Послеродовые кровотечения тактика акушерки
Мы продолжаем обсуждать серьезную и опасную проблему, связанную с родами – послеродовые кровотечения. Мы уже начали в прошлой статье разговор о ранних кровотечениях после родов, возникающие в первые минуты и часы после рождения крохи. Связаны они с проблемами рождения плаценты и отхождения последа.
Если нарушается отделение последа, это может грозить развитием кровотечения в ранний период после родов. Такое может происходить при гипотонии матки, если она просто не в силах сокращаться для того, чтобы родился послед. Также это может быть при спазме внутреннего зева шейки матки. Подобное состояние может возникать при нерациональном или неверном применении препаратов сократительного ряда в последовый период. Для того, чтобы профилактировать кровотечения, важно правильно тактически вести последовый период. Изначально, нужно руководствоваться принципом – убрать руки от матки. Прежде чем проверять особые, контактные признаки, необходимо проверить особые, беконтактные признаки отхождения последа. При этом смотрят на пуповинный остаток, который должен удлиняться. Это называют положительным признаком Альфреда. Также матка должна отклоняться вправо, вверх и уплощаться, что называют признаком Шредера. При глубоком вдохе происходит втяжение пуповины – это признак Довженко. По этим данным определяют отделение последа. К основным методам отделения последа относят физиологический способ, когда женщину просят потужиться, либо применяют изначально наружные приемы по Абуладзе, Лазаревичу или другие. Они применим только при отделившемся последе.
Особая операция.
Иногда возникают ситуации, при которых требуется особое, ручное отделение плаценты. С этой целью врач вводит руку в полость матки. Изначально он был предложен как надевание стерильного рукава на руку, с закрытием пальцев, при введении руки во влагалище ассистентами натягивается рукав на себя, что таким образом снижает риск инфицирования. Рукой врач проникает между стенкой матки и плодными оболочками, а затем при помощи пилящих движений врач постепенно доходит до области плацентарной площадки, отделяя ее от стенок матки и выделяя послед. Затем тщательно осматриваются мягкие ткани родовых путей и ушиваются все повреждения, проводится повторная оценка кровопотери. Если кровопотеря до операции составляла около 400 мл, в процессе операции она может увеличиваться за счет того, что происходят травматические повреждения. Важно полностью возместить данную кровопотерю и при этом проводится внутривенное введение препаратов для повышения тонуса матки.
При наличии полного и истинного приращения или при полном плотном прикреплении плаценты кровотечения не имеется, по классическим законам акушерства ждут отделения последа до 2 часов. Но на сегодня в современных условиях есть правило отделить плаценту через полчаса после того, как родился плод, если не имеется признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечений. С этой целью проводят операцию ручного отделения плаценты и выведения последа. В дальнейшем тактика врачей будет зависеть от результатов проведения операции. Если кровотечение остановилось по результатам операции нужно оценить кровопотерю и возместить ее, а далее вести женщину уже как при нормальных родах. Если же кровотечение продолжилось в результате приращения или плотного крепления плаценты, тогда это кровотечение рассматривают уже как кровотечение раннего послеродового периода. И только при операции ручного отделения можно определить – это истинное приращение или плотное прикрепление плаценты.
При наличии плотного прикрепления рукой акушер может отделить плаценту от подлежащих мышечных тканей, а при истинном приращении это сделать просто невозможно. Усердствовать при этом нельзя, это может приводить к развитию сильного кровотечения. При наличии истинного приращения с целью спасения жизни родильницы необходимо удаление матки, проводится экстирпация или ампутация матки в зависимости от того, где расположена плацента и от особого акушерского анамнеза, это единственный способ остановки кровотечения в данной ситуации.
Кровотечения в ранний послеродовый период.
Зачастую такие кровотечения относятся к продолжению осложнений, возникавших во все предыдущие периоды родов. К основной причине подобного относят гипотонические состояния матки. В группу риска по подобным состояниям относятся женщины при наличии слабости родовой деятельности, при родах крупного плода, многоводии или многоплодной беременности. причинами кровотечения сразу после родов являются нарушения в тромбообразовании в результате выключения мышечного фактора из кровоостанавливающих механизмов. То есть, из-за того, что матка не сокращается, сосуды не пережимаются и не могут закупориться тромбами из-за замедления в них кровотока. Открытие сосуды кровоточат, и начинающиеся тромбы просто смываются током крови наружу. Помимо этого, причинами для кровотечений в раннем периоде после родов могут становиться травмы в области шейки и тела матки, а также мягких тканей влагалища, заболевания крови (проблемы свертывания).
Какими могут быть варианты гипотонических кровотечений – это сразу обильные моментальные кровотечения, за несколько минут теряется до 1000мл крови. После того, как проводятся мероприятия для повышения сократительной активности матки происходит ее сокращение, что приводит к остановке кровотечения. Через несколько минут выделяется небольшая порция крои, происходит сокращение матки и так повторяется несколько раз. При этом постепенно, небольшими объемами увеличиваются кровопотери, что может привести к состоянию геморрагического шока. При данном варианте зачастую бдительность медперсонала снижается, и именно за счет этого может произойти непоправимое, так как не происходит своевременного и полноценного возмещения объемов кровопотери. Что делать?
Основной операцией, которую проводят при наличии кровотечения в раннем послеродовом периоде, называют ручным обследованием полости матки (ручной контроль). Основными задачами при данном методе лечения является установление факта задержки в полости матки частей последа и их своевременное удаление. Кроме того, при данном действии определяется сократительный потенциал стенок матки, определяется целостность стенок матки – не имеется ли разрыва матки, который иногда крайне трудно выявить клинически. Также ручной контроль помогает выявить пороки в развитии матки или наличие опухоли матки в виде фиброматозного узла, который часто может являться причиной кровотечений.
При этом проводится обследование в строго определенной последовательности. Прежде всего, определяется объем кровопотери и общее состояние родильницы, обрабатываются руки наружные половые органы, женщине при этом дается внутривенный наркоз, и продолжается или начинается введение средств, приводящих матку в тонус. Врач вводит руку во влагалище и затем в полоть матки, проводит опорожнение полоти матки от наличия в ней сгустков крови и задержавшихся в ней частей последа, если они обнаружены. Также проводится определение тонуса матки и целостности ее стенок. Далее проводится осмотр мягких тканей в родовых путях и ушиваются их повреждения, если они выявлены. Также проводится повторное оценивание общего состояния женщины, объем кровопотери и производится ее восполнение.
При наличии гипотонического кровотечения такие действия, как описаны выше проводят также параллельно с введением внутривенно окситоцина, а также одномоментного введения струйно метилэргометрина и введения окситоцина в область непосредственно шейки матки. Также может быть показано введение тампонов с эфиром в область заднего свода влагалища повторной оценкой кровопотери и общего состояния.
Помимо гипотонических состояний матки и связанных с этим кровотечений, акушерами выделяются и еще особые состояния, атонические кровотечения, при полном отсутствии сократительной способности стенок матки (матка Кувелера). Эти кровотечения отличаются от гипотонических кровотечений тем фактом, что матка при них находится в совершенном безтонусном состоянии, при этом она совсем не реагирует на введение препаратов, которые повышают тонус стенок матки. Такое состояние наиболее опасно в акушерстве и требует особых мероприятий. Завтра мы продолжим эту тему.
Еще статьи на тему «Роды, патологии в родах»:
Особые роды – если все пошло не так…
Особые роды – если все пошло не так… Рожаем вне роддома.
Перенашивание беременности – какими будут роды?
Роды после кесарева — можно ли родить самой?
Роды после кесарева — подготовка и рождение малыша.
Роды без боли — как этому научиться?
Планируем естественные роды — главные вопросы
Помощь в родах — что было и что есть сейчас
Помощь в родах — что сейчас проводят?
Проблема недержания мочи после родов
Послеродовое недержание мочи — методы диагностики и упражнения
Методы терапии недержания мочи и его профилактика
Лечение аномалий родовой деятельности.
Изменения шейки матки в родах.
Патологии шейки матки при родах.
Как подготовить шейку матки к родам.
Кровотечения после родов. Причины
Кровотечения после родов. Виды и лечение.
Вторые роды — будут ли они отличаться от первых?
Особенности вторых родов, важные моменты
Ослабление родовой деятельности, почему возникает?
Отклонения в родовой деятельности, тактика врачей
Современные роды. Как начинаются?
Особенности современных родов, естественных и оперативных
Особенности манипуляций в современных родах
Современные роды: применение щипцов и вакуум-экстракции
Предлежание плода: на что оно влияет?
Аномальные предлежания плода: тактика в родах
Кесарево сечение: особая операция
Источник
Послеродовое кровотечение – кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.
Общие сведения
Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов. В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.
Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома. Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии.
Послеродовое кровотечение
Причины послеродового кровотечения
Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки, рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности, многоводии, затяжных родах крупным плодом; применение препаратов, снижающих тонус матки.
Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты, неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность, спазм шейки матки.
Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств — кесарева сечения, абортов, консервативной миомэктомии, выскабливания матки. Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС — синдрома.
Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе, предлежании и преждевременной отслойке плаценты, угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, тазовом предлежании плода, наличии у матери эндометрита или цервицита, хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.
Симптомы послеродового кровотечения
Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония, тахикардия, бледность кожи.
Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.
В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.
Диагностика послеродового кровотечения
Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.
Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы. Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.
Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.
Лечение послеродовых кровотечений
При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.
Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата — внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.
При обнаружении разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.
В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки. При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.
Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.
Профилактика послеродового кровотечения
Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.
С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.
Источник
