Последовательность мероприятий по борьбе с гипотоническим кровотечением

Кровотечение,
возникшее в первые 2 ч послеродового
периода, наиболее часто обусловлено
нарушением сократительной способности
матки — гипо- или атоническим состоянием
ее.

Причины
гипо- и атонического состояния матки:

1.
состояния или заболевания матери,
обусловливающие гипотонию или атонию
матки (гестозы, соматические заболевания,
острые и хронические инфекции и др.);

2.
причины, способствующие анатомической
и функциональной неполноценности матки:


аномалии расположения
плаценты


задержка в полости
матки частей последа


преждевременная
отслойка нормально расположенной
плаценты


пороки развития
матки


приращение и
плотное прикрепление плаценты


воспалительные
заболевания матки (эндомиометрит)


миома матки


многоплодие


крупный плод


изменения
деструктивного характера в плаценте.

дополнительные
факторы


аномалии родовой
деятельности, приводящие к длительному
или быстрому течению родов;


несвоевременное
излитие околоплодных вод;


быстрое извлечение
плода при акушерских операциях;


назначение в
больших дозах препаратов, сокращающих
матку;


чрезмерно активное
ведение III периода родов;


необоснованное
применение таких приемов, как метод
Абуладзе, Гентера, Креде—Лазаревича;


наружный массаж
матки;


потягивание за
пуповину.

Клиническая
картина.

Первый
вариант: сразу после рождения последа
матка атонична, не реагирует на
механические, температурные и
медикаментозные раздражители; кровотечение
с первых минут носит характер про-фузного,
быстро
приводит родильницу в шоковое состояние.

Второй
вариант: матка периодически расслабляется;
под влиянием средств тонус и сократительная
способность ее временно восстанавливаются;
затем матка вновь становится дряблой;
кровотечение волнообразное; кровь
теряется порциями
по
100—200 мл.

Лечение.

После
опорожнения мочевого пузыря приступают
к наружному массажу матки через брюшную
стенку. Одновременно внутривенно и
внутримышечно (или подкожно) вводят 1
мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5—1 мл 0,02% раствора
метилэргометрина, лед на живот.

Если
после этого нет стойкого эффекта:
необходимо приступить к ручному
обследованию полости матки, удалить
сгустки крови, провести ревизию
плацентарной площадки; при выявлении
задержавшейся доли плаценты удалить
ее, проверить целостность стенок матки.
При гипотонии матки во время операции
производят массаж матки на кулаке.
Рекомендуется наложить поперечный шов
на шейку матки по Лосицкой, поместить
в область заднего свода влагалища
тампон, смоченный эфиром, ввести в шейку
матки 1 мл (5 ЕД) окситоцина или 1 мл (5 мг)
простагландина.

Инфузионно-трансфузионная
терапия

возмещение
кровопотери в зависимости от ее объема,
показателей гемоглобина и гематокрита
(суммарный объем переливаемых растворов
должен превышать объем кровопотери на
60-80%; соотношение объемов крови, альбумина,
коллоидов и кристаллоидов должно
составлять 1 : 0,2 : 1 : 1).

В
случае отсутствия эффекта от своевременно
проведенного лечения необходимо
немедленно приступить к чревосечению.

Профилактика:

Введение
утеротоников в зависимости от группы
риска.


Минимальная группа
риска: женщины не отягощенные соматическим
анамнезом. Введение утеротоников
внутримышечно после рождения последа:
окситоцин , питуитрин 3-5 ЕД ( 1 Ед = 0.2 мл)


Группа более
повышенного риска. Внутривенно капельно
окситоцин который начинают во втором
периоде родов и заканчивают в течение
30-40 минут после родов.


В группе большого
риска сочетание внутривенного капельного
введения окситоцина + одномоментное
введение метилэргометрина.

35.ДВС-синдром
в акушерстве. Этиология, клиника, лечение.

Синдром
диссеминированного внутрисосудистого
свёртывания (ДВС – синдром)является
тяжёлым осложнением гемморрагического
шока. Развитию ДВС – синдрома способствует
нарушение микроциркуляции в результате
массивной кровопотери, травмы, шока
различной этиологии, переливания больших
количеств консервированной крови,
сепсиса, тяжёлых инфекционных заболеваний
и др.

Первая
стадия ДВС –
синдрома характеризуется преобладанием
гиперкоагуляции при одновременной
активации антикоагудянтных систем у
больных с кровопотерей и травмой.

Вторая
стадия гиперкоагуляции
проявляется коагулопатическими
кровотечениями, остановка и лечение
которых представляет большие трудности.

Третья
стадия характеризуется
гиперкоагуляционным синдромом, возможно
развитие тромботических осложнений
или повторных кровотечений.

И
коагулопатические кровотечения, и
гиперкоагуляционный синдром служат
проявлением общего процесса в организме
– тромбогемморагического синдрома,
выражением которого в сосудистом русле
является ДВС – синдром. Он развивается
на фоне выраженных нарушений кровообращения
(кризис микроциркуляции) и обмена
(ацидоз, накопление биологически активных
веществ, гипоксия).

Интенсивная
терапия ДВС – синдрома должна быть
комплексной и заключается в следующем:

Устранение
причины развития ДВС – синдрома, т.е.
остановка кровотечения;

Устранение
гиповолемии, анемии, нарушений
периферического кровообращения,
улучшение реологических свойств крови
(инфузионно – трансфузионная терапия);

Коррекция
гипоксии и других нарушений обмена;

Коррекция
гемокоагуляционных расстройств,
проводится с учётом стадии ДВС – синдрома
под контролем лабораторных и клинических
тестов.

Ингибирование
процессов внутрисосудистого свёртывания
проводят путём применения гепарина.

Для
дезагрегации клеток применяют
реополиглюкин.

Ингибирование
острого фибринолиза проводят применением
трасилола, контрикала, гордокса.

Оптимальным
вариантом пополнения количества
прокоагулянтов и факторов свёртывания
является

применение
свежезамороженной плазмы крови.

Кровотечение,
возникающее в первые 2-4 часа послеродового
периода, наиболее часто обусловлены
нарушением сократительной способности
миометрия – гипо- и атоническим состоянием
матки. 

Гипо-,
атонические кровотечения в структуре
всех кровотечений во время беременности,
родов и в послеродовом периоде составляют
2-2,5%. 

Гипотония
матки – это снижение тонуса и сократительной
способности миометрия. 

Атония
матки – состояние, при котором миометрий
полностью теряет способность сокращаться,
полный паралич миометрия или
пролонгированная тяжелая недостаточность
сократительной функции миометрия.

Причины:

• перенесенные
  воспалительные заболевания матки и
  придатков матки

• генитальный
  инфантилизм

• нейроэндокринные
  синдромы с нарушением обмена веществ

• перерастяжение
  матки (крупный плод, многоводие,
  многопло-дие, миома матки)

• аномалии
  родовых сил (слабость, дискоординация,
  быстрые и стремительные роды)

• количество
  беременностей более 5

• травматизм
  в родах (разрывы шейки матки, влагалища,
  про-межности)

• ошибки
  при ведении родов (запоздалая амниотомия
  при плоском плодном пузыре, длительное
  необоснованное применение родостимуляции). 

Клиника:

N.B. Для
своевременной диагностики данной
патологии сразу после рождения последа
производится наружное исследование
матки 

—
 контуры

—
размеры

—
тонус. 

Характерными
клиническими признаками гипотонии
матки являются:

• большие
  размеры матки – дно матки на уровне
  пупка и выше

• расплывчатые
  контуры и «дряблая» консистенция матки

• периодическое
  волнообразное наружное кровотечение.

Атония
матки как
первичное явление нарушения контрактильной
способности миометрия происходит редко.
Сразу после рождения последа матка
теряет способность сокращаться, не
реагирует на все виды раздражителей.
Кровотечение – профузное, быстро
развивается геморрагический шок. 

При гипотонии
матки снижение
сократительной способности миометрия
и кровопотеря нарастают волнообразно.
При отсутствии адекватной акушерской
помощи развивается атония матки,
геморрагический шок, присоединяются
нарушения системы гемостаза.

Тактика 

N.B. Для
обеспечения успеха терапии необходимо
объединение усилий всего доступного
на момент кровотечения медицинского
персонала (акушера-гинеколога,
реаниматолога, гематолога-коагулопатолога,
акушерок, процедурной и операционной
медицинской сестры, санитарок). 

Общие
принципы терапии кровотечений:

—
лечение надо начинать как можно раньше;

—
комплексное;

— терапия
проводится с учетом причины, вызвавшей
кровотечение.

Лечение
акушерского  кровотечения в данном
случае  проводится в следующих
основных направлениях:

*
остановка кровотечения;

*
нормализация гемодинамики;

*
коррекция нарушений гемостаза.

Начинают
с консервативных методов остановки
кровотечения 

• введение
  утеротонических средств, 

• наружный
  массаж матки, 

• ручное
  или инструментальное обследование
  полости матки,

• зашивание
  разрывов мягких тканей родовых путей. 

Оказание
помощи и лечение проводится в несколько
этапов. 

I
этап –
при кровопотере 400-600 мл, основная задача
– гемостаз.

Мероприятия: 

1)
опорожнение мочевого пузыря, 

2)
лечебный дозированный наружный массаж
матки,

3)
местная гипотермия – холод на живот,

4)
в/венно-капельно – кристаллоидные
растворы,

5)
в/в одномоментно метилэргометрин с
окситоцином с переходом на в/венное-капельное
введение окситоцина,

6)
осмотр родовых путей,

7)
 ручное обследование матки и массаж
матки на кулаке.

N.B.Ручное
(инструментальное) обследование полости
матки осуществляется только 1 раз,
проводится под обезболиванием, чтобы
не добавлять болевой компонент и не
усугублять шок. 

Эффективность
этой манипуляции тем выше, чем раньше
она осуществляется. 

Кровопотеря
более 800 мл, гипотензия длительностью
более 30 мин резко снижает ее эффективность.
Отсутствие эффекта от ручного обследования
чаще всего свидетельствует о
коагулопатическом характере кровотечения
и необходимости перехода к оперативным
методам лечения.

II
этап —
при кровопотере 600-1000 мл – гемостаз,
предотвращение массивной декомпенсированной
кровопотери.

Мероприятия:

1)
продолжить в/венное-капельное введение
окситоцина 

2)
ИТТ  в соответствии  с основными
принципами и правилами ее проведения.
Нормализация гемодинамики начинается
с ИТТ терапии, которая осущестляется в
соответствии с рядом правил.

Один
из основных методов лечения гемморагического
шока  является инфузионно-трансфузионная
терапия, напрвленная на:

—
восполнение ОЦК и ликвидацию гиповолемии;

—
повышение кислородной емкости крови;

—
нормализация реологических свойств
крови и ликвидация нарушений
микроциркуляции;

—
коррекция биохимических и
коллоидно-осмотических наруше-ний;

—
устранение острых нарушений свертываемости
крови.

Методы
временной механической и рефлекторной
стимуляции гемостаза

Временные
методы остановки кровотечения
(механические и рефлекторные) могут
быть использованы как временная мера
по подготовке к операции:

• Сдавление
  брюшной аорты  кулаком  (тыльной
   поверхностью кулака и несколько
  выше мыса)

• Наложение
  поперечного шва на шейку матки по
  В.А.Лосицкой

• Метод
  сдавления матки и сосудов по Бакшееву
  (матка с введен-ной в полость рукой
  переводится резко кпереди и книзу,
  максимально придавливая переднюю
  стенку матки к лону, наружно расположенная
  рука охватывает всей кистью заднюю
  стенку, плотно прижимаясь к руке,
  введенной в полость)

• Управляемая
  балонная тампонада матки. 

ОШИБКИ
при остановке кровотечения:

• попытка
  тампонады матки с помощью марлевых
  салфеток (врач дезориентируется в
  величине кровопотери и оперативное
  вмешательство может быть запоздалым). 

• Ошибкой
  является многократное повторное
  введение утеротонических средств
  (отсутствие или слабый и кратковременный
  эффект после первого введения
  свидетельствует о повреждении
  нервно-мышечного аппарата матки,
  соответственно матка все равно не
  отреагирует).

При
неэффективности консервативных методов
остановки кровотечения переходят к
оперативным методам остановки
кровотечений. Сначала применяетются
орагносохраняющие операции:

• Шов
  по B-Lynch 

• деваскуляризация
  матки (перевязка основных магистральных
  артерий — маточные артерии, артерии
  круглых связок, маточные ветви яичниковых
  артерий, крестцово-маточные связки) 

III
этап – кровопотеря  1000-1500 мл –
экстирпация или ампутация матки (несмотря
на более высокую травматичность,
предпочтительнее является экстирпация
матки, так как в случае развития ДВС
дополнительная раневая поверхность
шейки матки может оказаться источником
внутрибрюшного кровотечения), продолжение
ИТТ, компенсация нарушений функций
жизненно важных органов.

 К
оперативным методам остановки кровотечения
прибегают также в следующих случаях:

• разрыв
  матки

• предлежание
  плаценты

• преждевременная
  отслойка нормально расположенной
  плаценты

• неэффективность
  консервативных методов

N.B. Наиболее
частая ошибка — запаздывание с операцией. 

Показания
к оперативному гемостазу:

• продолжающееся
  кровотечение

• кровопотеря
  составляет 30% ОЦК. 

Удаление
матки − это ликвидация источника
кровотечения и тромбобластических
субстанций, а также одного из звеньев
патогенеза ДВС-синдрома. Ампутация
матки показа-на лишь тогда, когда основную
роль играет гипотонический компо-нент.
В остальных случаях, особенно при
первично имеющейся коагулопатии
(гестоз), небходима экстирпация матки.

Кровотечения,
связанные с нарушением системы гемостаза
(ДВС-синдром).