Последовательность мероприятий при послеродовом гипотоническом кровотечении

Гипотонические кровотечения возникают в раннем послеродовом периоде (до 2 ч после родов). Гипотония – состояние, при котором снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохранённого ответа. Атония – состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки.

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчётом кровопотери:

1) Оценивают состояние и осуществляют контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).

2) На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и инфузионная терапия. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.

3) Катетеризируют мочевой пузырь (мочевой пузырь должен быть пустым).

4) При кровопотере в пределах 300-400 мл производят наружный массаж матки.

5) На низ живота кладут пузырь со льдом.

6) В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку.

7) Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, динопрост).

8) При кровопотере более 400 мл под наркозом производится ручное обследование матки, бимануальная компрессия матки. Методика ручного обследования – левой рукой раздвигают половые губы, правую руку сложенную в виде конуса вводят во влагалище, а затем в полость матки.

Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку с наружи. Правой рукой расположенной в матке проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек обрывков плаценты, оболочек их удаляют рукой.

9) При продолжающемся кровотечении производят клеммирование маточных артерий по Бакшееву, Генкелю.

— Наложение зажимов по Бакшееву — шейку матки обнажают зеркалами, на ее боковые стороны накладывают по 3—4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую — на наружной. Потягивая рукоятки зажимов, матку смещают вниз.

— Зажимы по Генкелю – Ввести во влагалище зеркала, пулевыми щипцами низвести шейку. С обеих сторон через боковые своды на основания широких связок накладывают крепкие щипцы Мюзе перпендикулярно к уже наложенным на шейку матки щипцам таким образом, чтобы крючки захватывали и мускулатуру матки.

10) В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду.

Методика применения внутриматочного гемостатического баллона:

Сначала собирают систему, затем в систему наливают небольшое количество 0,9% раствора натрия хлорида. Нажатием на баллон из системы удаляют воздух. Обнажив шейку матки в зеркалах, под контролем зрения баллон вводят в полость матки, систему заполняют 0,9% раствором натрия хлорида в объёме 200-400 мл. Для обеспечения давления в баллоне резервуар располагают выше уровня баллона. По уровню жидкости в системе можно судить о сокращении матки. Некоторые модели имеют двухканальный зонд (один используют для заполнения баллона, другой — для оттока крови из полости матки). При одноканальном зонде после введения баллона целесообразно провести УЗИ и убедиться, что в полости матки не скапливается кровь. При отсутствии кровотечения баллон может быть оставлен в полости матки на несколько часов. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается (жидкость в резервуаре поднимается). Чтобы не препятствовать сокращению матки, резервуар необходимо постепенно опустить на уровень баллона, после чего он может быть извлечён из полости матки.

11) При продолжающемся кровотечении объёмом 1000 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшую кровопотерю необходимо оперативное лечение – лапаротомия.

12) Накладывают гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра).

Методика B-Lynch – после лапаротомии производят поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляя контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см ниже разреза и латерального края матки в нижнем сегменте производят вкол в полость матки с выколом на 3 см выше края разреза и на 4 см медиальнее ребра матки. Далее шовную нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывают над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производят вкол и выкол в поперечном направлении. Затем нить возвращают над дном матки обратно на переднюю стенку; вкол на передней стенке делают на 3 см выше, а выкол — на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва продолжается 24-48 ч.

13) При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие компрессионные швы.

14) При наличии возможности производится перевязка внутренних подвздошных артерий или эмболизация маточных артерий.

15) При неэффективности предыдущих этапов производится гистерэктомия.

Принципы адекватной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ):

ИТТ проводится одновременно с остановкой кровотечения. Состав ее зависит от величины кровопотери.

Оказание неотложной помощи при острой дегидратации.

Причиной развития гиповолемического шока служит профузная диарея и неукротимая рвота, приводящие к потере тка­невой жидкости, нарушению перфузии тканей, гипоксии, мета­болическому ацидозу.

Неотложная медицинская помощь при гиповолемическом шоке заключается в первичной регидратации в объеме, соответ­ствующем расчетному обезвоживанию.

У больных с гиповолемическим шоком первой степени мож­но ограничиться оральной регидратацией; при более тяжелом шоке и сохраненном сознании, при способности принимать жидкость внутрь начинают с энтеральной регидратации, а затем переходят на внутривенное введение жидкости.

Энтеральной регидратации должно предшествовать промы­вание желудка 2% раствором натрия гидрокарбоната. Промыва­ние желудка безусловно показано при пищевой токсикоинфекции и достоверном исключении инфаркта миокарда или острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

При оральной регидратации используют медленное питье не­большими глотками 1 л теплой (38-40° С) воды с 20 г глюкозы, 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 калия хлори­да. Глюкоза может быть заменена пищевым сахаром, натрия хлорид — пищевой солью, натрия бикарбонат — питьевой со­дой. Для пероральной регидратации можно использовать инфузионные полиионные растворы с добавлением 40% глюкозы.

Для инфузионной регидратации используются полиионные растворы с добавлением 20-40 мл 40% раствора глюкозы в объ­еме возмещения расчетной потери жидкости со скоростью 100-120 мл/мин. После нормализации пульса и стабилизации АД, скорость внутривенного введения жидкости снижают.

Прессорные амины и сердечно-сосудистые средства проти­вопоказаны. Антибиотики не назначают.

Регидратация при гиповолемическом шоке, осложнившем пищевую токсикоинфекцию на фоне алкогольно-абстинентного синдрома алкогольного делирия и судорог, проводится в том же объеме, но обязательно дополняется внутривенным введени­ем 4-6 мл 0,5% раствора седуксена или 20-30 мл 20% раствора натрия оксибутирата и 4-6 мл 1% фуросемида вну­тривенно.

Основные опасности и осложнения.

Несвоевременная диагностика дегидратационного синдрома и ошибочная трактовка судорог при тяжелом гиповолемиче­ском шоке.



Основными причинами кровотечения в последовом периоде являются:

— аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление и приращения):

— неполное предлежание плаценты;

— задержка в полости матки последа вследствие спазма внут­реннего зева;

— гипотония матки;

— разрывы мягких родовых путей;

— коагулопатии.

Независимо от причины кровотечения в последовом периоде основной операцией по остановке маточного кровотечения является операция ручного отделения плаценты и выделения последа, кото­рую проводят на фоне введения роженице утеротоников. Присту­пать к операции необходимо при объеме кровопотери 250 мл и про­должающемся кровотечении, если отсутствуют признаки отделения плаценты (при наличии этих признаков послед выделяют наруж­ными приемами). Операция показана также и при отсутствии кро­вотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода.

Последовательность действий акушера при кровотечении в по­следовом периоде:

— оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери пе­ред началом операции;

— начать внутривенное введение утеротоников и анестетиков;

— обработать руки врача-акушера и наружные половые органы роженицы;

— провести операцию ручного отделения плаценты и выделения последа;

— при выведении руки из полости матки внутривенно одномо­ментно ввести окситоцин или метилэргометрин (1 мл в 20 мл изо­тонического раствора);

— осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения;

— оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;

— возместить кровопотерю путем введения кристаллоидов, желатиноля, препаратов крови (в зависимости от объема кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита);

— продолжать внутривенно капельно вводить утеротоники в те­чение не менее 1 ч после операции;

— осуществлять постоянный контроль за высотой стояния дна матки, ее тонусом и объемом наружной кровопотери;

— перевести родильницу в послеродовое отделение после нор­мализации показателей гемодинамики и восполнения кровопотери.

— Операцию ручного отделения плаценты и выделения последа выполняют следующим образом:

— после подготовки операционного поля под внутривенным наркозом вводят правую руку во влагалище и полость матки;

— пилящими движениями правой руки отделяют плаценту от стенки матки и левой рукой извлекают послед наружу, потягивая за пуповину, не выводя правую руку из полости матки;

— проводят обследование полости матки, удаляют сгустки кро­ви, обрывки оболочек и плацентарной ткани;

— оценивают целость стенок матки и ее тонус (при хорошем то­нусе стенки матки обхватывают руку);

— выводят правую руку из полости матки;

— осматривают мягкие родовые пути, ушивают повреждения. Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:

— осложнения последового периода;

— нарушение сократительной активности матки (самая частая причина);

— разрывы мягких родовых путей (матки, стенок влагалища, промежности);

— врожденные и приобретенные коагулопатии.

Для остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде применяют ручное обследование полости матки, которое обяза­тельно проводят на фоне введения утеротоников.

Последовательность действий врача-акушера при кровотечении:

— оценка общего состояния родильницы и объема кровопотери;

— наружный бережный массаж матки с последующей местной гипотермией (лед на низ живота);

— внутривенное капельное введение окситоцина (1 мл в 400 мл изотонического раствора, скорость введения 30—40 капель в минуту);

— одномоментное внутривенное введение метилэргометрина (1 мл в 20 мл изотонического раствора);

— ручное обследование полости матки под внутривенным нарко­зом анестетиками короткого действия;

— осмотр мягких родовых путей, ушивание разрывов, введение в шейку матки 1 мл окситоцина (энзапроста или метилэргометрина);

— повторная оценка общего состояния родильницы, показателей гемодинамики и объема кровопотери;

— возмещение кровопотери в зависимости от ее объема, показа­телей гемоглобина и гематокрита (суммарный объем переливаемых растворов должен превышать объем кровопотери на 60-80%; со­отношение объемов крови, альбумина, коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1 : 0,2 : 1 : 1).

При продолжающемся кровотечении необходимо использовать рефлекторные и механические способы остановки кровотечения (тампон с эфиром в задний свод влагалища; наложение клемм по Бакшееву или Квантилиани, наложение — шва по Лосицкой). Отсут­ствие эффекта от проведенной терапии и кровопотеря, превышаю­щая 2 % от массы тела родильницы, требуют чревосечения с целью удаления матки (без придатков) как источника кровотечения.

Ручное обследование полости матки проводят в малой операци­онной под внутривенным наркозом после соответствующей подго­товки, на фоне внутривенного капельного введения утеротоников.

Показаниями к операции ручного обследования полости матки являются:

— сомнение в целости последа;

— задержка доли плаценты и 2/3 плодных оболочек;

— наличие рубца на матке;

— проведенные в родах акушерские операции (наложение щип­цов, наружно-внутренний поворот плода на ножку, плодоразрушающие операции);

— гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде;

— разрыв шейки матки III степени;

— преждевременная отслойка нормально расположенной пла­центы в периоде изгнания.

Алгоритм выполнения этой операции следующий.

1. Левой рукой раздвигают половые губы, сложенную в виде конуса кисть правой руки вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левой рукой фиксируют матку через стерильную подклад­ную на передней брюшной стенке.

2. Рука в полости матки обследует стенки матки на всем их протяжении и удаляет обнаруженные сгустки крови, обрывки пла­центарной ткани и оболочек.

3. Перед выведением руки из полости матки оценивают целость стенок матки и ее тонус. При нормальном тонусе стенки матки плотно охватывают руку акушера. Перед выведением руки одномо­ментно следует внутривенно ввести метилэргометрин или окситоцин (1 мл в 20 мл изотонического раствора).

4. Проводят осмотр мягких родовых путей с помощью! зеркал и ушивание разрывов.

5. Оценивают общее состояние родильницы и объем кровопотери; возмещают кровопотерю.

6. При обнаружении разрыва матки срочно выполняет чрево­сечение, во время которого решают вопрос об объеме операции на матке (ушивание разрыва, удаление матки).