Послеоперационные кровотечения торакальной хирургии
Можно выделить следующие источники кровотечения:
1. Повреждение основных стволов или сегментарных ветвей легочных сосудов во время обработки элементов корня.
2. Соскальзывание лигатур с центральных или периферических культей сосудов после их пересечения.
3. Повреждение атипично расположенных легочных артерий и вен.
4. Повреждение полых вен и их ветвей.
5. Кровотечения из грудной стенки.
6. «Кровотечение в легкое».
7. Кровотечение в просвет бронхов (наружное) во время операции.
Кровотечения при резекциях легких обычно возникают внезапно и характеризуются быстрым прогрессированием; начавшись с нескольких капель крови они вскоре становятся угрожающими. Это и неудивительно, так как калибр сосудов очень большой.
Основной профилактикой кровотечений является строгая анатомичность оперирования и тщательное соблюдение всех деталей методики операции.
Мероприятия по борьбе с кровопотерей и остановке кровотечения более или менее типичны независимо от их источника. Суть их заключается в следующем. Прежде всего необходимо добиться временной остановки кровотечения путем прижатия кровоточащего места пальцем, тупфером или тампоном. Затем, не предпринимая никаких мер для лигирования сосудов, нужно восполнить кровопотерю и обеспечить быстрый ток крови в вену.
При недоступности аорты для гемотрансфузии нужно обнажить артерию на руке или стопе.
Если при операции помогают недостаточно квалифицированные врачи, — необходимо привлечь одного опытного ассистента: без хорошего помощника остановка кровотечения очень трудна, так как у оператора одна рука занята. Далее необходимо обеспечить надлежащую широту операционного поля: перевязать соседние сосуды, разделить мешающие спайки, при возможности подвести провизорные лигатуры или зажимы.
Только после проведения этих мероприятий и повышения кровяного давления у больного хирург имеет право приступить к окончательной остановке кровотечения, применяя для этого те или иные оперативные приемы.
Разберем подробно различные случаи кровотечений.
Соскальзывание лигатуры с легочной артерии или вены возникает при короткой культе сосуда после его пересечения или при слабо затянутой нитке, что чаще наблюдается при операциях, осуществляемых хирургами, которые только начинают операции на легких. В целях предупреждения этого осложнения необходимо, чтобы между центральной и периферической лигатурами было расстояние не менее одного сантиметра и на центральный конец было наложено две лигатуры, из которых одна — с прошиванием через просвет сосуда.
При коротких легочных сосудах следует прибегать к внутриперикардиальной перевязке. Для этой же цели, т. е. удлинения расстояния между лигатурами, можно накладывать мягкий зажим, что позволяет наложить центральную лигатуру на значительном расстоянии от периферической. Нужно только помнить, что легочные сосуды тонки, а у пожилых людей могут быть хрупкими, поэтому закрывать зажим следует только на один зубчик клеммы. При пользовании зажимом затягивать лигатуру надо одновременно со снятием зажима, ибо в противном случае можно перерезать сосуд ниткой.
Пересечение коротких сосудов следует производить при полностью выделенном легком, чтобы при необходимости отсечение произвести по легочной ткани, не боясь кровотечения из периферической культи. Соблюдение всех этих правил позволяет избежать соскальзывания лигатуры.
Если кровотечение из центральной культи возникло, необходимо немедленно закрыть ее пальцем, не пытаясь захватить сосуд зажимом при заполненной кровью ране. Наложение зажима допустимо, если лигатура медленно сползает, и это замечено.
— Читать далее «Остановка кровотечения при короткой культе сосуда. Пример обработки короткой культи сосуда легкого»
Оглавление темы «Двухсторонние операции на легких. Кровотечение во время операции на легком»:
1. Клиновидные и плоскостные резекции легкого. Комбинированные операции в торакальной хирургии
2. Двухсторонние резекции легких. Показания к двухсторонним резекциям легких
3. Противопоказания к двухсторонним резекциям легких. Двухмоментные операции на легких
4. Методика двухсторонних резекций легких. Послеоперационный период двухсторонних легочных резекций
5. Прогноз при двухсторонних резекциях легких. Смертность при двухсторонних операциях на легких
6. Осложнения при торакальных операциях. Частота операционных осложнений
7. Кровотечение при торакальных операциях. Источники кровотечения при операции на легком
8. Остановка кровотечения при короткой культе сосуда. Пример обработки короткой культи сосуда легкого
9. Кровотечение при повреждении легочного сосуда. Кровотечение из дополнительных сосудов легкого
10. Повреждение верхней полой вены. Пример кровотечения из верхней полой вены во время операции
Источник
- Журналы
- Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова
# 12, 2015
- Послеоперационное кровотечение в трах…
Авторы:
- В. Д. Паршин
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ - Ю. В. Белов
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАН, Москва - М. А. Русаков
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ - В. В. Паршин
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ - О. С. Мирзоян
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ - Н. С. Богомолова
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ
Журнал:
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(12): 39-46
Просмотрено:
1241
Скачано:
832
Введение. По мере развития торакальной хирургии, эндоскопии и анестезиологии операции на трахее стали довольно безопасными, однако в структуре послеоперационных осложнений все еще наиболее грозными остаются сосудистые осложнения, особенно аррозионное кровотечение из крупных артериальных сосудов. Это является основной причиной госпитальной летальности. Материал и методы. С 1963 по 2013 г. были лечены 867 больных с рубцовым стенозом трахеи. Возраст пациентов варьировал от 8 до 77 лет. Основными причинами летальных исходов после операции на трахее было аррозионное кровотечение. Его частота оставалась относительно невысокой — у 31 человека, при этом умерли 22. Из оставшихся в живых 9 человек у 5 источниками кровотечения были мелкие сосуды шеи, у 2 — сонная артерия. Все больные, имевшие источником кровотечения БЦС, умерли, за исключением двух, которым удалось выполнить сложные сосудистые реконструкции и избежать рецидива осложнения. Сосудистые осложнения возникали как после циркулярной резекции трахеи с наложением анастомоза (19 больных), так и после трахеопластики с дальнейшим формированием просвета дыхательного пути на Т-образной трубке (11) или эндоскопического лечения (1). Источником кровотечения у 24 больных был артериальный брахицефальный ствол, у 2 — сонная артерия, у 5 — яремная вена, мягкие ткани шеи, коллатерали щитовидной железы — 5. Чаще послеоперационные осложнения имели аррозионный характер и сопровождались нагноением раны либо выраженным гнойным трахеобронхитом. У 3 пациентов во время первой операции было пристеночное повреждение крупного сосуда, которое купировано путем наложения сосудистого шва. Объем кровопотери у всех пациентов был относительно небольшим, и основной непосредственной причиной асистолии у умерших пациентов была асфиксия кровью, поступавшей в трахею со стороны поврежденного сосуда. Результаты и обсуждение. В ближайшие минуты после манифестации кровотечения умерли 9 наблюдавшихся нами пациентов. У всех источником кровотечения был БЦС. Экстренно оперировали 22 человека. Причиной кровотечения у них в 15 случаях был брахицефальный артериальный ствол, при этом во время операции умерли 6 человек, в сроки от 2 дней до 31 дня — 7. У 7 других больных во время операции диагностировали, что источником кровотечения были мягкие ткани шеи, коллатерали щитовидных артерий и сонная артерия. Во всех этих наблюдениях удалось выполнить окончательную остановку кровотечения с хорошим не только непосредственным, но и отдаленным результатом. Вывод. На первом этапе экстренная помощь пациенту с аррозионным кровотечением должна заключаться в изоляции трахеобронхиального дерева от источника поступления крови. Окончательная остановка кровотечения, как правило, требует сложных сосудистых реконструкций, исход которых трудно прогнозировать даже при привлечении опытных сосудистых хирургов.
Ключевые слова:
- рубцовый стеноз трахеи
- аррозионное кровотечение
- сосудистые реконструкции
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Паршин В.Д., Белов Ю.В., Русаков М.А., Паршин В.В., Мирзоян О.С., Богомолова Н.С.
Послеоперационное кровотечение в трахеальной хирургии.
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.
2015;(12):39-46.
https://doi.org/10.17116/hirurgia20151239-46
Список литературы:
- Алексеев А.В., Выжигина М.А., Паршин В.Д., Федоров Д.С. Апнойная оксигенация. Анестезиология и реаниматология. 2013;5:69-74.
- Бисенков Л.Н., Шалаев С.А., Котив Б.Н., Попов И.Б. Сложные и нерешенные вопросы резекции и пластики трахеи при рубцовых стенозах. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2012;1(37):36-40.
- Брюсов П.Г., Булдин В.Н., Васюкевич А.Г. Реконструктивно-восстановительные операции на трахее. Военно-медицинский журнал. 1993;6:17-20.
- Котив Б.Н., Попов И.Б., Бисенков Л.Н., Шалаев С.А. Сложные и нерешенные вопросы резекции и пластики трахеи при рубцовых стенозах. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2012;1(37):24-27.
- Котив Б.Н., Попов И.Б., Бисенков Л.Н., Шалаев С.А. Хирургическая анатомия изменений, вызванных рубцовыми стенозами трахеи. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2012;1(37):40-43.
- Мосин И.В., Сангинов А.Б., Бажанов А.А. Комплексное лечение протяженных рубцовых стенозов верхней трети трахеи. Хирургия. 2011;2:37-39.
- Новиков В.Н., Тришкин Д.В., Перевезенцев И.А., Ложкина Н.В. Алгоритм лечения постинтубационного рубцового стеноза гортани и трахеи. Хирургическая практика. 2013;1:5-8.
- Паршин В.Д., Вишневская Г.А., Русаков М.А., Гудовский Л.М., Паршин В.В., Чернова Е.А. Трахеопищеводные свищи: современное состояние проблемы. Хирургия. 2013;2:73-100.
- Паршин В.Д., Волков А.А., Паршин В.В., Вишневская Г.А. Шов после циркулярной резекции трахеи. Хирургия. 2011;12:4-9.
- Паршин В.Д., Порханов В.А. Хирургия трахеи. М.: Альди-принт; 2010;480.
- Паршин В.Д., Степаненко А.Б., Гудовский Л.М., Генс А.П., Русаков М.А. Остановка аррозионного кровотечения из брахицефального ствола в трахеобронхиальное дерево в результате пролежня эндопротеза трахеи. Хирургия. 1998;8:51-54.
- Паршин В.Д., Черноусов А.Ф., Комаров Р.Н., Русаков М.А., Паршин В.В., Глотов Е.М., Горшков К.М. Использование большого сальника при аррозионном кровотечении в хирургии трахеи. Хирургия. 2015;3:84-87.
- Перельман М.И. Хирургия трахеи. М.: Медицина; 1972;208.
- Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия. М.: Медицина: 1978;294.
- Татур А.А., Леонович А.И. Радикальное хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи. Московский хирургический журнал. 2011;1(17):8-12.
- Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Брюсов П.Г. Реконструкция и пластика трахеи после обширных резекций. Хирургия. 1983;4:19-23.
- Couraud L, Bruneteau A, Martigne C, Meriot S. Prevention and treatment of complications and sequelae of tracheal resection anastomosis. Int Surg. 1982;67(3):235-239.
- Grillo H. Surgery of the trachea and bronchi. London. 2004;693.
- Grillo H, Mathisen DJ, Wain JC. Laryngotracheal resection and reconstruction for subglottic stenosis. Ann Thorac Surg. 1992;53:1:54-63.
- Grillo HC, Zannini P, Michelassi F. Complications of tracheal reconstruction: Incidence, treatment and prevention. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986;91(3):322-328.
- Macchiarini P, Chapelier A, Lenot B, Cerrina J, Dartevelle P. Laryngotracheal resection and reconstruction for postuntubation subglotic stenosis. Lessons learned. Eur J Cardiothorac Surg. 1993;7:6:300-305.
- Massard G, Rouge C, Dabbagh A et al. Tracheobronchial lacerations after intubation and tracheostomy. Ann Thorac Surg. 1996;61(5):1483-1487.
- Mathisen DJ. Surgery of the trachea. Curr Probl Surg. 1998;35(6):453-542.
- Wright CD, Grillo H, Wain JC et al. Anastomotic complications after tracheal resection: Prognostic factors and management. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;128(5):731-739.
Источник
РЕТОРАКОТОМИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ В СВЯЗИ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ И СРЕДОСТЕНИИ.
В. Д. СТОНОГИН
Центральная клиническая больница №1 Министерства путей сообщения СССР, Москва.
Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина
(1933-2005).
RETHORACOTOMY IN THE EARLY POSTOPERATIVE
PERIOD IN THE CONNECTION WITH THE BLEEDING AFTER OPERATION ON LUNGS AND THE
MEDIASTINUM
V.D. Stonogin
The central clinical hospital of №1 Ministries of Railways of the USSR, Moscow.
The publication is devoted to memory of Vasily Dmitrievich Stonogin
(1933-2005).
Внутриплевральные кровотечения являются тяжелым осложне¬нием первых часов и
дней после операции на легких и средостении. Несмотря на большие достижения в
этой области хирургии избежать такого осложнения не удается. По данным
литературы, оно встречается в 1-20% (Бирюков Ю.В. и соавт., 1984г.; Углов Ф.Г. и
соавт., 1966г.). Предпринятая своевременно реторакотомия устраняет причину
кровотечения и нередко спасает больному жизнь.
С 1967 по 1985 гг. в клинике проведено 1780 операции на легких и средостении. У
47 больных (2,6%) в раннем послеоперационном периоде возникло внутриплевральное
кровотечение, потребовавшее реторакотомии; среди больных было 38 мужчин, 9
женщин; 26 больных в возрасте 31-50 лет.
Кровотечение в плевральную полость наблюдалось после операций по поводу
различных заболеваний. 692 больных оперированы по поводу рака лёгкого;
кровотечение возникло у 23 (3,3%), 379 больных оперированы по поводу
нагноительных процессов лёгких; кровотечение возникло у 20 (5,2%). 113 больных
оперированы по поводу опухолей и кист средостения; кровотечение отмечено у двух
больных (1,8%).
На первом месте по частоте кровотечений была пневмонэктомия. После 542
пневмонэктомий (395 — по поводу рака и 147 — по поводу нагноительных процессов)
кровотечение в плевральную полость, потребовавшее реторакотомии, возникло у 26
больных (4,7%). В разработку не вошли четверо больных, у которых наблюдалось
прорезывание или соскальзывание лигатуры с легочной артерии. Смерть у них
наступала в течение 1-2 мин, реторакотомия не проводилась. По мере
совершенствования техники операций, приобретения опыта это осложнение в
последние годы стало встречаться значительно реже. Важна правильная оценка
ситуации после торакотомии. Если хирург пытается выполнить радикальную операцию,
когда сосуды корня лёгкого невозможно обработать даже внутриперикардиально
(короткие стволы, инфильтрация опухолью), то опасность кровотечения во время
операции или в ближайшие часы после неё очень велика.
Среди 47 больных, которым проводили реторакотомию, 23 оперированы по поводу рака
(21 радикальная операция и две торакотомии); 20 — нагноительных процессов; два —
опухолей средостения; один — пневмоторакса; один — удаления симпатического
ганглия в связи с эндартериитом.
По объему выполненных операций больные распределились следующим образом:
пневмонэктомия — 26, лобэктомия — 10 (верхняя — пять, нижняя — четыре, средняя —
один), билобэктомия — четыре (верхняя — два, нижняя — два), торакотомия – два,
торакопластика — один, плеврэктомия — один, симпатэктомия — один, удаление
опухоли средостения — два. При анализе материала отмечено, что кровотечение
наиболее часто возникает после больших по объему операций — пневмонэктомий
(4,7%) и билобэктомии (8,3%) — у 4 из 49 оперированных.
Диагностика продолжающегося внутриплеврального кровотечения не сложна. У
больного наблюдают выраженную бледности покровов, частый пульс, снижение
артериального давления, холодный пот, стремительное ухудшение состояния и
отсутствие эффекта от проводимого лечения (гемостатическая терапия, переливание
крови, сердечные средства и т. д.). По дренажной трубке из плевральной полости
поступает большое количество содержимого, интенсивно окрашенного кровью с
высоким содержанием гемоглобина (выше 30 ед.), наблюдается снижение гемоглобина
и гематокрита крови. Рентгенологически определяется интенсивное тотальное или
субтотальное затемнение на стороне операции. В некоторых случаях определяется
тень с неровными контурами, сливающаяся с тенью средостения или расположенная
пристеночно на фоне жидкости в плевральной полости.
При постановке диагноза внутриплеврального кровотечения ведущей является
клиническая картина, другие методы исследования лишь дополняют её. Не следует
придавать абсолютного значения выделению крови по дренажной трубке: нередко
кровотечение в плевральную полость есть, а по трубке отделяемого нет (забилась
сгустком, непроходима). Постановка диагноза внутриплеврального кровотечения
после операции должна быть быстрой, так как иногда от минутного промедления
зависит жизнь больного. При подозрении на кровотечение в послеоперационном
периоде должны одновременно проводиться только самые необходимые диагностические
процедуры, мероприятия по выведению больного из тяжелого состояния; быстро
развертывается операционная для срочной операции. Только такие организационные
мероприятия позволяют спасти больных с массивной кровопотерей. С другой стороны,
неудачи наблюдались там, где кровотечение в начале казалось небольшим и слишком
долго проводилось консервативное лечение (переливание крови и других средств), а
реторакотомию проводили через много часов, иногда через сутки после
предположения о внутриплевральном кровотечении. Подобная тактика ошибочна. При
предположении о кровотечении, подтвержденном дополнительными методами
исследования, тактика должна быть активной — показана срочная реторакотомия.
Важно знать, почему в конце операции перед зашиванием грудной клетки при
нормальном артериальном давлении поступления крови в плевральную полость нет, а
признаки внутриплеврального кровотечения появляются через 2-3 ч после операции.
Возможные причины: операционная травма, как таковая, наркоз, применяемые для
наркоза вещества, применяемые для внутривенных влияний во время операции
препараты, внутривенное вливание крови в больших количествах при операциях,
сопровождаемых большой кровопотерей. Среди хирургических причин следует
упомянуть кровотечение из пересеченных при операции сращений или кровеносных
сосудов грудной стенки (ветвей межреберных артерий, мышечных веточек и т. д.).
Лучшим методом профилактики внутриплеврального кровотечения в послеоперационном
периоде является тщательный гемостаз операционного разреза. Кровоточащие участки
обрабатывают коагулятором, все сращения при пересечении прошивают и
перевязывают. Сосуды корня лёгкого при его резекции должны быть тщательно
обработаны. Обязателен осмотр плевральной полости и дополнительный гемостаз,
если имеются признаки хотя бы небольшого кровотечения, несмотря на увеличение
времени операции.
При реторакотомии в плевральной полости обычно наблюдается большое количество
(500-2000мл и более) жидкой крови и сгусток (от 500 до 1500г). После удаления
жидкой крови и сгустка у большинства больных не удавалось обнаружить источника
кровотечения. После туалета плевральной полости кровотечение не повторялось. У
трети наблюдаемых больных удавалось обнаружить источник кровотечения. В этих
случаях тщательное прошивание кетгутом кровоточащих участков приводило к
остановке кровотечения у большинства больных.
У некоторых больных и после такой остановки кровотечения при повторной
реторакотомии кровотечение в плевральную полость продолжалось. Несмотря на
применение гемостатических средств, переливания крови и других препаратов,
больные погибали от продолжающегося кровотечения при явлениях так называемого
фибринолиза. Анализируя эти наблюдения, мы пришли к выводу, что явления
фибринолиза возникают у больных, у которых отмечена очень большая кровопотеря,
были взяты слишком большие дозы донорской крови на операционном столе или
реторакотомия проведена очень поздно, после чрезвычайно большой кровопотери. Из
47 больных, которым проведена реторакотомия, умерли 8 больных.
Таким образом, технически грамотная операция со скрупулезной перевязкой
магистральных сосудов, остановкой кровотечения из всех кровоточащих участков
грудной стенки является одним из главных условий профилактики внутриплеврального
кровотечения после операции. Если последнее возникло, то выполненная по
показаниям ранняя реторакотомия в большинстве случаев спасает больному жизнь и
позволяет избежать тяжелых осложнений.
Данные об авторе:
| 1) Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии Центрального института усовершенствования врачей, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru |  |
Восстановление текста, компьютерная графика — Сергей Васильевич Стоногин.
Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и
редактора.
Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав Российской
Федерации.
The data on authors:
1) Vasily Dmitrievich Stonogin — senior lecturer of 2-nd faculty of surgery of
the Central institute of improvement of doctors, managing of the teaching
department of the faculty, candidate of medical sciences. E-mail: svas70@mail.ru
Restoration of the text, computer schedule — Sergey Vasiljevich Stonogin.
Any copying of the material is forbidden without the written sanction of authors
and the editor.
Work is protected by the Federal law on protection of copyrights of the Russian
Federation.
Источник
