Постменопаузные кровотечения история болезни

Скачать историю болезни [15,1 Кб] Информация о работе

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Кафедра акушерства и гинекологии

История болезни

Выполнил:

Проверил:

Ф.И.О.

Возраст:51 год

Профессия:автомаляр

Дата поступления в клинику:

Жалобы при поступлении:

¨ на прозрачные выделения из половых путей

Наследственность

Мать больной страдает гипертонической болезнью

По линии отца наследственность не отягощена.

Анамнез жизни

Родилась в срок, доношенным ребенком, у здоровых родителей. Ходить, говорить начала в обычном возрасте. В раннем детском возрасте и в периоде полового созревания развивалась нормально.

Перенесенные заболевания

Гипертонический криз в начале февраля.

Детские инфекции, частые пневмонии в детстве, острые респираторные заболевания.

Контакт с больными туберкулезом отрицает.

Сопутствующие заболевания:гипертоническая болезнь

Питание:полноценное, регулярное.

Социально — бытовые условия:удовлетворительные.

Условия труда: постоянный контакт с краской (автомаляр больше 30 лет)

Аллергологический анамнез:

Какие-либо аллергические реакции отрицает.

Вредные привычки: отрицает.

Акушерско-гинекологический анамнез

1. Менструальная функция

Менструации с 11 лет, установились сразу, 5 дней, безболезненные, умеренные.

Менструальный цикл 30 дней.

Постменопауза 2,5 года.

2. Половая функция

Начало половой жизни с 22 лет, в браке.

Муж 53 лет, относительно здоров, венерическими заболеваниями не болел.

Меры предохранения от беременности: в 1981г. внутриматочная спираль в течение 1 мес.

3. Детородная функция

5 беременностей:

Первая в 1973 г. закончилась нормальными физиологическими родами — мальчик. Послеродовой период протекал без осложнений.

Все последующие беременности закончились медицинскими абортами. Послеабортные периоды протекали без осложнений.

4. Секреторная функция

Бели — слизистые, белесоватые, необильные, без запаха. Зуд в области наружных половых органов отсутствует.

5. Функция соседних органов

Функция мочевыделительной системы: мочеиспускание нормальное; боли и жжение, затрудненное мочеиспускание отсутствуют.

Функция кишечника:деятельность кишечника регулярная, стул бывает ежедневно, один раз в день, без примесей крови и слизи. Отхождение газов свободное, умеренное.

6. Перенесенные гинекологические заболевания

Какие-либо перенесенные гинекологические заболевания отрицает.

7. Развитие настоящего заболевания

Со слов больной, около полугода тому назад были эпизоды мажущих кровяных выделений из половых путей.

В феврале 2004 г. по данным УЗИ: матка в anteflexio, 55х42х50 мм, с ровными контуром. Миометрий неоднородный с явлениями фиброза. Полость матки сомкнута. Отражение от эндометрия на всем протяжении. В средней трети полости визуализируется образование повышенной эхогенности без признаков васкуляризации, 6х3 мм.

Правый яичник в типичном месте, 23х17 мм, с жидкостным включением по типу персистенции фолликула, 17х16 мм. Левый яичник в типичном месте,20х11, без особенностей.

Больная направлена на дообследование.

Свободной жидкости в малом тазу нет.

Заключение: эхопризнаки кистозного изменения правого яичника, полипы эндометрия.

Рекомендовано раздельное диагностическое выскабливание.

Данные общего обследования

Осмотр

Телосложение нормостеническое; рост 168 см, масса тела 63 кг.

Окраска кожных покровов бледно-розовая. Кожные покровы чистые, нормальной влажные, эластичные, склеры белые. Видимые слизистые оболочки влажные, розовой окраски. Волосяной покров развит умеренно, оволосение по женскому типу. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеки нижних конечностей отсутствуют.

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются не увеличенные подчелюстные лимфоузлы, подвижные, плотной консистенции, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфоузлов не пальпируются.

Молочные железы развиты, симметричные, однородные при пальпации, выделения из сосков отсутствуют.

При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Мышечная система

Общее развитие мышечной системы — умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система

При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Суставы

При осмотре суставов: наблюдаются изменения их конфигурации в виде припухлости, утолщения. Объём активных движений немного ограничен, пассивных — сохранен. Суставы увеличены в размерах, как мелкие, так и крупные. При пальпации суставов выявлена припухлость, умеренная деформация и изменение околосуставных тканей.

Сердечно–сосудистая система. При осмотре грудной клетки изменений формы над проекцией сердца не обнаружено. Исследование сосудов: пульс одинаковый на правой и левой лучевой артерии, ритмичный, с частотой — 78 ударов в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Артериальное давление – 120/80 мм рт.ст. Граница относительной тупости в пределах нормы.

Органы дыхания. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Боли, при разговоре и глотании, в гортани не отмечается. Голос громкий, чистый. Грудная клетка конической формы, без деформаций. Тип дыхания — смешанный. Частота дыхания — 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Нижняя граница легких в пределах нормы, верхушки определяются на 4 см выше ключиц, подвижность нижних краев легких +/- 2=4 см. Звук ясный, легочный.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония проводится во все точки выслушивания.

Система пищеварения

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Осмотр живота

Живот в объеме не увеличен, уплощенной формы, симметричен. Патологической перистальтики, рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается.

Пальпация живота

Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания, тонус не повышен, мышечный дефанс не наблюдается. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Опухоли, инфильтраты и экссудаты отсутствуют.

Перкуссия живота

При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптомы флюктуации отсутствуют.

Аускультация живота

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Данные гинекологического обследования

Влагалищное исследование

Наружные половые органы развиты правильно.

Влагалище рожавшей женщины.

Шейка матки цилиндрическая, не эрозирована, наружный зев щелевидный.

Тело матки нормальных размеров, безболезненное при пальпации.

Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды свободные, безболезненные. Параметрии не инфильтрированы

Выделения слизистые, скудные.

Заключение: Кровотечение в постменопаузе.

Показано РДВ эндоцервикса и эндометрия.

Расширенная кольпоскопия

Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием. Зона перехода в области наружного зева. Сосудистый рисунок не выражен.

При обработке слизистой влагалищной части шейки матки 3% р-ром уксусной кислоты не выявлено атипичных сосудов.

При обработке слизистой влагалищной части шейки матки р-ром Люголя, не выявлено йоднегативной зоны

Заключение: нормальная кольпоскопическая картина.

Результаты дополнительного обследования

Раздельное лечебно – диагностическое выскабливание цервикального канала и эндометрия от 27.02.04 г.

Обезболивание в/в наркоз.

Ход операции:

В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах и взята на пулевые щипцы.

Длина полости матки по зонду 7 см. Цервикальный канал расширен до 10 мм расширителем Гегара без затруднений.

Кюреткой №2 и №4 выполнено раздельное выскабливание цервикального канала и стенок полости матки, получен умеренный соскоб, отправлен на гистологическое исследование

Деформация полости матки не обнаружена.

Ножевая биопсия шейки матки не проводилась. Кровотечение остановлено, йод, спирт.

Лабораторные исследования

Реакция Вассермана— отрицательная

Анализ на наличие HIV (ВИЧ)— отрицательный

Анализ на наличие HbsAg (гепатит В)
— отрицательный

Анализ на наличие антител к HCV
(гепатит С)— отрицательный

Общий клинический анализ крови от 25.02.04

Обозначение

Результат

Ед. измерений

Норма

WBC

6,5

109/L

4,0-8,8

LYM

2,2

1,2-3,4

MID

0,3

g/L

0,1-0,6

GRN

4,0

—

1,4-6,5

LYM %

.338

.205-.511

MID %

.051

—

.017-.093

GRN %

.610

—

.422-.752

RBC

4.02

1012/L

4,2-6,1

HGB

115

g/L

120-180

HCT

.365

.370-.480

MCV

90,8

81,0-99,9

MCH

28,7

27,0-31,0

MCHC

316

g/dL

330-370

RDW

12,9

11,5-14,5

PLT

235

g/L

130-400

СОЭ

мм/ч

2-15

Нейтрофилы

палочкоядерные

1-6

сегментоядерные

47-72

Лимфоциты

19-37

Моноциты

3-11

Биохимический анализ крови от 25.02.04

Общий белок 70

Общий билирубин 6,2

Глюкоза 4,3

Коагулограма
от 25.02.04

Протромбин 89

Фибриноген 2,5

Общий клинический анализ мочиот 24.02.04

Показатель

Результат

Цвет

соломено — желтый

Прозрачность

полная

Отн. плотность

1010

Реакция

щелочная

Белок

отсутствует

Лейкоциты

1-2 в п. зр.

Цилиндры

отсутствуют

Анализ отделяемого влагалища от 24.02.04

Показатель

Результат

Эпителий

небольшое кол-во

Лейкоциты

2-4 в п. зр.

Микрофлора

палочковидная

Трихомонады

Гонококки

не найдены

Дневник курацииот 24.03.04 г.

Жалоб не предъявляет.

Состояние удовлетворительное, язык влажный, чистый.

Пульс 74 удара в мин., ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст.

Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул, мочеиспускание в норме.

Выделения из половых путей сукровичные, скудные.

Клинический диагноз:маточное кровотечение в постменопаузальном периоде, подозрение на гиперпластический процесс в эндометрии по данным УЗИ.

гипертоническая болезнь 2 ст.

анемия легкой степени.

Обоснование клинического диагноза

Наличие маточного кровотечения в постменопаузальном периодеу пациентки можно предположить, основываясь на жалобах (мажущие кровянистые выделения из половых путей в октябре 2003 г.) и данных анамнеза (возраст, отсутствие менструация в течение последних 2.5 лет).

Заподозрить гиперпластический процесс в эндометрииможно на основании данных УЗИ (образование повышенной эхогенности в полости матки, без признаков васкуляризации). Подтвердить данный диагноз можно только после получения результатов гистологического исследования.

Дифференциальный диагноз

Учитывая то, что пациентка находится в постменопаузальном периоде, когда возрастает риск развития онкологических новообразований необходимо провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

Рак шейки матки, для которого характерна злокачественная трансформация эпителия, проявляющаяся изменениями поверхности шейки матки в виде очаговых разрастаний, легко кровоточащих при прикосновении. По данным расширенной кольпоскопии рак шейки матки можно исключить, так как кольпоскопическая картина нормальная.

Рак яичников, часто проявляющийся асцитом, увеличением размеров живота, поражением обоих яичников, обнаружением при пальпации бугристой опухоли с шипообразными выростами, данные симптомы для нашего случая не характерны.

Основываясь, на данных анамнеза (эпизоды мажущих кровотечений), а также на результаты УЗИ органов малого таза (образование повышенной эхогенности без признаков васкуляризации), можно предположить наличие рака тела матки. В отличие от полипа?, рак тела матки характеризуется быстрым ростом и метастазированием, обнаружением опухоли матки плотной консистенции с участками размягчения при пальпации. По данным гинекологического обследования (тело матки нормальных размеров, безболезненное при пальпации), при пальпации опухоль с участками размягчения не выявлена, функции соседних органов не нарушены, это позволяет исключить наличие рак тела матки.

Рак эндометрия, проявляющийся кровотечениями, водянистыми выделениями, расширением эндометрия по УЗИ, обнаружением опухоли при гистероскопии, исключается по результатам УЗИ (отражение от эндометрия на всем протяжении).

Назначения

· Клинический, биохимический анализ крови

· Протромбин, фибриноген

· RW, ВИЧ

· Определение группы крови, Rh-фактора

· Стол №15

· Режим палатный

Остановка и профилактика кровотечения

· Лед на низ живота

Прогноз благоприятный. Однако высок риск атипических изменений эндометрия. Фактором, повышающим развитие атипических изменений, является артериальная гипертензия.

Рекомендованынаблюдение в женской консультации, явка за результатами гистологического исследования, сорбифер дурулеспо 2 табл./2 раза в день в течение 4 недель.

Скачать историю болезни [15,1 Кб] Информация о работе

Источник

Отсутствие менструации продолжительное время в возрасте 50-55 лет указывает на наступление менопаузы. Возникновение кровянистых выделений в постменопаузальный период указывает на появление патологических процессов. В таком случае необходимо обратиться к врачу для диагностики и сдачи анализов.

Содержание:

Почему возникает кровотечение после года менопаузы?
Маточные кровотечения при климаксе: симптомы
Кровотечения после климакса: причины, возможные заболевания
Что предполагает диагностика?

Почему возникает кровотечение после года менопаузы?

Krovotechenie i patologii

Климактерический период сопровождается серьезными гормональными изменениями, которые в первую очередь отражаются на гинекологическом состоянии женщины. Кровотечения указывают на возникновение патологий.

Под климаксом подразумевается период спада активности и уменьшения количества женских гормонов, в результате чего происходит угасание фертильной функции. Длительность перестройки организма – индивидуальный показатель, который может варьироваться от 2-10 лет. Кровотечения после климакса случаются достаточно часто, свидетельствуют о патологических процессах.

Обильные менструации допустимы у женщин только в пременопаузальной фазе.

В постменопаузальный период завершается инволюция репродуктивных органов: матка, яичники, эндометрий уменьшаются в размерах, они атрофируются и частично замещаются соединительной тканью. Месячных уже нет. Зарастает цервикальный канал, поэтому при проведении УЗИ иногда может наблюдаться небольшое скопление слизи, что выступает нормой. Кровотечение после менопаузы – спонтанное выделение крови у женщин 50-55 лет, которое возникает при стабильном отсутствии менструаций. Оно может иметь длительный характер, разный объем кровопотери, отличаться выделениями (со сгустками или без). Их возникновение в 25% сигнализирует о развитии миомы матки, в 20% – сочетается с эндометриозом, в 10% указывает на возникновение полипов в матке.

Кровотечение после климакса: что это такое? Генез патологии

Кровотечение после менопаузы, маточное или вагинальное, служит показанием для проведения гистерэктомии или эндоскопических деструктивных хирургических вмешательств. Оно опасно из-за вероятности возникновения железодефицитной анемии, развития опухолевых новообразований, служит причиной нарушения сексуальной жизни. Существует несколько видов процесса, отличающихся по генезу:

органические – обусловленные патологией эндометрия, шейки матки, яичников, кровотечение после климакса при миоме матки;
неорганические – связаны с ановуляцией, атрофией внутреннего слоя в постменопаузе;
ятрогенные – вызваны влиянием гормональных и негормональных препаратов;
экстрагенитальные заболевания.

Кровотечения в постменопаузе зачастую носят характер метроррагии (ациклические).

Маточные кровотечения при климаксе: симптомы

Simptomyi zabolevaniy

Незначительные изменения в прохождении менструации, обильность, межменструальные выделения указывают на наличие проблем со здоровьем.

В начале климактерического периода возникают определенные отклонения, изменяется продолжительность цикла, интенсивность выделений, характер месячных (они могут отсутствовать 2-3 месяца, потом возобновляться). Такие симптомы – нормальное явление, сигнализирующее о наступлении климакса. Лечение требуется проводить, когда есть признаки кровотечения – гигиеническую прокладку необходимо менять через час или чаще, выделения имеют кровяные сгустки. Обеспокоенность вызывают слишком долгие менструации, их возобновление раньше, чем через 21 день, межменструальные кровопотери и любое постменопаузальное кровотечение из матки.

Дисгормональные нарушения не всегда являются причиной возникновению проблемы. Стрессы, прием сильнодействующих препаратов, чрезмерные физические и умственные нагрузки могут стать причиной заболевания.

Кровотечения после климакса: причины, возможные заболевания

Prichinyi krovopoteri

Перенесенные ранее воспалительные и хронические заболевания, аборты, сбой гормонов способны спровоцировать кровотечение в постменопаузальный период.

Маточное кровотечение часто дисфункциональное, служит следствием инволюционных расстройств гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции. Проблема может как не выходить за пределы матки, так и быть результатом патологии другой системы органов. Чтобы знать, что делать в таком случае, как остановить кровопотерю, необходимо определить причину:

дисбаланс гормонов – в этот период не происходит овуляция, эндометрий разрастается сильнее, что приводит к аномальному маточному кровотечению, последствия которого могут привести к анемии;
полипы – представляют собой доброкачественные разрастания слизистой оболочки, они подлежат удалению;
кровотечение после климакса при миоме – доброкачественная опухоль, нарушение сократительной способности мышц матки провоцирует избыточные кровопотери;
заболевания щитовидной железы – гипотериоз и гипертериоз могут стать причиной обильных менструаций или их отсутствия;
синдром поликистоза яичников – эндокринные расстройства сопровождаются отсутствием овуляции, поэтому при разрастании эндометрия возникают обильные месячные.

Фиброма матки, атрофический вагинит, гиперпластическая трансформация внутреннего слоя матки, перенесенные аборты, различные воспалительные и хронические гинекологические заболевания способны вызвать постменопаузальное кровотечение, лечение которого не стоит проводить в домашних условиях.

Чем лечить маточные кровотечения при климаксе?

Кровотечение после менопаузы, причины его возникновения устраняются с помощью соответствующей терапии. Остановка кровопотери предполагает гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание, резектоскопию и применение других методов в зависимости от вида выявленной патологии. Если органические причины кровотечения отсутствуют, используется гемостатическая терапия или гормональный гемостаз. Следующий этап – предотвращение рецидива. Назначаются ингибиторы, препараты, уменьшающие ломкость сосудов. Обращение к применению народных средств без консультации со специалистом чаще безрезультативно или даже опасно.

Что предполагает диагностика?

Маточное кровотечение у пожилых людей может указывать на большой круг патологических состояний, потому постановка окончательного диагноза включает проведение комплекса исследований. Первый этап – посещение гинеколога, который составит заключение по результатам осмотра. Получение консультации у узкопрофильного специалиста возможно после обращения на сайт через регистрационную форму. В ходе последующей беседы уточняются жалобы, комплексно анализируются симптомы и особенности менограмм. При необходимости дальнейшим шагом будет назначение УЗ-исследования органов малого таза, которое позволяет исключить или подтвердить беременность, патологии матки и придатков. Также проводится комплексное лабораторное исследование, сдается анализ крови на гормоны, гонадотропин.