Послеродовые кровотечения в казахстане
Пошаговая терапия послеродового кровотечения (при кровотечении без признаков геморрагического шока)
Шаг 1
1. Мобилизация свободного персонала (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).
2. Оценка объема кровопотери.
3. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
4. Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии.
5. Катетеризация мочевого пузыря — мочевой пузырь должен быть пустым.
6. Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери и утеротоников.
7. Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).
8. Обеспечить подачу увлажненного кислорода.
9. Общий анализ крови.
10. Коагулограмма или время свертывания крови.
11. Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость.
12. Установить причину:
— исследовать матку (тонус, ткань);
— осмотр родовых путей (травма).
Шаг 2
Этиотропная терапия
«Тонус» | «Ткань» | «Травма» | «Тромбин» |
Массаж матки Утеротоники Бимануальная компрессия матки | Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях) | Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей | Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата тромбоцитарной массы) |
Атония матки является наиболее частой причиной ПРК.
Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств — утеротоников:
Параметры | Утеротонические препараты | |||
Окситоцин | Эргометрин Метилэргометрин | Простагландин F2a (энзапрост) | Мизопростол | |
Начальная доза и способ введения | 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (струйно) | 0,2 мг в/м или в/в (медленно) | 2,5 мг в/м в мышцу матки | 800-1000 мг ректально или 600-800 мг перорально/сублингвально (редко) |
Повторные дозы | 20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель в мин. | 0,2 мг в/м каждые 15 мин. (при необходимости -0,2 мг в/м или в/в (медленно)) каждые 4 часа | 2,5 мг каждые 15 мин. | |
Максимальная доза | Не более 3 л жидкости, содержащей 60 ЕД окситоцина | 5 доз (1,0 мг) | 8 доз (20 мг) | |
Опасные побочные эффекты | Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС | Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки | Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического криза | Озноб |
Противопоказания, предупреждения | — | Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца | Нельзя вводить внутривенно. Астма | |
Бимануальная компрессия матки может проводиться одновременно с введением утеротоников.
Техника
1. Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.
2. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.
3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.
4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.
При продолжающемся кровотечении
Одновременно:
1. Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не был вызван ранее); лаборанта; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).
2. Опустить головной конец кровати.
3. Продолжить подачу увлажненного кислорода 10-15 л/мин.
4. Оценка объема кровопотери. При кровопотере 1500 мл и более — желательна катетеризация центральной вены (предпочтительно яремной вены).
5. Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг — АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрии, температуры, частоты дыхания, диуреза) с ведением карты интенсивного наблюдения.
6. Продолжить введение кристаллоидов быстро, в соотношении 3:1 к объему кровопотери. Скорость инфузии — 1,0 л за 15 минут. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.
7. Развернуть операционную.
Объем инфузионной терапии при ПРК*
Все растворы перед инфузией должны быть согреты.
До 1000 мл без признаков шока | >1000 мл или признаки шока | >2000 мл |
Кристаллоиды до 2000 мл | Кристаллоиды 2000 мл | Кристаллоиды 3000 мл и более |
— | Коллоиды** до 1000-1500 мл | Коллоиды** до 1000-2000 мл |
— | СЗП 1000 мл (при явлениях коагулопатии) | СЗП 1000 мл и более |
— | Эритроцитарная масса (под контролем гемоглобина) 500-1000 мл Гемоглобин ниже 70 г/л Гематокрит ниже 22. Тромбоцитарная масса при уровне тромбоцитов менее 50×109. Криоприцепитат при снижении фибриногена менее 1 г/л | Эритроцитарная масса (под контролем гемоглобина) 1000 мл и более |
* Объем инфузионной терапии корригировать в зависимости от состояния женщины (признаки шока, нарушение свертываемости крови и др.) совместно с анестезиологом-реаниматологом.
**Коллоиды: ГЭКи и сукцинилированный желатин/модифицированный жидкий желатин (согласно инструкции).
Критерии инфузионно-трансфузионной терапии:
— гемоглобин не менее 80 г/л;
— тромбоциты > 75×109;
— протромбиновый индекс < 1.5;
— АЧТВ<1.5;
— фибриноген > 1,0 г/л.
При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза.
8. Провести лабораторные тесты:
— клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);
— коагулограмма;
— прикроватный тест на свертываемость.
9. Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) — поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло.
10. Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в мин.
11. Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.
Шаг 3
Методы временной остановки кровотечения.
Сдавление брюшной аорты.
| — примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку; — точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее; — в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку; — другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления; — если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот. |
Шаг 4
Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз).
Лапаротомия не всегда должна сопровождаться гистерэктомией.
1. Повторить инъекцию 1 дозы (5 мг) простагландинов в матку.
2. Произвести последовательную перевязку восходящих ветвей маточных артерий и артерий собственных связок яичников при:
— атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома;
— отсутствии травм шейки матки;
— отсутствии эффекта от ведения простогландинов.
Шаг 5
Хирургический гемостаз при акушерском кровотечении.
Лапаротомия, повторить инъекцию 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку. Дробно 4 инъекции в области маточных углов и тела матки. Перевязка маточных артерий по О’Лири (см. приложение). | При атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки. | |
Наложение хирургических компрессионных швов по методике Б-Линча (В-Lynch). | При атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки, отсутствии эффекта от введения простагландинов. | |
Ампутация матки без придатков при кровопотере не более 1000,0 мл | При кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии эффекта от наложения компрессионных швов, отсутствии травм родовых путей. При некоррегируемом вывороте матки. Истинном приращении плаценты. | |
Экстирпация матки | При кровотечении и/или наличии матки Кювелера, и/или наличии травм шейки матки. Истинном приращении, шеечном прикреплении плаценты. | |
Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий | При атоническом кровотечении и признаках ДВС-синдрома. При коагулопатическом кровотечении. | |
3. Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).
4. Перевязка внутренних подвздошных артерий (при наличии специалиста).
5. Произвести тотальную или субтотальную гистерэктомию.
Источник
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Категории МКБ:
Позднее или вторичное послеродовое кровотечение (O72.2)
Медицинская выставка KIHE 2020
Общая информация
Краткое описание
Позднее (вторичное) послеродовое кровотечение (ПРК) – кровотечение объемом 500 мл и более, возникшее в период от 24 часов до 6 недель после родов.
Причинами позднего ПРК являются нарушение сократительной способности матки (атония матки), разрывы или гематомы мягких родовых путей (шейки матки, влагалища), разрыв или выворот матки, гематома широкой связки матки, эндомиометрит на фоне остатков частей последа в полости матки, экстрагенитальное кровотечение.
Код протокола: 14-128 в «Позднее или вторичное послеродовое кровотечение»
Профиль: акушерско-гинекологический
Этап: стационарный с оперативным вмешательством
Цель этапа: точная оценка объема кровопотери, своевременное проведение неотложных мероприятий, точное установление причин вторичного ПРК, адекватное лечение кровотечения с учетом его причины, уменьшение необходимости проведения хирургического гемостаза.
Период протекания
Описание:
Длительность лечения: 7 дней
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Классификация
Классификация позднего ПРК:
1. Умеренное ПРК — объем кровопотери 500-1000 мл.
2. Массивное ПРК – объем кровопотери составляет более 1000 мл.
Факторы и группы риска
Факторы риска вторичного послеродового кровотечения:
— преждевременная отслойка плаценты;
— предлежание плаценты;
— многоплодная беременность;
— преэклампсия или гестационная гипертензия;
— первые по счету роды;
— первичное ПРК;
— ожирение;
— родоразрешение путем операции кесарево сечение;
— задержка частей последа;
— срединно-латеральная эпизиотомия в родах;
— оперативное родоразрешение через естественные родовые пути (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, экстракция плода за тазовый конец);
— длительность родов более 12 часов;
— вес плода при рождении более 4000 г;
— гипертермия в родах;
— антенатальная гибель плода;
— многоводие;
— стремительные роды;
— миома матки;
— многорожавшие;
— ДВС-синдром.
Диагностика
1. Признаки кровотечения (наружного – кровотечение из половых путей или внутреннего).
2. Наличие одной из причин вторичного ПРК (атония матки, разрывы или гематомы мягких родовых путей (шейки матки, влагалища), разрыв или выворот матки, гематома широкой связки матки, экстрагенитальное кровотечение).
3. Симптомы геморрагического шока (уровень систолического АД ниже 80 мм.рт.ст., тахикардия, бледность кожных покровов, одышка, олигурия).
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Группа крови и Rh-фактор родильницы.
2. Общий анализ крови (развернутый: гемоглобин, гематокрит, концентрация тромбоцитов).
3. Коагулограмма (протромбиновое, тромбиновое время; протромбиновый индекс; концентрация фибриногена; продукты деградации фибриногена).
4. Время свертывания крови.
5. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (остатки плацентарной ткани, скопление крови в полости матки, брюшной полости и ретроперитонеально, наличие гематом).
6. Частота сердечных сокращений, уровень артериального давления.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
При массивном вторичном ПРК дополнительными диагностическими мероприятиями являются:
— электрокардиография;
— оценка диуреза через постоянный катетер Фолея;
— мониторинг центрального венозного давления.
— HbsAg;
— Aнти HCV.
Лечение
Основной причиной увеличения материнской заболеваемости и смертности при вторичном ПРК является задержка и неадекватное восполнение объема циркулирующей жидкости, нарушение коагуляции, травматический характер кровотечения. Следует учитывать, что при вторичном ПРК кровь может скапливаться в полости матки, брюшной полости и ретроперитонеально.
Неотложные мероприятия при вторичном ПРК
1. Умеренное вторичное ПРК – кровотечение объемом 500-1000 мл без клинических проявлений шока:
— пункция периферической вены (размер канюли 14-16 G, достаточно одной вены);
— катетеризация мочевого пузыря;
— контроль состояния свертывающей системы крови и концентрации гемоглобина;
— инфузия кристаллоидов (физ.раствор) для восполнения объема циркулирующей жидкости;
— инфузия свежезамороженной плазмы.
2. Массивное вторичное ПРК – кровотечение объемом более 1000 мл или клинические признаки шока:
— пункция двух периферических вен (размер канюли 14-16 G);
— опустить головной конец для централизации кровообращения;
— подача увлажненного кислорода через маску со скоростью 8 л/мин.;
— трансфузия кровезаменителей и препаратов крови по схеме;
— контроль центрального венозного давления;
— мониторинг ЭКГ, АД, ЧСС, SpO2;
— своевременное начало искусственной вентиляции легких (по показаниям).
Схема инфузионной терапии при массивном вторичном ПРК
1. Быстрое восполнение объема циркулирующей жидкости:
— инфузия кристаллоидов (физиологический раствор) – максимально до 2 л;
— инфузия коллоидов (желафузин, гемацелл, человеческий альбумин 4,5%) максимально до 1,5 л.
2. При нестабильности состояния на фоне инфузии кристаллоидов/коллоидов:
— инфузия свежезамороженной плазмы;
— гемотрансфузия одногруппной крови.
3. При продолжающемся кровотечении и отклонениях в показателях коагуляционной функции крови:
— инфузия свежезамороженной плазмы 1 л и более;
— гемотрансфузия одногруппной крови;
— инфузия криопреципитата в количестве 10 доз (по показаниям);
— при отсутствии геморрагического шока и ДВС-синдрома – инфузия ГЭК.
4. Использование теплых инфузионных растворов.
5. Не использовать специальные кровяные фильтры, так как они способствуют уменьшению скорости инфузии.
Принципы ведения вторичного ПРК
1 этап: начальные диагностические и лечебные мероприятия (проводятся параллельно):
1. Проведение неотложных мероприятий при вторичном ПРК (см.выше).
2. Установление причины вторичного ПРК:
— оценка сократительной способности матки (при наружном массаже – тонус матки);
— осмотр родовых путей с целью исключения их травм;
— сбор анамнеза (с акцентом на заболевания крови).
3. Лабораторное обследование:
— общий анализ крови (гематокрит, тромбоциты, свертываемость крови);
— коагулограмма;
— определение группы крови и резус-фактора.
2 этап: лечение вторичного ПРК в зависимости от причины:
1. При нарушении сократительной способности матки (массаж матки; бимануальная компрессия матки; утеротоническая терапия (окситоцин 50 ЕД на 500 физиологического раствора в/в струйно), простагландины).
2. Остатки плацентарной ткани (ручное отделение и выделение задержавшихся частей последа, выскабливание стенок полости матки).
3. Обнаружение травмы мягких родовых путей (вправление матки при ее вывороте, ушивание разрывов мягких тканей, диагностика разрыва матки, гематом).
4. При нарушении коагуляции – лечение ДВС-синдрома.
3 этап: хирургический гемостаз при безэффективности консервативного лечения:
1. Обследование под общей анестезией.
2. Лапаротомия с последующей перевязкой маточных или внутренних подвздошных артерий, при безэффективности – гистерэктомия.
При подозрении на атонию матки проводятся следующие мероприятия:
— компрессия матки (наружная) для стимулирования сократительной функции;
— контроль диуреза через постоянный катетер Фолея;
— в/в медленные инъекции метилэргометрина;
— инфузии синтоцинона (30 ЕД в 500 мл раствора со скоростью 125 мл/час).
При безэффективности консервативной терапии вторичного ПРК показано проведение хирургического гемостаза:
— лапаротомия, интрамиометральное введение 0,5 мг карбопроста (гемабата);
— двухсторонняя перевязка маточных артерий;
— двухсторонняя перевязка внутренних подвздошных (гипогастральных) артерий;
— гистреэктомия.
Перечень основных медикаментов:
1. *Однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций
2. *Плазмозаменяющие средства
3. *Окситоцин раствор для инъекций 5 ЕД/мл в ампуле
4. Метилэргометрин раствор для инъекций 0,2% в ампулах 1 мл, 10 мл
Перечень дополнительных медикаментов: нет
Критерии перевода на следующий этап лечения:
— остановка кровотечения;
— восстановление жизненных функций родильницы;
— нормализация лабораторных показателей.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Профилактика
1. Рутинная профилактика ПРК окситоцином 10 ед в/м сразу после рождения ребенка.
2. Опорожнение мочевого пузыря.
3. Активное ведение последового периода (раннее пережатие и пересечение пуповины, контролируемые тракции пуповины, тщательный осмотр отделившегося последа и родовых путей).
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
- Scottish Obstetric Guidelines and Audit Project: The Managment of Postpartum Haemorrhage.- 2000.-p.29
- Department of Health, NSW: Framework for Prevention, Early Recognition and Managment of Postpartum Haemorrhage.- Policy Directive.- 2005.- www.health.nsw.gov.au
- SOGC Clinical Practice Guidelines: Prevention and Managment of Postpartum Haemorhage.- #88, 2000, p.11
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
