если вы заметили темнеющие сгустки крови выходящие из влагалища, то пора бить тревогу, иначе ваша беременность может прерваться, толком еще и не начавшись. Возникает опасность выкидыша. Паниковать не следует, а нужно постараться как можно скорее встретиться с врачом и поделиться своими опасениями. Причины подобных кровотечений кроются обычно в недостатке гормонов, но случается и внематочная беременность, с которой шутить не стоит. Воспаление шейки матки также провоцирует обильные кровянистые выделения из половых путей, но они бледно-розового цвета и продолжаются недолго, поскольку шейка матки обычно быстро приходит в нормальное состояние и выделения прекращаются.
Диагностика
Диагностика кровотечения
Нужно провести подробную диагностику кровотечения из половых путей. Влагалищное кровотечение требует проведения тазовой ультрасонографии, анализа гемоглобина и гематокрита, а также исследования крови на p-XГЧ. Попутно проводится анализ крови по всем показателям. Женщины при отсутствиии беременности и с подозрением на профузное кровотечение исследуются несколько дней, при этом контролируется гемоглобин и гематокрит. Признаки наступившей анемии дают повод для определения уровня железа в крови. Ультрасонография с введением в матку изотонического натрия хлорида, контрастирующего с тканью тела матки, идентифицирует фиброзные опухоли и эндометриальную гиперплазию. В случае, если у женщины не обнаружены патологические изменения, выполняется аспирационная биопсия инструментом «Пайпель». Взятая из полости матки ткань эндометрия проходит гистологическое исследование. При подозрении на нарушение гемостаза, необходимо сделать анализ фактора Виллебранда и подсчитать количество тромбоцитов.
Женская репродуктивная система подчиняется своеобразной троице, это яичники, передняя доля гипофиза и гипоталамус. В гипоталамусе активная среда для гонадотропин-рилизинг гормона, который обеспечивает выделение фолликулостимулирующего гормона из клеток передней доли гипофиза. Эти гормоны цикличны, появляются каждые 3-4 часа. Фолликулостимулирующий гормон поддерживает процесс овуляции у девушки и активирует секрецию прогестерона в яичниках. Прогестерон и эстрогены циркулируют в крови в связанном виде с белками плазмы. Биологическую активность проявляют свободные эстрогены с протестероном, они атакуют органы-мишени системы женской репродукции. Гонадотропную секрецию эти гормоны как правило ингибируют, а с началом овуляции оказывают стимулирующее действие.
Источник
У здоровой женщины месячные проходят регулярно, не сопровождаются дискомфортом и неприятными симптомами. Нерегулярные, обильные, спонтанные кровотечения говорят о развившейся дисфункции. По каким причинам она возникает, и какими симптомами может сопровождаться.
Виды дисфункции
Половые кровотечение (маточные, влагалищные) сопровождают многие гинекологические расстройства, патологию беременности, родовую деятельность, ранний послеродовой период. В редких случаях кровопотеря из половых путей — следствие травмирования или патологии в системе кроветворения.
Причин для такого состояния множество. Они отличаются по интенсивности и могут приводить к различным последствиям.
Влагалищное кровотечение прямо связано с инфицированием или механической травмой, а маточное — с заболеваниями, гормональной дисфункцией, овуляцией.
Начинаясь в подростковом возрасте с менструациями, регулярные потери крови из влагалища начинают сопровождать каждую здоровую женщину, и это норма. В среднем, физиологическая кровопотеря составляет от 40 до 80 мл.
Аномальные состояния и причины, почему идет кровь из влагалища:
- Дисфункциональное расстройство – патологическое кровотечение на фоне гормональных нарушений.
- Органическое расстройство – патологическое кровотечение, развивающееся при патологии половых органов.
- Ятрогенное расстройство, при котором кровотечение — следствие приема контрацептивов, антитромбических препаратов, установки спирали.
- Маточное кровотечение во время вынашивания плода, родовой деятельности, в послеродовом периоде.
- Ювенильное кровотечение.
- Дисфункция в постменопаузе.
По характеру кровотечение из влагалища могут быть циклическим (меноррагия) или ациклическим (метроррагия).
Циклические длятся больше 6–7дней, с обильным характером, объемом около 100 мл. Ациклическая дисфункция не привязана к менструальному циклу, возникает в неопределенное время.
Меноррагии
Причиной меноррагий могут стать эндометрит, миома, эндометриоз. С развитием этих патологий маточная стенка теряет свою нормальную сократительную способность, и это усиливает, удлиняет вагинальное кровотечение.
Эндометрит
В острой стадии инфекции у женщины вместе с мероррагиями начинается лихорадка, нижняя треть живота болезненна. На обследовании тело матки увеличенное, болезненное. Заболевание в хронической форме проходит без признаков лихорадки, ярко выраженного болевого синдрома не наблюдается. Развитие эндометрита провоцирует постабортный или послеродовой период.
Миома
При новообразованиях, кроме меноррагической дисфункции, женщину беспокоят боли, дискомфорт мочеиспускания и дефекации. На обследовании врач обнаруживает увеличение матки в размерах. Матка с неровной, бугристой поверхностью, уплотненная, пальпация не вызывает болезненности. При патологии возможно чередование меноррагий с метроррагиями.
Эндометриоз
При эндометриозе меноррагии сопровождаются болезненностью (альгодисменореей), которая со временем прогрессирует. На обследовании врач отмечает увеличение матки. Гладкость поверхности при эндометриозе сохранена.
Независимо от патологии, меноррагии — обильные кровянистые выделения со сгустками. Женщина жалуется на слабость, резкое ухудшение общего состояния, головокружения, обмороки.
Длительная кровопотеря приводит к тяжелой форме железодефицитной анемии.
Метроррагии
Если у женщины не месячные, но идет кровь – то это метроррагии. Это состояние развиться на фоне физического и психологического переутомления, работы на вредном производстве, болезней воспалительного характера, новообразований и эндокринных нарушений.
Метроррагии возникают в любое время, и если у женщины кровит спонтанно, «на ровном месте» — идет острая стадия процесса. Хроническую метроррагию определяют по длительным межменструальным кровотечениям с нарушенной цикличностью.
Ановуляторная метроррагия
Этому виду дисфункции подвержены девушки подросткового возраста и женщины в климактерическом периоде.
При ановуляторой метроррагии овуляции и образования желтого тела не происходит, менструация задерживается, а кровотечение продолжается больше 7 дней.
Метроррагия постменопаузы
Дисфункция развивается на фоне угасания работы яичников. Месячные сначала нерегулярные, со временем полностью прекращаются. С наступлением постменопаузы метроррагии — симптомы образовавшихся доброкачественных и злокачественных опухолей.
Если у женщины месячные отсутствуют больше года, начавшиеся метрораггии – нежелательный и опасный симптом. Следует как можно раньше обратиться к специалисту.
Когда обратиться к врачу?
Существуют несколько дополнительных признаков и состояний, по которым можно заподозрить начавшуюся дисфункцию:
- В менструальной крови появились сгустки.
- Половой акт сопровождается болезненностью и кровянистыми выделениями.
- Женщина жалуется на беспричинную утомляемость и слабость, гипотонию.
- От месячных к месячным нарастает болезненность.
- Менструация сопровождается лихорадкой.
Если месячные длятся больше недели, цикл сокращается до 21 дня, выделений больше обычного или кровит между месячными, женщине откладывать нельзя. Следует как можно раньше обратиться к гинекологу.
Источник
Патологические кровотечения из половых путей включают: длительные менструации, чрезмерно обильные менструации, слишком частые менструации, частые нерегулярные кровотечения в межменструальном периоде или в постменопаузе, кровотечения наблюдаются редко. У женщин репродуктивного возраста кровотечения могут быть в результате осложнений недиагностированной беременности. Кровотечения в результате наличия остатков плодного яйца после самопроизвольного или искусственного аборта могут появиться через несколько часов или даже через несколько недель.
Диагностика кровотечения из половых путей
Анамнез заболевания. Должен быть собран полный гинекологический анамнез. Во всех возрастных группах при сборе анамнеза заболевания необходимо получить сведения о количестве теряемой крови, продолжительности кровотечения, отметить, связано ли кровотечение с менструацией, и выяснить наличие травм в анамнезе. Нарушение гемостаза можно заподозрить при наличии следующих симптомов патологических кровотечений: появление синяков после легких ушибов, кровоточивость десен при чистке зубов, чрезмерное кровотечение при повреждениях или венепункции.
У женщин репродуктивного возраста при наличии кровотечений в сочетании с тазовой болью можно предполагать нарушения менструального цикла или симптомы беременности.
Потеря сознания, обморок, тахикардия или другие симптомы геморрагического шока без чрезмерного влагалищного кровотечения могут указывать на профузное внутреннее кровотечение в результате эктопической беременности или разрыва кисты яичника. Кровотечения с наличием тазовой боли, лихорадкой и влагалищными выделениями, особенно у пациенток, у которых в анамнезе недавно произошел самопроизвольный или искусственный аборт, могут быть следствием наличия остатков плодного яйца, эндометрита или обеих причин одновременно. У пациенток с гирсутизмом и нарушением жирового обмена можно предположить синдром поликистозных яичников, что является наиболее общей причиной расстройства цикла. Вирилизация, симптомы или признаки гипотиреоза или галакторея предполагают другие гормональные нарушения. У женщин в периоде постменопаузы влагалищные кровотечения могут быть причиной гинекологического рака.
Клиническое обследование. Обследование включает оценку признаков геморрагического шока, таких как тахикардия, тахипноэ, слабое наполнение капилляров, потеря сознания, гипотензия.
При осмотре кожных покровов наблюдаются признаки, характерные для нарушений гемостаза: петехиальная сыпь, пурпура. Необходимо выполнить полное гинекологическое обследование. Если влагалищное кровотечение отмечается на поздних сроках беременности, влагалищное исследование противопоказано до тех пор, пока точно не будет установлена локализация и расположение плаценты. Такое кровотечение может указывать на предлежа-ние плаценты. Если диагностируется центральное предлежание плаценты, то влагалищное исследование может привести к внезапному, массивному кровотечению. В других случаях осмотр в зеркалах помогает определить источник кровотечения: из влагалища, шейки или из матки. Если источник кровотечения не выявлен, необходимо провести ректальное исследование для того чтобы определить, является ли кровотечение результатом заболевания желудочно-кишечного тракта.
У женщин репродуктивного возраста с наличием геморрагического шока, профузного наружного кровотечения или симптомов скрытого кровотечения можно предположить нарушенную эктопическую беременность. При бимануальном исследовании можно пропальпировать образования в области малого таза или выявить другие признаки структурных гинекологических расстройств. При пальпации мягкой опухоли в малом тазу, при наличии кровотечения из влагалища можно предположить нарушенную эктопическую беременность или кисту яичника.
У детей развитие молочных желез, появление лобкового и подмышечного оволосения свидетельствует о преждевременном половом созревании и появлении преждевременных менструаций.
Специальные методы исследования. Все женщины репродуктивного возраста проходят тест на беременность. Появление влагалищного кровотечения требует специфического подхода. При подозрении на эктопическую беременность необходимо немедленно выполнить тазовую ультрасонографию, провести определение гемоглобина или гематокрита и определение в сыворотке крови уровня р-ХГЧ. При подозрении на геморрагический шок выполняется полный анализ крови с определением формулы крови. Уженщин при отсутствии беременности гемоглобин и гематокрит исследуют при наличии профузного кровотечения, или если кровотечение длится несколько дней и есть признаки анемии или гиповолемии. Если есть подозрения на анемию, связанную с дефицитом железа, необходимо произвести определение уровня железа в крови. Тазовая ультрасонография, особенно с введением в матку изотонического раствора натрия хлорида, который контрастирует с тканью матки, может помочь идентифицировать подслизистые и интрамуральные фиброзные опухоли, эндометриальные полипы и эн-дометриальную гиперплазию.
Если при клиническом обследовании и ультрасонографии у женщин старше 35 лет не обнаруживают патологических изменений, необходимо выполнить аспи-рационную биопсию эндометрия, в том числе с расширением цервикального канала расширителями Гегара.
При подозрении на рак выполняют специфические тесты.
Если есть подозрения на нарушение гемостаза, необходимо выполнить исследование фактора Виллебранда, произвести подсчет количества тромбоцитов, определить протромбиновое время и АЧТВ.
Гормональные взаимоотношения между гипоталамусом, передней долей гипофиза и яичниками регулируют женскую репродуктивную систему. В гипоталамусе секретируется гонадотропин-рилизинг-гормон, известный также как рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона. Гонадотропин-рилизинг-гормон регулирует выделение лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона из специализированных клеток передней доли гипофиза. Эти гормоны выделяются в циклическом ритме каждые 1 -4 ч.
Лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны активируют овуляцию, вызывают секрецию эстрадиола и прогестерона в яичниках. Эстрогены и прогестерон циркулируют в кровяном русле в связанном с белками плазмы виде. Только свободные эстрогены и прогестерон проявляют биологическую активность. Они влияют на органы-мишени репродуктивной системы. Эти гормоны обычно ингибируют гонадотропную секрецию, но во время овуляции могут стимулировать ее.
Источник
Патологические кровотечения из женских половых органов
Основные причины: травмы (в том числе при половом акте, мастурбации— редко); самопроизвольный или криминальный аборт; ошибки при родовспоможении; патологическое течение беременности, послеродовое кровотечение; миомы матки, меноррагии, метроррагии, дисфункции. Исследование, оказание помощи осуществляют в чистом, теплом помещении.
Педантичное соблюдение требований асептики, антисептики!
Перед влагалищным исследованием необходимо катетеризировать мочевой пузырь, выпустить мочу; при оказании помощи —тщательно обработать наружьые половые органы, соседние участки (бритье волос, дезинфекция, в том числе лобка, заднего прохода, промежности, внутренних поверхностей бедер)
При массивной кровопотере помощь оказывают на месте (с учетом условий и возможностей!), во время транспортирования (по жизненным показаниям), в лечебных учреждениях (медицинском пункте, в стационарах) В зависимости от показаний осуществляют тампонаду влагалища, матки; трансфузии крови, плазмозаменителей; инъекции кардиотонических средств; ингаляции кислородно-воздушной смеси, кислорода 100 % и пр.
Патологические кровотечения у женщин всегда требуют особого внимания. Даже небольшие по объему кровотечения могут служить предвестниками критических состояний.
Кровотечения при травмах
Источником могут быть матка, стенки влагалища, наружные половые органы, изредка — девственная плева. Кровотечение может быть массивным (особенно при ранениях клитора, меньше — плевы), неизмененной кровью или со сгустками (особенно при криминальном аборте); оно может быть умеренным, небольшим. Анамнез иногда неубедительный. Диагноз основывается преимущественно на результатах осмотра.
Симптомы
Испуг, возможен обморок. Сильные или умеренные (реже), ноющие, тянущие боли в низу живота, во влагалище; частое болезненное мочеиспускание (при травме мочевого пузыря, мочеиспускательного канала) При осмотре: кровотечение из влагалища; возможны гематомы, глубокие повреждения стенки влагалища, проникающие в окружающую клетчатку, в брюшную полость. Наиболее частая локализация разрывов при половом акте — задняя стенка, задний, боковые своды влагалища.
При ранениях влагалища необходимо исключить возможность проникающих травм брюшной полости, окружающей клетчатки (осуществляется хирургом)
Неотложная помощь
1. При трещинах области входа во влагалище — прижать кровоточащий участок стерильным тампоном на 2—3 мин, затем смазать 3— 5 % спиртовым раствором йода. При массивном кровотечении — тампонада влагалища.
2. При глубоких кровоточащих повреждениях шейки матки, влагалища накладывают швы от верхнего края раны (кровоточащие сосуды обкалывают) с последующей обработкой спиртовым раствором йода. При ранениях клитора производят обкалывание тонким кетгутом, прижатие тампоном до 15—20 мин.
3. Постельный режим, покой. Лед на живот Промедол — 1 мл 1 % раствора подкожно. Анальгин — 0,5 г per os. Антибиотикотерапия — по показаниям.
4. Госпитализация (по возможности срочная — особенно при тяжелых травмах влагалища, матки). Транспортирование щадящее.
Кровотечения в период беременности
Возникают при самопроизвольном выкидыше, при предлежании или обычном расположении плаценты, при варикозном расширении вен (редко)
Самопроизвольный выкидыш (аборт). Основные причины: недоразвитие матки, воспалительные процессы в половой сфере, опухоли матки и др., особенно при травмах, тяжелом физическом труде, поднятии тяжестей; при острых инфекционных заболеваниях (грипп, пневмония, тиф и др.); отравлениях; психических травмах. Различаются: угрожающий, начавшийся, неполный, полный выкидыш (аборт)
Угрожающий выкидыш. Симптомы. Боли в низу живота, в пояснице, чаще — умеренные, тупые. Кровянистые выделения из влагалища. Матка может быть мягковатой, возбудимой при пальпации. Шейка матки закрыта.
Начавшийся выкидыш. Симптомы. Сильные схваткообразные боли в низу живота. Возможно значительное кровотечение из матки. Наружный зев и канал шейки постепенно раскрываются.
Неполный выкидыш. Симптомы. Схватки нарастающие, интенсивные, частые Наружный зев, канал шейки матки полностью открыты. Нередки массивные кровотечения. Плод может выпасть во влагалище или наружу (вместе со сгустками крови), кровотечение массивное, трудно остановимое Матка болезненна при пальпации, срокам беременности не соответствует
Полный выкидыш. Кровотечение после рож дения плодного яйца, как правило, небольшое
Неотложная помощь
1 Постельный режим, покой. Холод на низ живота. Готовить к госпитализации
2. При продолжающемся значительном кровотечении — питуитрин — 0,2—0,25 мл подкожно или внутримышечно, до 4—6 раз, через каждые 15—30 мин; пахикарпин 2—5 мл 3 % раствора подкожно или внутримышечно (повторная инъекция — через 1—2 ч) Противопоказаниями к инъекциям питуитрина являются сепсис, нефропатия беременных, гипертоническая болезнь, миокардит, тромбофлебит; к инъекциям пахикарпина — стенокардия, значительные нарушения сердечной деятельности, функций печени, почек.
3. Тампонада влагалища.
4. Срочная госпитализация. При невозможности эвакуации (из-за тяжести состояния и пр.) обеспечить срочный вызов специалиста; готовить больную к выскабливанию полости матки. Противопоказания к выскабливанию полости матки — сепсис, воспалительные процессы (метроэндометриты, сальпингоофориты, периметриты)
Лечение анемии. Профилактика, лечение гнойно-септических процессов (антибиотикотерапия — по показаниям )
Предлежание плаценты
Отмечается полное или частичное расположение плаценты между плодом и внутренним зевом матки. Причины предлежания: воспалительные процессы в матке и их последствия, криминальные аборты в прошлом, выскабливания для прерывания беременности и др.
Кровотечения возникают вследствие отслойки плаценты во второй половине беременности или во время родов, иногда без особых видимых причин или после полового акта, физической перегрузки. Отслойка плаценты опасна также вследствие возможности воздушной эмболии. Кровотечения могут быть незначительными (в виде кровянистых выделений), но длительными, нередко периодическими, приводящими к выраженной анемизации.
При влагалищном обследовании в области сводов может определяться образование почти тестоватой консистенции. Кровотечения во время родов, как правило, массивные.
Обычное расположение плаценты. Причины кровотечений: травмы (ушибы, удары, падения), поздние токсикозы беременных, хронический нефрит, аномалии пуповины (укорочения) и др.
Симптомы
Наружное кровотечение (может быть незначительным) Сильные боли в низу живота, слабость, вялость, нередко головокружения. Матка увеличена (возможна асимметрия), напряжена, резко болезненна. Кожа, слизистые оболочки бледные. Пульс учащенный, иногда нитевидный.
При травмах родовых путей происходит непрерывное кровотечение алой кровью; матка плотная, уменьшенная в объеме.
Разрывы варикозных узлов влагалища шейки матки. Отмечаются в основном в конце беременности и при родах.
Кровотечения массивные
Возможность их может быть установлена заранее (частое сочетание варикозных изменений вен влагалища, матки, наружных половых органов, нижних конечностей) Крайне опасны внутрибрюшные кровотечения (очень редки)
Неотложная помощь
1. Больные с кровянистыми выделениями во второй половине беременности подлежат срочной госпитализации; транспортирование максимально щадящее.
При обследовании вне условий медицинского пункта, стационара целесообразно ограничиться внешним осмотром. При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследование на дому не производить.
2. При невозможности госпитализации обеспечить постельный режим, покой, холод на низ живота.
3. При начале родов у роженицы с частичным предлежанием плаценты, головным предлежанием плода, частичным открытием зева осуществляют вскрытие плодного яйца. Кровотечение останавливается самостоятельно, давлением опустившейся головки.
4. При необходимости усиления родовой деятельности вводят питуитрин — 0,2—0,25 мл подкожно (внутримышечно) , до 4—6 раз, через каждые 15—30 мин, или пахикарпин — 2—5 мл 3 % раствора подкожно (внутримышечно); повторная инъекция пахикарпина — через 1—2 ч (противопоказания — см. выше)
В.Ф.Богоявленский, И.Ф.Богоявленский
Опубликовал Константин Моканов
Источник
