Послеродовое кровотечение протокол 2016г
Пошаговая терапия послеродового кровотечения (при кровотечении без признаков геморрагического шока)
Шаг 1
1. Мобилизация свободного персонала (не оставляя пациентку одну, позвать на помощь: опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).
2. Оценка объема кровопотери.
3. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
4. Выделить сотрудника для постоянного ведения карты интенсивной терапии.
5. Катетеризация мочевого пузыря — мочевой пузырь должен быть пустым.
6. Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии кристаллоидов в отношении 3:1 к объему кровопотери и утеротоников.
7. Согревание женщины (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).
8. Обеспечить подачу увлажненного кислорода.
9. Общий анализ крови.
10. Коагулограмма или время свертывания крови.
11. Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость.
12. Установить причину:
— исследовать матку (тонус, ткань);
— осмотр родовых путей (травма).
Шаг 2
Этиотропная терапия
«Тонус» | «Ткань» | «Травма» | «Тромбин» |
Массаж матки Утеротоники Бимануальная компрессия матки | Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях) | Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей | Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата тромбоцитарной массы) |
Атония матки является наиболее частой причиной ПРК.
Для лечения атонии могут быть использованы следующие группы лекарств — утеротоников:
Параметры | Утеротонические препараты | |||
Окситоцин | Эргометрин Метилэргометрин | Простагландин F2a (энзапрост) | Мизопростол | |
Начальная доза и способ введения | 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (струйно) | 0,2 мг в/м или в/в (медленно) | 2,5 мг в/м в мышцу матки | 800-1000 мг ректально или 600-800 мг перорально/сублингвально (редко) |
Повторные дозы | 20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора со скоростью 60 капель в мин. | 0,2 мг в/м каждые 15 мин. (при необходимости -0,2 мг в/м или в/в (медленно)) каждые 4 часа | 2,5 мг каждые 15 мин. | |
Максимальная доза | Не более 3 л жидкости, содержащей 60 ЕД окситоцина | 5 доз (1,0 мг) | 8 доз (20 мг) | |
Опасные побочные эффекты | Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС | Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки | Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического криза | Озноб |
Противопоказания, предупреждения | — | Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца | Нельзя вводить внутривенно. Астма | |
Бимануальная компрессия матки может проводиться одновременно с введением утеротоников.
Техника
1. Надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак.
2. Расположите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки.
3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавите на заднюю стенку матки по направлению к руке, введенной во влагалище.
4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.
При продолжающемся кровотечении
Одновременно:
1. Мобилизация всего свободного персонала (позвать на помощь дополнительно: заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога (если не был вызван ранее); лаборанта; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).
2. Опустить головной конец кровати.
3. Продолжить подачу увлажненного кислорода 10-15 л/мин.
4. Оценка объема кровопотери. При кровопотере 1500 мл и более — желательна катетеризация центральной вены (предпочтительно яремной вены).
5. Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (постоянный мониторинг — АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрии, температуры, частоты дыхания, диуреза) с ведением карты интенсивного наблюдения.
6. Продолжить введение кристаллоидов быстро, в соотношении 3:1 к объему кровопотери. Скорость инфузии — 1,0 л за 15 минут. В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.
7. Развернуть операционную.
Объем инфузионной терапии при ПРК*
Все растворы перед инфузией должны быть согреты.
До 1000 мл без признаков шока | >1000 мл или признаки шока | >2000 мл |
Кристаллоиды до 2000 мл | Кристаллоиды 2000 мл | Кристаллоиды 3000 мл и более |
— | Коллоиды** до 1000-1500 мл | Коллоиды** до 1000-2000 мл |
— | СЗП 1000 мл (при явлениях коагулопатии) | СЗП 1000 мл и более |
— | Эритроцитарная масса (под контролем гемоглобина) 500-1000 мл Гемоглобин ниже 70 г/л Гематокрит ниже 22. Тромбоцитарная масса при уровне тромбоцитов менее 50×109. Криоприцепитат при снижении фибриногена менее 1 г/л | Эритроцитарная масса (под контролем гемоглобина) 1000 мл и более |
* Объем инфузионной терапии корригировать в зависимости от состояния женщины (признаки шока, нарушение свертываемости крови и др.) совместно с анестезиологом-реаниматологом.
**Коллоиды: ГЭКи и сукцинилированный желатин/модифицированный жидкий желатин (согласно инструкции).
Критерии инфузионно-трансфузионной терапии:
— гемоглобин не менее 80 г/л;
— тромбоциты > 75×109;
— протромбиновый индекс < 1.5;
— АЧТВ<1.5;
— фибриноген > 1,0 г/л.
При акушерских кровотечениях одной из основных причин неблагоприятных исходов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза.
8. Провести лабораторные тесты:
— клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);
— коагулограмма;
— прикроватный тест на свертываемость.
9. Повернуть пациентку на бок и согреть (но не перегревать!) — поменять влажные простыни на сухие, дать дополнительное одеяло.
10. Обеспечить подачу кислорода через маску со скоростью 8 л в мин.
11. Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.
Шаг 3
Методы временной остановки кровотечения.
Сдавление брюшной аорты.
| — примените нисходящее давление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку; — точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее; — в раннем послеродовом периоде пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку; — другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления; — если пульс прощупывается, то давление, оказываемое кулаком, недостаточно и наоборот. |
Шаг 4
Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз).
Лапаротомия не всегда должна сопровождаться гистерэктомией.
1. Повторить инъекцию 1 дозы (5 мг) простагландинов в матку.
2. Произвести последовательную перевязку восходящих ветвей маточных артерий и артерий собственных связок яичников при:
— атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома;
— отсутствии травм шейки матки;
— отсутствии эффекта от ведения простогландинов.
Шаг 5
Хирургический гемостаз при акушерском кровотечении.
Лапаротомия, повторить инъекцию 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку. Дробно 4 инъекции в области маточных углов и тела матки. Перевязка маточных артерий по О’Лири (см. приложение). | При атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки. | |
Наложение хирургических компрессионных швов по методике Б-Линча (В-Lynch). | При атоническом кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки, отсутствии эффекта от введения простагландинов. | |
Ампутация матки без придатков при кровопотере не более 1000,0 мл | При кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии эффекта от наложения компрессионных швов, отсутствии травм родовых путей. При некоррегируемом вывороте матки. Истинном приращении плаценты. | |
Экстирпация матки | При кровотечении и/или наличии матки Кювелера, и/или наличии травм шейки матки. Истинном приращении, шеечном прикреплении плаценты. | |
Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий | При атоническом кровотечении и признаках ДВС-синдрома. При коагулопатическом кровотечении. | |
3. Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B-Lynch).
4. Перевязка внутренних подвздошных артерий (при наличии специалиста).
5. Произвести тотальную или субтотальную гистерэктомию.
Источник
Тактика лечения
Основной причиной увеличения материнской заболеваемости и смертности при вторичном ПРК является задержка и неадекватное восполнение объема циркулирующей жидкости, нарушение коагуляции, травматический характер кровотечения. Следует учитывать что при вторичном ПРК кровь может скапливаться в полости матки, брюшной полости и ретроперитонеально.
Цели лечения
Точная оценка объема кровопотери, своевременное проведение неотложных мероприятий, точное установление причин вторичного ПРК, адекватное лечение кровотечения с учетом его причины, уменьшение необходимости проведения хирургического гемостаза.
Немедикаментозное лечение: нет.
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Шаг 1 — Начальная оценка.
1. Мобилизация свободного персонала (вызвать опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта).
2. Оценка объема кровопотери.
3. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).
4. Катетеризация мочевого пузыря – мочевой пузырь должен быть пустым.
5. Катетеризация 1 или 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для начала инфузии в отношении 3:1 к объему кровопотери (кристаллоиды и 500 мл стабизола).
6. Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови на определение совместимости.
7. Установить причину:
— исследовать матку (тонус);
— исследовать плаценту (ткань);
— осмотр родовых путей (травма);
— исключить ДВС – синдром (тромбин).
2. Согревание родильницы (накрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие).
Шаг 2 – Этиотропная терапия.
Техника бимануальной компрессии матки
1. В стерильных перчатках войти рукой во влагалище и сжать руку в кулак.
2. Расположить кулак в переднем своде и надавить им на переднюю стенку матки.
3. Другой рукой через переднюю брюшную стенку надавить на заднюю стенку матки по направлению к руке введенной во влагалище (сдавить матку между руками).
4. Продолжайте сдавливание, пока кровотечение не остановится и матка не начнет сокращаться.
При продолжающемся кровотечении
Одновременно:
1. Мобилизация всего свободного персонала, консультантов, руководства, заведующего отделением; анестезиолога-реаниматолога; лаборанта – повторно; специалиста, ответственного в стационаре за переливание крови).
2. Оценка объема кровопотери.
3. Оценить состояние женщины и проводить контроль жизненно важных функций организма (гемодинамический мониторинг АД, пульса, температуры, частоты дыхания) с ведением карты интенсивного наблюдения.
4. Катетеризация центральной вены.
5. Продолжить введение инфузионных средств так быстро, как возможно в отношении 3:1 к объему кровопотери (см. протокол инфузионно-трансфузионной терапии). В дальнейшем программа инфузионной терапии составляется совместно с анестезиологом-реаниматологом.
6. Развернуть операционную.
7. Провести лабораторные тесты:
— клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);
— коагулограмма;
— время свертываемости крови.
8. Ингаляция кислорода через маску, ВИВЛ, ИВЛ.
9. Обеспечить наличие препаратов крови: СЗП, эритромассы в необходимом количестве.
10. При кровопотере 1000,0 мл и более и явлениях коагулопатии – ввести Ново-Севэн в расчете 90 мг/кг, при продолжающемся кровотечении определить показания к хирургическим методам остановки кровотечения.
Шаг 3
Методы временной остановки кровотечения только для обеспечения транспортировки в операционную: сдавление брюшной аорты.
Хирургический гемостаз при акушерском кровотечении
Лапаротомия Повторить инъекцию 1 дозы (0,25 мг) простагландинов в матку Дробно 4 инъекции в области маточных углов и тела матки Перевязка маточных артерий по О’ Лири (см. приложение) | При атоническом кровотечении без признаков ДВС- синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки |
Наложение хирургических компрессионных швов по методике Б-Линча (B-Lynch) | При атоническом кровотечении без признаков ДВС- синдрома, отсутствии признаков матки Кювелера, отсутствии травм шейки матки, отсутствии эффекта от введения простагландинов |
Ампутация матки без придатков при кровопотере не более 1000,0 мл | При кровотечении без признаков ДВС-синдрома, отсутствии эффекта от наложения компрессионных швов, отсутствии травм родовых путей. При отсутствии признаков матки Кювелера. При некорригируемом вывороте матки. Истинном приращении плаценты |
| Экстирпация матки | При кровотечении, и/или наличии матки Кювелера, и/или наличии травм шейки матки. При разрыве матки. Истинном приращении, шеечном прикреплении плаценты. |
Экстирпация матки с перевязкой внутренних подвздошных артерий | При атоническом кровотечении и признаках ДВС- синдрома. При коагулопатическом кровотечении |
Хирургические компрессионные швы по методике Б-Линча
ВОЗМОЖНЫЙ ОБЪЕМ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МАССИВНОМ (более 1000 мл) ПОСЛЕРОДОВОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
Объем оперативного вмешательства | Техника выполнения |
Перевязка маточных артерий по О’Лири | Ребро матки на уровне внутреннего зева через бессосудистую зону широкой связки матки прошивают хромированным кетгутом 1/0 на большой атравматической игле. Прежде чем завязать лигатуру, проверяют, не попал ли в нее мочеточник. Перевязанные сосуды не пересекают. После перевязки маточных артерий кровотечение, как правило, прекращается, хотя атония матки может сохраняться еще некоторое время (в течение 10 минут). Поскольку маточные сосуды не пересекают, кровоснабжение матки постепенно восстанавливается и в дальнейшем возможно наступление беременности. |
Перевязка внутренних подвздошных артерий | Пересекают круглую связку матки и обнажают боковую стенку таза. Мочеточник смещают медиально и отсепаровывая брюшину с клетчаткой, находят бифуркацию общей подвздошной артерии. Осторожно, стараясь не повредить лежащую ниже одноименную вену, изогнутым зажимом захватывают внутреннюю подвздошную артерию и дважды перевязывают шелком проксимальнее деления на заднюю и переднюю ветви. |
Перевязка яичниковых артерий | Малоэффективна, поскольку во время беременности матка на 90% кровоснабжается за счет маточных артерий. Кроме того, после перевязки яичниковых артерий возможно бесплодие. |
| Экстирпация матки | Если после перевязки сосудов кровотечение продолжается, производят экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки. Необходимость в экстренной экстирпации матки после кесарева сечения составляет 0,7%, а после родов через естественные родовые пути — 0,02%. |
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ВЫВОРОТЕ МАТКИ
Определение
Транспозиция матки в результате различных факторов, при которой происходит ее выворот слизистой оболочкой наружу.
По степени:
I степень — дно матки выше уровня внутреннего зева.
II степень — дно матки определяется во влагалище.
III степень — дно матки находится ниже половой щели.
— профузное маточное кровотечение;
— острая боль в области живота;
— дно матки не определяется при наружной пальпации живота;
— дно матки визуализируется во влагалище;
— симптомы болевого и гиповолемического шока.
1. Мониторинг гемодинамических показателей и диуреза и др.
2. Пальпация матки с целью определения высоты ее стояния и сократительной способности каждые 15 минут.
3. Учет кровопотери.
Тактика ведения
Чем дольше наблюдается данное осложнение, тем сложнее его лечение!
1. Лечение проводится в присутствии анестезиолога под общим наркозом на фоне миорелаксантов.
2. Производится быстрая репозиция дна матки вверх ,через шейку матки в полость малого таза.
3. В большинстве случаев происходит отделение последа.
4. После репозиции матки и отделения последа необходима инфузия окситоцина 10 ЕД в/в капельно.
5. Если отделение последа не происходит, следует заподозрить истинное приращение последа, при котором показано хирургическое лечение в объеме гистерэктомии.
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ РАЗРЫВЕ МАТКИ
Определение
Нарушение целостности стенки матки в результате различных эндогенных и экзогенных причин, что является причиной массивного кровотечения.
По степени повреждения стенки матки:
1. Неполный — дефект стенки матки, ограниченный висцеральным листком брюшины или широкой связкой матки.
2. Полный — разрыв всех слоев матки.
1. Массивное наружное или внутреннее кровотечение.
2. Выраженный болевой синдром.
3. Выраженная тахикардия у матери.
4. Вздутие живота, свободная жидкость в брюшной полости.
5. Симптомы болевого и гиповолемического шока.
1. Оценка степени риска ПРК.
2. Мониторинг гемодинамических показателей и диуреза и др.
3. Пальпация живота с целью определения состояния и сократительной способности матки, наличия свободной жидкости в брюшной полости.
4. Учет кровопотери.
Тактика ведения:
1. Катетеризация периферических и центральных вен с инфузией кристаллоидов.
2. Немедленная лапаротомия.
3. Гемостаз за счет лигирования подчревной, маточной или яичниковой артерий.
4. Объем операции зависит от состояния краев разрыва матки, желания пациентки иметь детей.
5. В большинстве случаев производится гистерэктомия.
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ПЛОТНОМ ПРИКРЕПЛЕНИИ ПОСЛЕДА
Определение: более плотное, чем в норме прикрепление плаценты.
По степени врастания:
1. Плотное прикрепление последа.
2. Истинное приращение последа.
— кровотечение наружное или внутреннее;
— отсутствие признаков отделения последа в течение 30 минут;
— плотная консистенция матки.
1. Оценка степени риска ПРК.
2. Мониторинг гемодинамических показателей и диуреза и др.
3. Пальпация матки с целью определения высоты ее стояния и сократительной способности каждые 15 минут.
4. Учет кровопотери.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПРИ ЗАДЕРЖАВШЕМСЯ ПОСЛЕДЕ
| Шаг 1 | Опорожнение мочевого пузыря |
| Шаг 2 | Оценка витальных функций пациентки |
| Шаг 3 | Оценка степени кровопотери |
| Шаг 4 | Анализ крови на групповую и Rh-принадлежность и уровень гемоглобина (поиск доноров при отсутствии запасов крови), параллельно наладить контакт с веной |
| Шаг 5 | В/в инфузия изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 1 литр за 15 минут |
| Шаг 6 | Показано его ручное отделение и выделение после оценки необходимости проведения гемотрансфузии |
| Шаг 7 | После ручного выделения последа необходимо в/в введение окситоцина или эргометрина и массаж матки |
При установлении во время ручного отделения последа истинного приращения последа, хирургическое лечение — ампутация или экстирпация матки | |
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАХ МЯГКИХ РОДОВЫХ ПУТЕЙ
Определение: разрывы мягких родовых путей в результате прохождения плода по родовому каналу.
1. Разрывы шейки матки.
2. Разрывы стенок влагалища.
3. Разрывы промежности.
4. Гематомы.
Эпизио- или перинеотомии.
— наружное кровотечение (всегда!);
— плотная консистенция матки;
— целостность последа.
1. Оценка объема ПРК.
2. Мониторинг гемодинамических показателей и диуреза и др.
3. Учет кровопотери.
Осмотр родовых путей в зеркалах.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
| Шаг 1 | Анализ крови на групповую и Rh-принадлежность и уровень гемоглобина |
| Шаг 2 | В/в инфузия изотонического раствора хлорида натрия |
| Шаг 3 | При наличии глубоких, массивных травм – вызвать консультанта |
| Шаг 4 | Поиск кровоточащих сосудов и их лигирование, ушивание разрывов |
| Шаг 5 | Оценка кровопотери |
| Шаг 6 | Оценка витальных функций |
Характеризуется нарушением функции системы кровообращения, обеспечивающей адекватную перфузию жизненно важных органов. Геморрагический шок (ГШ) является состоянием, угрожающим жизни, и требует проведения незамедлительных, интенсивных терапевтических мероприятий.
Диагностические признаки ГШ:
1. Тахикардия, слабое наполнение пульса (ЧСС 110 ударов в минуту и более).
2. Низкий уровень АД (систолическое АД менее 90 мм.рт.ст.).
3. Бледность кожных покровов.
4. Потливость и гипотермия кожных покровов.
5. Одышка (частота дыхательных движений 30 в минуту и более).
6. Беспокойство, спутанность сознания.
7. Олигурия (менее 30 мл мочи в час).
Классификация гиповолемического шока
| Степень тяжести | Симптомы | Объем кровопотери (%) |
I-компенсированный шок | Тахикардия | 15% (5-10 мл/кг) кровопотеря менее 650-700,0 мл |
II-субкомпенсированный шок | Тахикардия (100-120 уд. в 1мин.) Гипотония (Ад сист. 90-100 мм рт.ст.) Бледность кожных покровов | 15-20% (11-18 мл/кг) кровопотеря 650-1000,0 мл |
III-некомпенсированный шок | Тахикардия (120-130 уд. в 1мин.) Гипотония (Ад сист. 80-60 мм рт.ст.) Резкая бледность кожных покровов, холодный пот | 25-45% (19-30 мл/кг) кровопотеря более 1000,0 до 2000,0 мл |
IV-декомпенсированый шок | Тахикардия (140-160 уд. в 1мин.), пульс на крупных сосудах Гипотония (Ад сист. 60-0мм рт.ст.) Нарушения сознания или отсутствует | Более 45% (35 мл/кг) кровопотеря более 2000,0 мл |
Действия при ГШ
Неотложные мероприятия | Мобилизация медицинского персонала для борьбы с ГШ |
| Мониторинг жизненно важных функций организма | |
Обеспечение теплового режима для улучшения кровенаполнения жизненно важных органов | |
Поднятие ног пациентки для оптимизации кровенаполнения жизненно важных органов | |
Дальнейшие мероприятия | Внутривенные инфузии (в 2 вены) с использованием канюли или иглы большого диаметра (G №№14-16) Катетеризация центральной вены |
Забор крови для определения уровня гемоглобина, групповой и Rh-принадлежности и совместимости с кровью донора, времени свертываемости крови и лабораторных исследований | |
| Контроль диуреза через постоянный катетер | |
| Ингаляция кислорода | |
Выявление причин и тактика борьбы с ГШ | Необходимо установить причину и источник кровотечения с его устранением в зависимости от причины согласно материалам, приведенным выше |
Повторная оценка состояния пациентки | Проводится через 30 минут от начала трансфузии жидкостей Критериями улучшения состояния являются: — стабилизация пульса (ЧСС 90 ударов в минуту и менее); — повышение АД (уровень систолического давления 90 мм рт.ст. и выше); — повышение диуреза (30 мл мочи за час и более). |
При улучшении состояния женщины, уменьшение скорости инфузии жидкости до 1 л в 6 часов |
ПРОТОКОЛ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
ГШ I степени (<650-700 мл) | ГШ II степени (700-1000 мл) | ГШ III степени (1000 – 2000 мл) | ГШ IV степени (>2000 мл) |
ГЭК 500 мл | ГЭК 500-1000 мл | ГЭК 1000 мл | ГЭК 1000 мл |
| Кристаллоиды 1500 мл | Кристаллоиды 1000-1500 мл | Кристаллоиды 1500-2000 мл | Кристаллоиды 2000 мл |
| — | СЗП-250-500 мл | СЗП 1000 мл | СЗП 1000-1500 мл |
| — | — | Эритроцитарная масса 500-1000 мл | Эритроцитарная масса 1500-2000 мл |
Примечание
1. Трансфузия СЗП может быть заменена введением плазматических факторов свертывания крови.
2. Трансфузия эритроцитарной массы при снижении показателя гемоглобина менее 80 г/л, гематокрита менее 25%.
3. Показания для трансфузии тромбоцитарной массы – уменьшение количество тромбоцитов менее 70 х 103/мл.
Профилактические мероприятия:
1. Рутинная профилактика ПРК окситоцином 10 ед. в/м сразу после рождения ребенка.
2. Опорожнение мочевого пузыря.
3. Активное ведение последового периода (раннее пережатие и пересечение пуповины, контролируемые тракции пуповины, тщательный осмотр отделившегося последа и родовых путей).
Дальнейшее ведение: нет.
Перечень основных медикаментов:
1. *Однокомпонентные и комбинированные растворы для инфузий и инъекций
2. *Плазмозаменяющие средства
3. *Окситоцин раствор для инъекций 5 ЕД/мл в ампуле
4. Метилэргометрин раствор для инъекций 0,2% в ампулах 1 мл, 10 мл
Перечень дополнительных медикаментов: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
— остановка кровотечения;
— восстановление жизненных функций родильницы;
— нормализация лабораторных показателей.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
Источник
