Последовые и послеродовые кровотечение видео
Послеродовое кровотечение – кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.
Общие сведения
Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов. В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.
Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома. Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии.
Послеродовое кровотечение
Причины послеродового кровотечения
Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки, рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности, многоводии, затяжных родах крупным плодом; применение препаратов, снижающих тонус матки.
Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты, неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность, спазм шейки матки.
Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств — кесарева сечения, абортов, консервативной миомэктомии, выскабливания матки. Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС — синдрома.
Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе, предлежании и преждевременной отслойке плаценты, угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, тазовом предлежании плода, наличии у матери эндометрита или цервицита, хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.
Симптомы послеродового кровотечения
Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке, не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония, тахикардия, бледность кожи.
Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.
В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.
Диагностика послеродового кровотечения
Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.
Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы. Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.
Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.
Лечение послеродовых кровотечений
При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.
Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата — внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.
При обнаружении разрывов шейки матки, стенок влагалища и промежности во время осмотра родовых путей в зеркалах их ушивают под местным обезболиванием. При нарушении целостности плаценты (даже в отсутствии кровотечения), а также при гипотоническом послеродовом кровотечении проводят срочное мануальное обследование полости матки под общей анестезией. Во время ревизии стенок матки выполняют ручное отделение остатков плаценты и оболочек, удаление сгустков крови; определяют наличие разрывов тела матки.
В случае разрыва матки проводят экстренную лапаротомию, ушивание раны или удаление матки. При обнаружении признаков приращения плаценты, а также при некупируемом массивном послеродовом кровотечении показана субтотальная гистерэктомия (надвлагалищная ампутация матки); при необходимости она сопровождается перевязкой внутренних подвздошных артерий или эмболизацией маточных сосудов.
Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.
Профилактика послеродового кровотечения
Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.
С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.
Источник
Кровотечение
в последовом периоде — это
кровотечение до рождения последа.
Кровотечение
в раннем послеродовом периоде — это
кровотечение, возникшее в первые 2 ч
после родов.
Эпидемиология:
Частота
кровотечений в последовом и раннем
послеродовом периодах составляет от
2,5 до 8%.
Материнская
смертность при кровотечениях в последовом
и раннем послеродовом периодах колеблется
от 20 до 45%.
Величина
кровопотери:
физиологическая
кровопотеря — менее
0,5 — 0,7% от массы тела (для женщины с массой
тела 70 кг — это 350-500 мл);патологическая
кровопотеря
1,1 — 1,5% (800-1000 мл);массивная
кровопотеря
более 1,5% (более 1000 мл).
Классификация
кровопотери в последовом и раннем
послеродовом периодах (в зависимости
от ОЦК)
Физиологическая
–
до 10% ОЦК (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;Патологическая
—
> 10% ОЦК (> 0,5% массы тела, т.е. 500 мл и
>;Массивная
—
> 25-30% ОЦК (> 1% массы тела), т.е. 1000 мл и
>.
Причины
кровотечений в раннем послеродовом
периоде:
Задержка
частей плаценты в полости матки;Гипотония
матки;Атония
матки;Нарушение
свертывающей системы крови;Разрыв
матки.
Клинические
признаки и симптомы кровотечений в
раннем послеродовом периоде
При
гипотонии
матки кровотечение характеризуется
волнообразностью. Кровь выделяется
порциями в виде сгустков. Матка дряблая,
сокращения ее редкие, короткие.
При
атонии
матка полностью теряет тонус и
сократительную способность. Матка
дряблая, плохо контурируется через
брюшную стенку. Кровь вытекает широкой
струей или выделяется большими сгустками.
При нарушении
системы гемостаза
развивается коагулопатическое
кровотечение. Сгустки крови разрушаются,
кровь жидкая.
Диагноз
и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз
гипотонического
и атонического кровотечения ставят
на основании результатов физикального
обследования и клинической картины.
Диагноз коагулопатических кровотечений
основывается на показателях гемостаза
(отсутствие тромбоцитов, наличие
высокомолекулярных фракций продуктов
деградации фибрина/фибриногена).
Тактика оказания помощи при гипотонии и атонии матки
Мобилизация
всей дежурной бригады.Осмотр
пациентки акушером гинекологом и
анестезиологом реаниматологом.Оценка
состояния и контроль жизненно важных
функций организма (АД, пульс, шоковый
индекс, температура, частота дыхания).Оценка
состояния плода (аускультация плода,
УЗИ, допплер).Транспортировка
пациентки: в родзал, в малую или большую
операционную в зависимости от тяжести
состояния.Катетеризация
одной или двух периферических вен, или
центральной вены для ИТТ и введения
утеротоников.Катетеризация
мочевого пузыря.Лабораторные
исследования: общий анализ крови, общий
анализ мочи, биохимические показатели
крови, определение группы крови и резус
принадлежности, определение показателей
гемостаза – МНО, АЧТВ, Д-димера,
определение временя свертываемости и
время кровотечения.Оценка
величины кровопотери
—
визуальный метод (ошибка 30%)
—
гравиметрический метод (ошибка 20%)
—
измерение мерной емкостью (кружка, латок
с нанесенной градуировкой)
10.
Инфузионно -трансфузионная терапия и
хирургический гемостаз (проводятся
одновременно)
Родовый
травматизм. При
разрывах шейки матки, промежности –
проводится их ушивание под общим
обезболиванием.
Кровотечения
в раннем послеродовом периоде
Ручное
обследование стенок полости матки и
наружный массаж матки.Утеротоники:
окситоцин 5 ЕД в/в медленноВ/в
капельно 500,0 – 0,9% NaCl
с 10 ЕД окситоцина (+ 2,5 ЕД энзапроста)
Инфузия продолжается в течение 1 – 3
часов
При
продолжающемся кровотечении
Подготовка
к лапаротомии: прижатие брюшной аорты
возможно введение внутриматочного
гемостатического баллона (методическое
письмо от 13.03.2008 г.Москва)Лапаратомия:
При
отсутствии нарушений гемостаза и
кровопотере 1000,0 – 1500,0 надвлагалищная
ампутация матки без придатков, перевязка
внутренних подвздошных артерий;При
нарушении свертывающей системы крови
и кровопотери более 1500,0 – экстирпация
матки без придатков с дренированием
брюшной полости, перевязка внутренних
подвздошных артерий.
Инфузионно-трансфузионная
терапия
ИТТ
должна составлять до 300% от предполагаемого
объема кровопотери. Синтетические
коллоиды (ГЭК, модифицированный желатин,
тетраспан) и кристаллоиды в соотношении
1:2;СЗП
струйно в объеме 20 мл/кг массы тела, эр.
масса в соотношении 3:1, как дополнительное
средство к трансфузии СЗП может
использоваться криопреципитат из
расчета 1 доза на 10 кг массы тела;инфузионная
терапия кристаллойдами при почасовом
диурезе менее 30-40 мл/час и ЦВД менее
8-12 см водного столба (2 л.) осуществляется
со скоростью 100 мл/мин, коллоиды (ГЭК
130/04 – 6%- не более 1,5 л);
при
нарушении гемостаза:
введение
ингибиторов фибринолиза (препараты
транексамовой кислоты 1г, во 2 и 3
триместрах также применим апротинин
– от 300000 Ед, после родоразрешения при
гиперфибриолизе и шоке – до 1000000 –
2000000 Ед болюсно с последующей инфузией
500000 Ед до остановки кровотечения);введение
рекомбинантного фактора VII Новосевен
(из расчета 90 мкг на 1 кг массы тела). В
зависимости от типа и тяжести кровотечения
или оперативного вмешательства после
начальной дозы вводить препарат 60-120
мкг на 1 кг массы тела каждые 2-3 ч; для
достижения гемостаза и до улучшения
клинического
состояния;Иммунат
— международное непатентованное
название. Фактор
свертывания крови VIII.
Лекарственная
форма. Лиофилизат
для приготовления раствора для инфузий.
Способ
применения и дозы: внутривенно
медленно 20-40 МЕ/дл, каждые 12-24 часа, не
менее 1 дня, до остановки кровотечения.
При жизнеугрожающем кровотечении –
60-100 МЕ/дл, каждые 8-24 часа до прекращения
угрозы жизни.
При
достижении нормальных показателей
диуреза и ЦВД- скорость инфузии 20-40
мл/мин. Поддержание АД систолического
осуществляется на уровне 90 мм рт.ст.
(гелофузин используется без ограничений,
возможно введение перфторана).
Критерием
стабильности гемостаза являются уровень
протромбина, АЧТВ, уровень тромбоцитов
с отчетливой тенденцией к повышению.
При
отсутствии повышения АД сист. или его
продолжающемся снижении на фоне инфузии
первых 20 мл/кг (до 1500 мл коллоиды и
кристаллоиды), начать инфузию дофамина
до 20 мкг/кг/час для поддержания АД сист.
80-90 мм.рт.ст.;
при
снижении тромбоцитов до 50-100 х 109
/л трансфузия концентрата ТВ 4-6 доз (в
присутствии гемотологической бригады)При
выраженной гипофибриногенемии (менее
1 г/л) переливание СЗП не менее 20 мл/кг.
Контроль
коагуляции, гемодинамики. Допамин 20
мкг/кг/мин по показаниям.
В
послеоперационном периоде профилактика
тромбоэмболических осложнений (НМГ)
осуществляется через 8 часов после
окончательной остановки кровотечения
и вводится каждые 12 часов подкожно в
первые 24-48 часов.
Соседние файлы в предмете Акушерство и гинекология
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Кровотечения могут осложнять течение родов, послеродового периода, приводить к тяжелой эндокринной патологии. Каждый год умирает 140 тысяч женщин от кровотечений во время родов. Половина из них возникает на фоне гестоза, патологии жизненно важных органов. К смертельному исходу приводят недооценка степени тяжести состояния пациенток, недостаточное обследование, неадекватная и несвоевременная терапия. Какие причины акушерских кровотечений, существует ли профилактика, какой должна быть терапия.
Что такое физиологическая кровопотеря
Большинство случаев патологической кровопотери возникает в послеродовом периоде, после отделения плаценты. Запрограммированный природой объем до 0,5% от массы тела женщины не превышает трехсот миллилитров. От ста до ста пятидесяти из них расходуются на образование тромбов в плацентарной площадке после отделения последа. Двести миллилитров выделяются из половых путей. Эту кровопотерю называют физиологической – предусмотренной природой без ущерба для здоровья.
Почему возникает
Акушерские кровотечения принято делить на те, которые начинаются с началом родовой деятельности, в последовом и раннем послеродовом периодах. Кровотечение в первом периоде родов и во втором может быть спровоцировано преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. В третьем периоде причин гораздо больше.
После рождения плода при нормальном течении родов происходит отделение плаценты и выделение последа. В это время появляется открытая плацентарная площадка, которая содержит до двухсот спиральных артерий. Конечные отделы этих сосудов не имеют мышечной оболочки, кровопотеря предотвращается только благодаря маточным сокращениям и активации системы гемостаза. Происходит следующее:
- После изгнания плода матка значительно уменьшается в размерах.
- Происходит мощное сокращение и укорочение мышечных волокон, которые втягивают за собой спиральные артерии, сжимая их силой сокращений миометрия.
- Одновременно совершается сжатие, скручивание и перегибание вен, интенсивное образование кровяных сгустков.
В зоне плацентарной площадки (место бывшего прикрепления плаценты) у здоровых женщин процессы свертывания крови ускоряются в десять раз по сравнению со временем тромбообразования в сосудистом русле. При нормальном течении послеродового периода первым происходит сокращение матки, которое запускает механизм тромбирования, для которого необходимо уменьшение просвета сосудов, снижение давления крови.
Для окончательного образования тромба нужно около двух часов, что объясняет время наблюдения ввиду опасности возникновения описываемого осложнения. Следовательно, причинами кровотечений при родах могут быть:
- состояния, нарушающие сократительную способность миометрия;
- патология системы свертывания крови;
- травмы родовых путей;
- преждевременная отслойка плаценты, нарушение процессов ее отделения и выделения.
Кровотечения могут начинаться после рождения плода при снижении тонуса миометрия, аномалиях расположения плаценты, нарушении ее прикрепления и неполном отделении от стенок в третьем периоде родов. Вероятность возникновения патологии выше при развитии следующих осложнений:
- аномалии родовой деятельности;
- неадекватное использование утеротоников;
- грубое ведение третьего периода.
В группу риска входят женщины с перенесенными гинекологическими заболеваниями, операциями на половых органах, абортами, инфантилизмом. В последовом периоде из-за патологий плаценты может нарушиться сила сокращений миометрия, а операция по ручному отделению плаценты нарушает процесс тромбообразования в плацентарной площадке.
Дополнительными провоцирующими факторами являются нарушение целостности родовых путей. В первые часы после родов кровотечение могут спровоцировать низкое содержание фибриногена в крови, атония и гипотония матки, задержка частей плацентарной ткани, плодных оболочек.
Как проявляется
Кровотечение является наиболее тяжелым осложнением родов. Кровопотеря 400-500 миллилитров является патологической, а один литр – массивной. Патология сопровождает аномалии прикрепления плаценты, задержку отделившейся плаценты, разрыв мягких тканей половых путей.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Беременность, первый и второй периоды родов (до рождения плода), могут осложниться преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Эта патология сопровождается внутренним и наружным кровотечением, имеет высокую летальность. Основной причиной материнской смертности в такой ситуации является геморрагический шок.
Предрасполагающими факторами могут быть:
- стремительное отхождение околоплодных вод при многоводии;
- превышение необходимой стимуляции окситоцином;
- наличие короткой пуповины;
- запоздалый разрыв плодного пузыря;
- амниоцентез;
- наружные акушерские повороты.
Проявляется следующими симптомами:
- резкая боль в области живота;
- кровотечение;
- острая гипоксия плода;
- повышение тонуса миометрия.
Величина кровопотери зависит от степени отслойки, которая может быть полной, краевой, частичной. Наружное кровотечение происходит при краевой отслойке плаценты, его можно оценить – в этом случае выделяется алая кровь со сгустками.
Наиболее опасна центральная отслойка плаценты, при которой кровь не выходит наружу, пропитывает стенку органа. В этой ситуации кровопотерю трудно оценить. При выраженной клинической картине заболевания в начале родов, проводят кесарево сечение. Появление симптомов во втором периоде при высоко расположенной предлежащей части плода также является показанием для кесарева сечения.
При низком расположении головки роды заканчивают наложением акушерских щипцов при головном предлежании, экстракцией плода за тазовый конец при тазовом. На тактику ведения женщины при недоношенной беременности оказывают влияние срок беременности, осложнения при преждевременных родах.
Травмы родовых путей
При разрыве мягких тканей происходит кровотечение на фоне хорошего сокращения миометрия, рождения последа, который не имеет повреждений. Осмотр родовых путей с помощью широких влагалищных зеркал является методом первичной диагностики в этой ситуации. Поврежденные шейку матки, влагалище ушивают отдельными рассасывающимися швами, обрабатывают антисептиком, восстанавливают кровопотерю.
Аномалии прикрепления плаценты
Среди данной патологии различают плотное прикрепление плаценты и приращение. Оно может быть полным и частичным, возникает после перенесенных воспалительных процессов матки, самопроизвольных абортов, при наличии рубцовых изменений органа.
Эти состояния проявляются умеренным или профузным кровотечением в третьем периоде родов, с одновременным отсутствием признаков отделения плаценты при наличии маточных сокращений достаточной силы. Такая симптоматика является показанием для проведения ручного отделения плаценты и выделения последа под внутривенной анестезией.
Имеющее место истинное приращение плаценты делает невозможными попытки ее отделения от стенок матки, так как они являются одним целым – ворсины хориона прорастают в миометрий. В этих случаях проводят лапаротомию с экстирпацией или надвлагалищной ампутацией органа.
Задержка плаценты
Причиной чрезмерной кровопотери в 3 периоде родов может стать неполное отделение плаценты при дискоординации маточных сокращений, ее ущемление. Чаще всего она задерживается в маточных углах, в нижнем сегменте. В этом случае контуры органа напоминают песочные часы, кровь выделяется толчками, приостанавливаясь на короткое время. Опасность представляет задержка крови в маточной полости, которая не позволяет адекватно учесть кровопотерю, а значит – оценить ее степень, возместить.
Провоцирующие факторы:
- форсирование самостоятельного отделения плаценты;
- грубый контроль над отделением последа;
- несвоевременный массаж матки;
- необоснованное применение высоких доз утеротоников.
При преждевременном сжимании матки происходит нарушение естественного процесса – формирование позадиплацентарной гематомы, которая сама отслаивает детское место.
Высокие дозы препаратов, которые повышают маточный тонус, приводят к нарушению физиологического течения третьего периода. В связи с этим происходит дискоординация в деятельности миометрия, ущемление последа, задержка его в полости, кровотечение. К такой ситуации могут приводить недостаточность мышечного тонуса передней брюшной стенки, переполнение мочевого пузыря.
Тактика врача в этом случае будет зависеть от признаков отделения последа. Если они положительны:
- Опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера.
- Проводят катетеризацию локтевой вены.
- Применяют приемы, направленные на рождение уже отделившегося последа.
- Восстанавливают объем циркулирующей крови.
Как правило, кровотечение после этих мер прекращается. При неполном отделении последа признаки отрицательны. Последовательность медицинских мероприятий пунктов 1,2,4 как при предыдущей ситуации, к ним добавлены:
- Введение утеротоников – 1 миллилитр Метилэргометрина или Окситоцина.
- Выполнение ручного отделения плаценты и выделения последа.
При начавшейся обильной кровопотере сразу приступают к ручному отделению и выделению последа. Проводят тщательное обследование стенок матки для выявления добавочных плацентарных долек, оболочек, нарушений целостности органа, удаляют сгустки. Манипуляция проводится под внутривенным обезболиванием, если во время родов не применялась эпидуральная анестезия.
Если проводимые меры остались неэффективны, решают вопрос о применении оперативного лечения. При разрывах матки развивается внутреннее кровотечение. Такое состояние является показанием для срочного проведения экстирпации или ампутации органа.
Проявления в раннем послеродовом периоде
Кровотечения в первые два часа после родов возникают в пяти процентах от всех случаев родов. Предрасполагающими факторами могут быть перенесенные воспалительные процессы на фоне беременности, эндометриты, аборты, невынашивание беременности в анамнезе, наличие рубца на матке. Основными причинами возникновения являются:
- задержка частей последа;
- нарушение сократительной способности миометрия;
- травмы родовых путей;
- нарушения свертывающей системы крови.
Подробнее о кровотечениях после родов читайте в нашем обзоре.
Задержка частей плаценты, плодных оболочек
Препятствует сокращению, пережатию маточных сосудов. Патология может возникать в связи с форсированием рождения плаценты акушерами, когда еще не произошло ее полное отделение, при истинном прикреплении одной или нескольких долек. Они остаются на стенке в то время, когда основная часть детского места рождается из половых путей.
Диагностируют патологию при осмотре последа, находя дефект в его дольках, оболочках. Наличие дефектов является показанием для обязательной ревизии полости матки, во время которой проводят поиск и отделение задержавшихся частей.
Гипотония и атония матки
Повреждение нервно-мышечного аппарата матки, нарушение регуляции сокращений мышечных волокон, нарушение питания, кислородное голодание клеток миометрия приводят к значительному снижению или полной потере (гипотония и атония, соответственно) тонуса матки. Гипотоническое кровотечение в родах является обратимым состоянием, первые проявления которого начинаются сразу после отделения последа, могут сочетаться с нарушением процессов его отделения.
Большие размеры органа, дряблая консистенция, нечеткость контуров, обильные кровянистые выделения из родовых путей, которые сопровождаются дополнительным выделением крови и сгустков при наружном массаже матки являются симптомами гипотонии. Такое состояние прямое показание для ручного обследования полости, массажа на кулаке, введения утеротоников, инфузионной терапии. При неэффективности проводимых мероприятий и кровопотере 1 литр решают вопрос об удалении органа.
Существует два варианта развития патологического состояния – волнообразная и массивная потеря крови. При атонии матки кровотечение непрерывное, быстро приводит к геморрагическому шоку. При этом состоянии неотложная помощь оказывается с первых секунд, с одновременной подготовкой операционной. Состоит из нескольких этапов:
- Восстановление объема потерянной крови.
- Достижение адекватного уровня кислорода.
- Своевременное применение поддерживающей терапии – стероидных гормонов, сердечно-сосудистых препаратов.
- Коррекция биохимических, свертывающих, сосудистых нарушений.
Уровень организации работы роддома, четко отработанная схема действий персонала является основой успешной терапии. Профилактика кровотечения в родах предусматривает заблаговременное определение беременных женщин в соответствующую группу риска.
Эти меры дают возможность предвидеть тяжелое осложнение, подготовиться к нему заранее. С первыми схватками установить внутривенный катетер, определить основные показатели гемостаза, ввести Метилэргометрин при прорезывании головки плода, подготовить запас медикаментов. Все мероприятия проводятся на фоне внутривенного введения необходимых препаратов.
Протокол инфузионной терапии предусматривает введение Инфукола в количестве, равном объему потерянной крови. Кроме этого, используют кристаллоиды, свежезамороженную плазму, эритромассу.
Показаниями для введения эритроцитарной массы так же могут быть снижение уровня гемоглобина до 80 г/л гематокрита до 25%. Тромбоцитарную массу назначают при снижении уровня тромбоцитов до семидесяти. Объем восстановления кровопотери определяются ее величиной.
К профилактическим мерам относят борьбу с абортами, соблюдение протокола ведения женщин на этапе женских консультаций, в родах, послеродовом периоде. Грамотная оценка акушерской ситуации, профилактическое введение утеротоников, своевременное оперативное родоразрешение делают предотвратимыми кровотечения.
Тщательное наблюдение в первые два часа после родов, прикладывание льда на низ живота после выделения последа, периодический нежный наружный массаж матки, учет теряемой крови, оценка общего состояния женщины позволяют избежать осложнений.
Читайте также: Послеродовые боли внизу живота.
Источник
