Послеоперационные кровотечения в абдоминальной хирургии

Кровотечения в брюшинную полость (полость брюшины) и забрюшинную клетчатку — грозные осложнения в абдоминальной хирургии. Обычно развиваются в раннем послеоперационном периоде, иногда даже до снятия больного с операционного стола. Частые причины послеоперационных кровотечений в брюшинную полость или забрюшинную клетчатку — технические и тактические ошибки хирургов.

Анализ причин послеоперационных кровотечений (Милонов О. Б. и соавт. , 1990) показывает, что в большинстве случаев они возникают после нестандартных операций, выполняемых хирургами невысокой квалификации или не обладающих достаточным опытом.

Бывают ситуации, когда хирург предвидит возможность возникновения послеоперационного кровотечения (что обычно следует из записей протокола хирургической операции), но техническая оснащенность оказывается недостаточной для его предотвращения.

Пример. Больному В., 18 лет, проведена операция восстановления непрерывности левой половины толстой кишки после наложения одноствольного ануса 6 мес. назад (при лапаротомии по поводу огнестрельного торакоабдоминального ранения). Во время операции в брюшинной полости, особенно в верхнем ее этаже, выявлен обширный спаечный процесс. Пересечены крупные спайки между тонкой кишкой и брюшной стенкой. Культя дистальной части сигмовидной кишки, находившаяся экстраперитонеально в левом забрюшинном пространстве, остро выделена из забрюшинной клетчатки, а дефект брюшины зашит сближающими кетгутовыми швами. Одноствольный анус, сформированный из проксимальной части сигмовидной кишки, также выделен, после мобилизации брыжейки наложен кишечный анастомоз «конец в конец». Через 9 ч после операции на фоне благополучного состояния внезапно возникли боли по всему животу. ЧСС — 120 уд. в 1 мин, АД — 120/80 мм рт. ст. Умеренно выраженные признаки раздражения брюшины. Состояние расценено как проявление спаечной болезни. После введения спазмолитиков боли исчезли, хотя тахикардия сохранена. Гематокрит — 0,35. В течение следующих суток состояние больного — удовлетворительное. Периодически — схваткообразные боли в левой половине живота, но признаки раздражения брюшины не прогрессировали. Однако, учитывая постепенное нарастание тяжести состояния, у больного заподозрены несостоятельность анастомоза или забрюшинная гематома. В этой связи проведены диагностическая релапаротомия и ревизия органов брюшной полости. В брюшинной полости обнаружена опорожнившаяся гематома (размерами 5 х 6 см) в месте дефекта брюшины после выделения экстраперитонизированной культи дистальной части сигмовидной кишки. После удаления крови место гематомы дренировано. Толстокишечный анастомоз состоятельный. В малом тазу между старыми спайками выявлена петля подвздошной кишки, после чего спаечная непроходимость устранена, выполнена интубация подвздошной кишки через цекостому. В послеоперационном периоде больной в сознании, гемодинамика и дыхание стабильные, гематокрит — 0,36. Через месяц выписан из стационара.

Среди других факторов, способствующих развитию послеоперационных внутрибрюшинных кровотечений, прежде всего, необходимо отметить обширный спаечный процесс и недостаточный, затрудняющий операцию доступ.

Маскирующим эффектом интраоперационной диагностики нарушений гемостаза оказывается системная гипотензия. На этом фоне кровотечение из пересеченных и тупо разделенных сращений заметно уменьшается, но в послеоперационном периоде после восстановления артериального давления может снова возобновиться.

Одна из причин массивных внутрибрюшинных кровотечений — соскальзывание лигатуры с крупного артериального сосуда, перевязанного во время операции. После операций на желудке кровотечение, как правило, возникает при соскальзывании лигатуры с левых и правых желудочных и желудочно-сальниковых сосудов, коротких сосудов желудка или их ветвей, проходящих по всей длине большой и малой кривизны желудка.

При селективной проксимальной ваготомии кровотечение может возникнуть из-за соскальзывания лигатуры с мелких ветвей левой желудочной артерии, перевязываемых почти изолированно. При высоких резекциях желудка и гастрэктомии кровотечение чаще возникает из коротких сосудов желудка и сосудов желудочно-диафрагмальной связки (Милонов О. Б. и соавт., 1990).

Иногда кровотечение в брюшинную полость возникает из прокола брюшной стенки, сделанного для введения дренажа, поэтому после проведения дренажной трубки через контрапертуру необходимо убедиться в отсутствии кровотечения.

Одна из довольно частых причин возникновения внутрибрюшинного кровотечения после операций на желудке — разрыв селезенки. Разрыв чаще происходит при тракциях желудка, спаянного с селезенкой. Если это повреждение остается незамеченным интраоперационно, после операции у больного может развиться смертельное кровотечение.

Пример. У больного Р., 56 лет, во время операции гастродуоденотомии с ушиванием кровоточащих язвенных дефектов слизистой оболочки пилорического отдела желудка при потягивании за желудок произошло повреждение капсулы селезенки у нижнего полюса, фиксированного к хвосту поджелудочной железы спайками. В связи с последующим кровотечением и невозможностью его остановки ушиванием надрыва капсулы проведена спленэктомия. Удаленная селезенка увеличена до размеров 20 х 15 х 8 см, полнокровна.

В данном случае дефект медицинской помощи — интраоперационное повреждение селезенки, потребовавшее ее удаления, — не повлиял на исход заболевания. Причиной данного дефекта признаны объективные трудности, обусловленные распространенным спаечным процессом в брюшинной полости.

Спленэктомия, особенно если ее проводят больным с циррозом печени, может осложниться коагулопатическим, иногда смертельным кровотечением.

Пример. Больной Г., 34 лет, с мелкоузловым циррозом печени, из-за развития синдрома портальной гипертензии, спленомегалии и опасности пищеводно-желудочного кровотечения, выполнена спленэктомия. Операция проведена в условиях пониженной свертываемости крови, обусловленной гипопротромбинемией (протромбиновый индекс — 65 %) и тромбоцитопенией (содержание тромбоцитов — 42 · 109 · л–1). Во время операции у больной возникло острое коагулопатическое кровотечение из сосудов операционного поля, которое привело к возникновению острой массивной кровопотери, обусловившей наступление летального исхода на операционном столе через 5 ч после начала операции.

На вскрытии: кожный покров и слизистые оболочки, а также большинство внутренних органов выраженно бледные. Посмертно определенный показатель ЦВД — 0 баллов. Гематокрит трупной крови из нижней полой вены — 0,12. В плазме трупной крови активность сердечной фракции креатинфосфокиназы увеличена до 90 ЕД · л–1 (при норме до 12,5 ЕД · л–1), аспартатаминотрансферазы — до 134 ЕД · л–1 (при норме до 40 ЕД · л–1), выражена гипопротеинемия (концентрация общего белка — 18 г · л–1). Сердце массой 320 г, полости почти не содержат кровь. Под эндокардом левого желудочка по выносящему тракту — полосовидные кровоизлияния («пятна Минакова»). Миокард на разрезе светло-коричневый. Легкие малокровны, повышенной воздушности, массой правое — 340 г, левое — 250 г. Гистологически кроме признаков общего малокровия в легких и печени обнаружены в большом количестве лейкостазы.

При операциях на желчных протоках и пузыре основные источники кровотечения — пузырная артерия и сосуды ложа желчного пузыря. В первом случае причиной кровотечения обычно служит недостаточное лигирование сосуда во время операции или соскальзывание лигатуры после нее. Кровотечение из сосудов ложа желчного пузыря, как правило, сначала бывает невыраженным, однако оно может усиливаться, особенно при пониженной свертываемости крови и воспалении этой области. Иногда кровопотеря из сосудов ложа желчного пузыря является непосредственной причиной смерти.

Пример. Больной С., 66 лет, по поводу желчнокаменной болезни, осложненной гнойным холангиогепатитом и деструктивным холециститом с перипузырным внутрипеченочным абсцессом, проведена холецистэктомия. Подпеченочное пространство дренировано тампоном и трубкой. Больная в сознании переведена в ОРИТ на ИВЛ (в связи с угнетением дыхания дипидолором). В раннем послеоперационном периоде, на фоне продолжающейся инфузионной терапии, отмечены снижение АД до 70/40 мм рт. ст., тахикардия — 126 уд. в 1 мин, снижение ЦВД до 2 см вод. ст. , утрата сознания, отсутствие мочи, бледность кожи с цианозом губ. За 2 ч послеоперационного периода по дренажу выделилось 400 — 450 мл крови с гематокритом — 0,27. В связи с заподозренным внутрибрюшинным кровотечением больная экстренно взята в операционную. В брюшинной полости обнаружено около 1 л крови со свертками. Ввиду бывшего перипузырного абсцесса реинфузия не проводилась. Обнаруженное кровотечение из ложа бывшего гнойника остановлено ушиванием печени, тампонадой гемостатической губкой и несколькими тампонами. Исследование крови показало явно коагулопатический характер кровотечения, о чем свидетельствовала гипофибриногенемия (фибриноген — 0,7 г · л–1) и гипопротромбинемия (протромбиновый индекс — 47 %), гипопротеинемия (общий белок — 47 г · л–1), анемия (гематокрит — 0,1). Несмотря на большие дозы адреналина, допмина, глюкокортикоидов, переливание 9,8 л жидкостей (из них 4,5 л крови), у больной прогрессировала гипотензия, через 6 ч после окончания холецистэктомии сердце остановилось.

На вскрытии: кожный покров бледно-синюшный, в брюшинной полости — 350 мл жидкой крови со свертками. Печень размерами 27 х 17 х 12 х 7 см, массой 1350 г. В ложе желчного пузыря — единичные свертки крови. На нижней поверхности правой доли печени — множественные звездчатой формы разрывы паренхимы печени, глубиной от 1 до 2 см, с неровными фестончатыми краями.

Иногда массивное внутрибрюшинное кровотечение может возникать при недостаточной перевязке культи червеобразного отростка.

Известны кровотечения после удаления селезенки. Их причиной обычно являются плохо перевязанные селезеночные сосуды и сосуды желудочно-селезеночной связки.