Потенциальные проблемы пациента при желудочном кровотечении

Клиническая картина.

В течение рака желудка выделяют 3 периода:

· ранний или начальный;

· период явных клинических проявлений болезни;

· терминальный период.

В ранний период рака типичные признаки болезни могут отсутствовать, а имеются общие симптомы, которые можно выявить при внимательном расспросе. Их называют синдромом «малых признаков».

Синдром «малых признаков» при раке желудка встречается более чем в 80% случаев и представляет собой:

— изменение общего состояния пациента(беспричинная слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость;

— явления « желудочного дискомфорта» (снижение аппетита, утрата удовлетворения от приема пищи, извращение аппетита, особенно по отношению к мясной пище, может появиться ощущение тяжести, иногда болезненности в эпигастрии, отрыжка, изредка тошнота, рвота, неприятный запах изо рта, беспричинное похудание, бледность кожи и слизистых оболочек, безразличный взгляд.

— психическая депрессия (утрата интереса к жизни, к окружающему, к труду, апатия, отчужденность).

У 2-5% пациентов встречается бессимптомный рак, который диагностируется только тогда, когда опухоль достигает огромных размеров.

характерны следующие симптомы:

Ø боли, чувство тяжести в эпигастральной области сосущего или ноющего характера, постоянные, не связанные с приемом пищи;

Ø анорексия – полное отсутствие аппетита (в редких случаях наоборот появляется повышенный аппетит – булимия);

Ø тошнота и рвота, почти ежедневная с содержанием в рвотных массах пищи, съеденной накануне, нередко с примесью крови;

Ø появляется чувство быстрого переполнения желудка при приеме небольшого количества пищи,

Ø прогрессирующее похудание– часто10 кг и более за 1 месяц;

Ø хронические желудочные кровотечения (с периодическим выделением стула в виде мелены или скрытые кровотечения), приводящие к развитию анемии у пациента;

Ø беспричинная длительная лихорадка (субфебрилитет).

Ø прогрессирующая дисфагия – при локализации рака в кардиальном отделе желудка;

Ø нарушение эвакуации пищи из желудка – при локализации опухоли в антральном отделе желудка;

рак в области дна желудка длительно может протекать бессимптомно, иногда могут отмечаться псевдостенокардитические боли;

рак малой кривизны желудка часто осложняется желудочными кровотечениями ;

бессимптомное течение чаще встречается при локализации рака по большой кривизне желудка.

При осмотре пациента отмечается бледность или своеобразный землистый цвет кожных покровов. Пальпаторно может выявляться болезненность и ригидность мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области, иногда удается пропальпировать опухоль в виде плотного образования округлой формы. При пальпации также можно обнаружить метастазы в лимфатические узлы. Так, например, может пальпироваться увеличенный (1-1,5 см) лимфатический узел в левой надключичной области. Может пальпироваться увеличенная, плотная с неровной поверхностью печень (при метастазах в печень).

Терминальная стадия заболевания. Пациентов беспокоят сильные, изнуряющие боли в эпигастрии, правом подреберье (метастазы в печень), в спине (прорастание опухоли в поджелудочную железу, позвоночник), иногда в костях. Отмечается анорексия, после каждого приема пищи возникает рвота. Имеет место резкая слабость, похудание вплоть до кахексии. Кожа становится сухой, утрачивает эластичность, приобретает землистый цвет. Можно выявить асцит вследствие метастазов в ворота печени или обсеменения брюшины.

Течение заболевания. Течение заболевания прогрессирующее, средняя продолжительность жизни без лечения составляет 9-14 месяцев после установления диагноза.

Осложнения. Осложнения связаны с ростом и распадом опухоли, а также с ее метастазированием:

— кровотечение;

— перфорация стенки желудка в брюшную полость с разлитым перитонитом;

— проростание опухоли в соседние органы;

— стеноз пpивратника при развитии опухоли в пилорическом отделе желудка; — стеноз выходного отдела пищевода при развитии опухоли кардиального отдела желудка (проявляется нарастающей дисфагией);

-кахексия;

— пролежневый сепсис и кома – в терминальный период болезни.

Диагностика рака желудка. Необходимость раннего диагностирования рака желудка диктуется возможностью радикального хирургического удаления опухоли только на ранних стадиях, поэтому ранний диагноз приобретает особое значение. Необходимо проявлять онкологическую настороженность при беседе с пациентом, предъявляющим жалобы на желудочно-кишечный дискомфорт. Необходимо проводить диспансеризацию и регулярные осмотры пациентов, страдающих предраковыми заболеваниями: каллезной язвой, полипозом желудка, атрофическим хроническим гастритом, анемией – следить за их самочувствием, массой тела, анализом крови (СОЭ), рентгеновской картиной, данными ФЭГДС. Таким способом удается не пропустить рак желудка на ранней стадии.

При лабораторном обследовании у пациентов с раком желудка обнаруживается: в общем анализе крови анемия вследствие распада опухоли и желудочных кровотечений, СОЭ увеличивается до 50-70 мм/ч, может быть лейкоцитоз; при исследовании кала на скрытую кровь при наличии даже микрокровотечений реакция всегда бывает положительной; при исследовании желудочного сока часто наблюдается ахилия, возможно наличие молочной кислоты.

Основными инструментальными методами диагностики рака желудка являются рентгенологическое исследование и фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). На рентгеноскопии желудка выявляются: наличие «дефекта наполнения» (участок на контуре или рельефе желудка, не заполняющийся контрастным веществом), атипичный рельеф слизистой, выпадение перистальтики в области опухолевой инфильтрации. Наиболее информативна для диагностики рака желудка ФЭГДС, которая сделала опухоли желудка визуальными, открыла широкие возможности для осуществления клинико-морфологической диагностики, с помощью ФЭГДС можно точно определить характер, размер опухоли, провести биопсию для гистологического исследования. Лапароскопия применяется в поздней диагностике рака желудка, в основном для определения операбельности опухоли. КТ и УЗИ органов брюшной полости используют для исключения метастазирования.

Лечение. Режим и диета зависят от стадии развития злокачественной опухоли и метода лечения. Пища дается механически и химически щадящая, малыми порциями, не реже 4 раз в сутки. Пища должна быть богатой витаминами, легкоусвояемой.

Радикальным методом лечения рака желудка является оперативное вмешательство. Операция сводится к резекции части желудка или тотальной гастрэктомии, удалению регионарных лимфоузлов, резекции пораженных метастазами участков органов. При этом используется комбинация хирургического лечения с химиотерапией, а также с лучевой терапией – комбинированное лечение. Но лучевая терапия малоэффективна. Химиотерапия (применение фторурацила) является как дополнительным, так и самостоятельным методом лечения, наиболее успешна химиотерапия после радикального оперативного лечения.

При неоперабельных формах рака проводится паллиативное лечение: симптоматическая терапия, дезинтоксикационная, искусственное питание, психотерапия. При появлении болей, согласно рекомендациям ВОЗ, последовательно назначается ступенчатая терапия боли: 1 ступень – ненаркотические анальгетики (парацетамол, НПВС, баралгин); 2 ступень – ненаркотические анальгетики + слабые опиоиды (трамадол); 3 ступень – при выраженных болях к перечисленным лекарственным средствам добавляют наркотические анальгетики (промедол, морфин). На каждой из этих ступеней добавляются ко-анальгетики (транквилизаторы, нейролептики, снотворные). При анемии назначаются препараты железа. При возникновении рвоты назначают прокинетики (средства, регулирующие моторику): церукал, мотилиум. При лихорадочном синдроме – антибиотикотерапия.

Сестринский уход. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием пациентами лекарственных средств; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела, стула; контроль за передачами продуктов питания пациенту родственниками; подготовку к дополнительным исследованиям (рентгенологическому, гастроскопическому, УЗИ и др.); оказание помощи при рвоте, желудочном кровотечении, проводит беседы с пациентами и их родственниками о значении систематического приема лекарственных средств; о значении соблюдения режима питания; обучает пациента приему лекарственных средств, самоуходу.

Огромное значение в лечении этой категории пациентов имеет психотерапия и психопрофилактика. На каждом этапе болезни необходимо поддерживать веру пациентов в выздоровление, стараться делать их жизнь полноценной.

Особые трудности представляет уход в неоперабельной стадии. Необходимо обеспечить проветривание, влажную уборку палат, уход за кожей, слизистыми, промежностью при нарушении физиологических отправлений, профилактику пролежней. Для пациентов в терминальном периоде организованы специальные больницы – хосписы, где тщательный уход, наблюдение, психологическая помощь помогают переносить пациенту и его родственникам тяготы болезни.

Сестринский процесс при раке желудка.Пациент Д., 68 лет, находится на лечении в онкологическом отделении с диагнозом: рак желудка,4-я стадия. При сестринском обследовании установлены жалобы на сильную боль в эпигастральной области, не связанную с приемом пищи, периодическую рвоту, слабость, отсутствие аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, отрыжку, вздутие живота. Пациент подавлен, замкнут. Объективно: состояние тяжелое, температура 37,9°С, кожные покровы бледные с землистым оттенком. Пациент истощен. ЧДД 18 в мин., АД 120/80 мм рт.ст., пульс 70 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. При пальпации живота в эпигастральной области отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Печень плотная, болезненная, бугристая, выступает на 5 см из-под края реберной дуги.

Задания: 1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента. 2. Установить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.

Эталон ответа:

Нарушены потребности: есть, пить, выделять, быть здоровым, избегать опасности, поддерживать температуру тела, спать, работать.

Проблемы настоящие: боль в эпигастральной области, слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела, отрыжка, метеоризм, рвота, опасение за свое будущее.

Проблема потенциальная: желудочное кровотечение.

Приоритетная проблема: боль в эпигастральной области.

1. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение интенсивности болей к 7-му дню лечения. Долгосрочная цель: к моменту выписки у пациента наступит адаптация к состоянию своего здоровья.

Оценка эффективности сестринских вмешательств: пациент отметил улучшение самочувствия, значительное уменьшение интенсивности болей. Цель достигнута.