После острого кровотечения изменяются лабораторные параметры

1. 
   После острого кровотечения первыми изменяются следующие лабораторные параметры:

А)Лейкоцитарная формула

Б)+Гемоглобин и гематокрит

В)Скорость оседания эритроцитов

Г)Формула крови

Д)Цветной показатель крови

2. 
   В 1 мл гепарина содержится:

А)10000 единиц

Б)25000 единиц

В)500 единиц

Г)40 единиц

Д)+5000 единиц

3. 
   При применении гепарина могут возникнуть осложнения:

А)Воздушная эмболия

Б)Тромбофлебит

В)Масляная эмболия

+Г)Гематурия

Д)Некроз

4. 
   Кислородное голодание тканей наступает при снижении количества:

А)ЦПК, СОЭ

Б)Лейкоцитов, эритроцитов

В)+Эритроцитов, гемоглобина

Г)Тромбоцитов, эритроцитов

Д)Лейкоцитов, СОЭ

5. 
   Причина повышенной кровоточивости при заболеваниях крови и органов кроветворения:

А)разрушение стенки сосуда

Б)расчесы, зуд кожи

В)+уменьшение тромбоцитов, изменение стенки сосудов, изменения свертывающей системы

Г)дефицит железа в организме

Д)дефицит железа в организме, изменение стенки сосудов

6. 
   Пункция, применяемая при патологии крови:

А)Нет правильного ответа

Б)Люмбальная

В)+Стернальная

Г)Плевральная

Д)Абдоминальная

7. 
   Кровь из вены для определения группы крови и резус-факторы берут:

А)Вечером, после ужина, 10-20 мл

+Б)Утром, натощак, из вены, в чистую сухую, центрифужную пробирку, 8-10мл

В)В любое время суток, в чистую, центрифужную пробирку, 8-10 мл

Г)Утром, натощак, в чистую сухую, центрифужную пробирку с противосвертывающим веществом, 8-10 мл

Д)Нет правильного ответа

8. 
   Количество эритроцитов в крови в норме у мужчин (в 1 л):

А)3,9-4,7*1012

Б)+4,5-5,0*1012;

В)4,0-5,0*109;

Г)6,0-8,0*1012;

Д)6,0-8,0*1010;

9. 
   Количество гемоглобина в норме у женщин (г/л):

А)100-160

Б)+120-140

В)80- 100

Г)40-60

Д)170-200

10. 
    Значение СОЭ в норме составляет (в мм/ч):

А)3-5

Б)+2- 15

В)4-20

Г)40-50

Д)10- 15

11. 
    Количество лейкоцитов в крови в норме (в 1 л):

А)+4-9*109;

Б)4-9*1012;

В)3,9-7,9*109

Г)10- 15*109;

Д)10- 15*1012;

12. 
    Количество тромбоцитов в крови в норме (в 1 л):

А)200-400*109

Б)+180-320*109;

В)180-320*1012;

Г)320-350*1012;

Д)320-350*109;

13. 
    Цветовой показатель в норме:

А)0,9-1,5

Б)+0,8- 1,0

В)1,5-2,0

Г)2,5-3,0

Д)0,5-0,8

14. 
    Подготовка пациента к взятию крови на ОАК:

А)Нет правильного ответа;

Б)+Утром — натощак;

В)Утром — обильный завтрак;

Г)Утром и вечером — прием пищи;

Д)Подготовка не имеет значения

15. 
    Физиологический лейкоцитоз наблюдается:

А)При голодании

Б)+После еды

В)При переохлаждении

Г)Через 4 часа после еды

Д)Все ответы верны

16. 
    Подготовка пациента к стернальной пункции:

+А)Разъяснение сущности процедуры, ее хода

Б)Включение в рацион питания железосодержащих продуктов

В)Исключение из рациона железосодержащих продуктов

Г)Не проводится

Д)Голод в течение 12 часов

17. 
    К формам железодефицитной анемии не относится:

А)ювенильный хлороз

Б)поздний хлороз

+В)болезнь Аддмона — Бирмера

Г)гастроэнтерогенная анемия

Д)анемия беременных

18. 
    Для острых лейкозов не характерны:

А)лихорадка

+Б)быстрое начало заболевания

В)увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов

Г)геморрагический синдром

Д)наличие кожных высыпаний

19. 
    К какой патологии приводит недостаток в организме железа:

А)Остеопороз

Б)Сахарный диабет

В)Эндемический зоб

Г)Болезнь Паркинсона

Д)+Анемия

20. 
    Препараты железа при приеме внутрь рекомендовано запивать:

А)Молоком

Б)Чаем

В)Не запиваются

Г)+Водой

Д)5% раствором глюкозы

21. 
    Этиология железодефицитной анемии:

А)+Кровопотеря

Б)Ионизирующее облучение

В)Очаги хронической инфекции

Г)Генетическая предрасположенность

Д)Курение

22. 
    Симптом характерный для хронического лейкоза:

А)Поносы

Б)Понижение давления

В)Отрыжка кислым

Г)+Увеличение печени и селезенки, лимфатических узлов

Д)Жжение и боль в области языка

23. 
    Назовите характерный симптом В12 дефицитной анемии:

А)Мацерация кожи, пролежни

Б)Гиперемия кожи

В)Увеличение лимфатических узлов

Г)+Жжение и боль в языке

Д)Высокая лихорадка

24. 
    Уход за пациентами при острых лейкозах включает проведение:

А)Постановку очистительной клизмы

Б)Особого ухода не требуется

В)+Уход за кожными покровами, полостью рта, уход за лихорадящими больными

Г)Применение карманного ингалятора

Д)Согревающие ванны

25. 
    Картина крови при железодефицитной анемии:

А)Гиперхромия эритроцитов

Б)Лейкоцитоз

В)+Гипохромия эритроцитов

Г)Повышение СОЭ

Д)Лейкопения

26. 
    Симптомы характерные для острого лейкоза:

А)Учащение пульса

Б)+Кровотечение, лихорадка

В)Жжение кончика языка

Г)Отеки

Д)Повышение АД

27. 
    При лечении острых лейкозов применяются:

А)Гипотензивные препараты

Б)+Цитостатические препараты

В)Гемотрансфузия

Г)Антигистаминные препараты

Д)Сердечные гликозиды

28. 
    Для лечения железодефицитной анемии применяются лекарственные препараты:

А)Эссенциале форте

Б)Цианокобаламин

В)+Феррум-лек

Г)Преднизолон

Д)Тиамина бромид

29. 
    К мерам профилактики железодефицитной анемии относятся:

А)Ограничение углеводов

Б)Закаливание

В)Предупреждение глистных инвазий

Д) +Ограничение жиров

Г)Все ответы верны

30. 
    Укажите картину крови при В12 — дефицитной анемии:

А)Изменение СОЭ

Б)+Повышение цветового показателя

В)Снижение цветового показателя

Г)Микроцитоз

Д)Эритроцитов

31. 
    Укажите симптом характерный для острого лейкоза:

А)+Некротические процессы в полости рта

Б)Одышка

В)Отеки

Г)Жжение кончика языка

Д)Повышение АД

32. 
    Для лечения острых лейкозов применяются:

А)+Цитостатики

Б)Эссенциале форте

В)Феррум-лек

Г)Цианкобаламин

Д)Лазикс

33. 
    Причинами железодефицитной анемии являются:

А)Стрессы

Б)+Болезни желудка

В)Неправильное питание

Г)Переохлаждение

Д)Курение

34. 
    Назовите симптом характерный для хронического лейкоза:

А)Цианоз

Б)Психоз

В)Боли в эпигастрии

Г)Деформации ногтей

+Д)Увеличение всех групп лимфоузлов

35. 
    Выберите характерный показатель в анализе крови при железодефицитной анемии:

А)СОЭ в норме

Б)Повышение цветового показателя

В)Макроцитоз

Г)+Снижение цветового показателя

Д)Уменьшение СОЭ

36. 
    Выберите мероприятия ухода за больными острым лейкозом:

А)Применение грелки

Б)Катетеризация мочевого пузыря

В)Постановка очистительной клизмы

Г)Наблюдение за АД

+Д)Наблюдение за температурой
37.Жалобы больных с заболеваниями системы крови:

А) кожный зуд, мелена;

Б) лихорадка, кашель;

В) жжение лица, похудание;

Г)извращение вкуса, артериальная гипертензия.
38.Боли в костях при заболеваниях крови возникают в результате:

А) гипоксии тканей

Б) трофических нарушении

В)+гиперплазии костного мозга

Г)воспалительного процесса
39.Причиной заболеваний крови может быть:

А)+ионизирующая радиация

Б) бактерии

В) переедание

Г)стресс
40.Розовый язык со сглаженными сосочками бывает при:

А) лейкозах

Б) кровопотере

В) гемофилии

Г)+В12 дефицитной анемии
41.Некротическая ангина наблюдается у больных:

А) после кровотечения

Б)+при остром лейкозе

В) при усиленном гемолизе

Г)при дефиците железа в организме
42.Характеристика увеличенных лимфоузлов при заболеваниях крови:

А) болезненные, мягкие, кожа над ними горячая, гиперемирована

Б) болезненные, плотные, образуют пакеты, нагнаиваются

В)безболезненные, плотные, бугристые, неподвижные

+Г) безболезненные, не спаянные между собой, подвижные.
43.Положение больного при пальпации селезенки:

А) лежа на левом боку

Б) +лежа на правом боку

В) стоя

Г)сидя
44.В норме селезенки:

А) пальпируется у края реберной дуги

Б) пальпируется в поясничной области слева

В) пальпируется в области левого фланка

Г)+не пальпируется
45.Размеры селезенки при перкуссии в норме:

А) 2-3*5см

Б) 3*9см

В) +4-6*6-8см

Г)7-12*20см
46.Пойкилоцитозом называется изменение эритроцитов по:

А) величине

Б)+форме

В) окраске

Г)подвижности
47.Увеличение цветового показателя наблюдается при анемии:

А) гемолитической

Б) постгеморрагической

В) железнодефицитной

Г)+В12 дефицитной
48.Лейкоцитоз – это количество лейкоцитов в 1л:

А) меньше 4*109

Б) 4-8*109

В) +больше 9*109

Г) больше 7*109
49.Время свертывания увеличивается при:

А)+нелостаточности плазменных факторов свертывания

Б) тромбоцитопении

В) ломкости сосудистой стенки

Г) недостаточности всех компонентов гемостаза.
50.При диагностике лейкоза проводится пункция:

А) плевральная

Б) абдоминальная

В) +стернальная

Г) спинного мозга

Клиническая оценка тяжести кровопотери является исторически самым ранним способом определения нарушений постгеморрагических нарушений гомеостаза, но в настоящее время – самым распространенным способом. Описание основополагающих клинических признаков травматического повреждения с острой кровопотерей мы находим уже в дневниках Н. И. Пирогова, относящихся к периоду Крымской кампании 1854 года: «Лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание тоже едва приметно… ». Клиническая характеристика кровопотери, основанная на оценке уровня сознания, окраски и температуры кожных покровов, тонуса периферических вен, частоты пульса и дыхания, актуальна и в настоящее время.

Скрининговым методом оценки тяжести кровопотери является предложенный в 1967 году Алговером и Бури шоковый индекс, представляющий собой отношение частоты сердечных сокращений к систоличекому артериальному давлению. Чем выше индекс, тем массивнее кровопотеряе и хуже прогноз. В норме индекс равен 0, 5. Нарастание индекса Альговера свидетельствует о прогрессировании тяжести кровопотери:

В связи с этим, все большему числу клиницистов представляются более физиологически обоснованными и клинически значимыми классификации кровопотери, основанные на клинически определяемой степени резистентности к ней организма. Именно уровень компенсации перенесенной кровопотери представляет несомненный практический интерес, ведь все последующие лечебные мероприятия направлены на стабилизацию функций организма, в той или иной степени нарушенных при кровотечении. Несомненно, к тому же, что в экстренной ситуации целесообразной и практически применимой является такая система оценки кровопотери, которая бы на основании минимального количества параметров позволяла адекватно и быстро определять тяжесть кровопотери не только в стационаре, но уже и на догоспитальных этапах медицинской помощи. Так, Н. А. Яицкий и соавт. (2002) разделяют острую кровопотерю на три степени только на основании величин АДсист и ЧСС (табл. 1)

Таблица 1. Изменения АД и ЧСС при различной степени кровопотери (по Н. А. Яицкому с соавт. , 2002).

Являясь отражением состояния макроциркуляции и, весьма ориентировочно, состояния микроциркуляции, измерение АД может служит быстрым методом оценки гемодинамики и проведения простого ее мониторинга.

К сожалению, предложенные классификации острой кровопотери, основанные на анализе только лабораторных данных, оказываются несостоятельными ввиду невозможности применения их в ранние сроки кровотечения. При массивном кровотечении в первые часы показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита остаются в пределах исходных значений, т. к. не успевает развиться аутогемодилюция. В некоторых работах прямо указывается, что величина гематокрита лишь отражает проводимую инфузионную терапию, но не является показателям наличия и выраженности кровотечения. Лишь спустя 6-24 часа вследствие аутогемодилюции, проведения заместительной инфузионной терапии показатели красной крови снижаются и позволяют рассчитать предварительный объём кровопотери. Уровень эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в периферической крови в ранние сроки кровотечения (1-2 сутки) не отражают истинной тяжести возникшей кровопотери, что затрудняет изолированное использование этих гематологических показателей на ранних этапах диагностики (В. Н. Липатов, 1969; Вострецов Ю. А. , 1997).

В современной клинической практике наибольшее распространение получили методы оценки тяжести кровопотери, имеющие в своей основе анализ комплекса клинических и рутинных лабораторных критериев.

В 1982 году Американская коллегия хирургов на основании интегрального анализа десятков тысяч случаев острых кровотечений различной этиологии, предложила дифференцировать кровопотерю на 4 класса кровотечений в зависимости от клинической симптоматики (по P. L. Marino, 1998):

класс I – при этом клинические симптомы отсутствуют или имеется тахикардия в покое, прежде всего в положении стоя; ортостатической тахикардия считается тогда, когда ЧСС увеличивается не менее, чем 20 ударов в 1 минуту, при переходе из горизонтального положения в вертикальное (соответствует потере 15% объема циркулирующей крови или менее) ;

класс II – основным клиническим признаком его является ортостатическая гипотензия или снижение АД не менее, чем на 15 мм. рт. ст при переходе из горизонтального положения в вертикальное, в положении лежа АД нормальное или несколько снижено, диурез сохранен (соответствует потере от 20 до 25% ОЦК) ;

класс III – проявляется гипотензией в положении лежа на спине, олигурией менее 400 мл/сутки (соответствует потере от 30 до 40% ОЦК) ;

класс IV – проявляется коллапсом и нарушением сознания до комы (потеря более 40% ОЦК).

В современной рациональной трансфузиологии основными ориентирами оценки тяжести кровопотери также являются адекватное сознание, достаточный диурез (> 0, 5 мл/кг/час), отсутствие гипервентиляции, показатели гемокоагуляции, динамика центрального венозного, пульсового и среднего динамического давления, изменение артерио-венозной разницы по кислороду (А. П. Зильбер, 1999; В. С. Ярочкин 1997, 2004).

Одной из последних отечественных классификаций острой кровопотери предложена А. И. Воробьевым (2002). Автор подчеркивает, что именно клинические, а не лабораторные показатели должны являться определяющими в оценке тяжести кровопотери (табл. 2).

Таблица 2. Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (по А. И. Воробьеву с соавт. , 2002).

В повседневной клинической практике мы используем классификацию тяжести кровопотери, основанную как на оценке клинических критериев (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), так и на оценке основополагающих показателей картины красной крови – величин гемоглобина и гематокрита (В. К. Гостищев, М. А. Евсеев, 2005). Классификация различает четыре степени тяжести острой кровопотери:

I степень (легкая кровопотеря) – характерные клинические симптомы отсутствуют, может иметь место ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит – не менее 40%. Отражает величину дефицита ОЦК до 15%.

II степень (кровопотеря средней тяжести) – из клинических симптомов определяется ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт. ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 ударов в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80 – 100 г/л, гематокрит – в пределах 30 – 40%. Отражает величину дефицита ОЦК 15 – 25%.

III степень (тяжелая кровопотеря) – клинически определяются признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные наощупь, выраженная бледность кожи и слизистых), гипотония (АДсист находится в пределах 80 – 100 мм рт. ст. ), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/час), уровень гемоглобина находится в пределах 60 – 80 г/л, гематокрит – в пределах 20 – 30%. Отражает величину дефицита ОЦК 25 – 35%.

IV степень (кровопотеря крайней степени тяжести) – из клинических симптомов характерными являются нарушение сознания, глубокая гипотония (АДсист менее 80 мм рт. ст. ), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина находится ниже 60 г/л, гематокрита – 20%. Отражает величину дефицита ОЦК больше 35%.

В основу данной классификации положена оценка наиболее значимых клинических симптомов, отражающих реакцию организма на кровопотерю. Определение уровня гемоглобина и гематокрита представляется также весьма важным в оценке тяжести кровопотери, особенно при III и IV степени тяжести, поскольку в данной ситуации гемический компонент постгеморрагической гипоксии становится весьма существенным. Кроме того, уровень гемоглобина по-прежнему является решающим критерием для определения показаний для трансфузии эритроцитарной массы.

Следует заметить, что срок от появления первых симптомов кровотечения и тем более от его действительного начала, составляющий, как правило, не менее суток, делает показатели гемоглобина и гематокрита вполне реальными в силу успевшей развивиться за данный период гемодилюции. В случае несоответствия клинических критериев показателям гемоглобина и гематокрита оценку тяжести кровопотери следует проводить, учитывая показатели, в наибольшей степени отличающиеся от нормальных значений.

Предложенная классификация тяжести кровопотери представляется нам приемлемой и удобной именно для клиники ургентной хирургии, как минимум, по двум причинам. Во-первых, оценка кровопотери не требует проведения сложных специальных исследований. Во-вторых, возможность определения степени кровопотери сразу же в приемном отделении позволяет решить вопрос о необходимости начала инфузионной терапии и госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии.

По нашим наблюдениям из 1204 пациентов с ОГДЯК у большей части (35, 1%) пациентов при госпитализации была диагностирована кровопотеря II степени. С кровопотерей III и I степеней были госпитализированы соответственно 31, 2% и 24, 8% пациентов. Доля пациентов с кровопотерей IV степени составила 8, 9%. Доля пациентов с кровопотерей I степени с увеличением возраста пациентов имела тенденцию к снижению с 33, 5% у больных моложе 45 лет до 2, 3% у больных старческого возраста, что может быть объяснено уменьшающейся с возрастом резистентностью организма к кровопотере и возникновением выраженной клинической манифестации при сравнительно меньших темпах геморрагии. Напротив, массивная кровопотеря для больных пожилого и старческого возраста приобретает характер фатальной уже на догоспитальном этапе, о чем свидетельствует снижение доли больных с кровопотерей III и IV степеней в возрастных группах 60 – 74 лет и старше 75 лет.

Среди больных с кровопотерей I и II ст. наибольший удельный вес имели пациенты моложе 45 лет. Доля больных в возрасте 45 – 59 лет, составлявшая при кровопотере I ст. 31, 4%, достигает 40, 3% при кровопотере III ст. Данный возрастной контингент составлял практически половину больных с кровопотерей IV ст. Доля больных 60 – 74 лет достигает максимума при кровопотере II степени и уменьшается при усугублении тяжести кровопотери. Аналогичная картина распределения отмечается и у больных старческого возраста: 15, 9% среди больных со II ст. кровопотери и совсем незначительная среди больных с III (7, 5%) и IV (5, 5%) ст.

Сопоставление этиологической структуры и тяжести кровопотери в различных возрастных группах позволяют сделать следующие выводы. Пациенты 45 – 59 лет, составляя наибольшую долю из больных с кровопотерей III и IV ст. , одновременно имеют наибольший удельный вес в группе каллезных язв (36, 7%) и значительный (30, 8%) в группе хронических язв. Данный факт указывает именно на каллезную язву как на основной этиологический фактор возникновения острой массивной кровопотери при ОГДЯК. Существенная доля (35, 3%) больных в возрасте 60 – 74 лет от группы пациентов с каллезной язвой и существенной (хотя и меньшей по сравнению с предыдущей возрастной группой за счет уменьшения абсолютного числа больных) долей больных с кровопотерей III ст. (20, 4%) и IV ст. (19, 7%) также указывает на то, что каллезный характер язв – важный фактор возникновения массивного кровотечения. Незначительный удельный вес пациентов старше 75 лет среди всех с кровопотерей III и IV ст. (7, 5% и 5, 5%) даже при наличии у 20, 5% пациентов каллезных язв указывает на низкую резистентность больных данной группы к массивной кровопотере и их гибели еще на догоспитальном этапе.

Оценка нарушений системы гемостаза у больных с ОГДЯК. Помимо определения тяжести кровопотери принципиально важной задачей диагностики у пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями является количественная и качественная оценка нарушений системы гемостаза, поскольку расстройства гемокоагуляции являются важнейшим патогенетическим звеном синдрома острой массивной кровопотери, а их адекватная и своевременная коррекция – обязательным компонентом заместительной терапии. А. И. Воробьев и соавт. (2001) подчеркивают, что очень часто острая массивная кровопотеря происходит у больных с исходно существующими нарушениями в системе свертывания крови. Наиболее часто эти нарушения проявляются формированием гиперкоагуляционного синдрома, нередко определяющего тяжесть течения синдрома острой массивной кровопотери, трансфузиологическую тактику ее восполнения и предупреждения развития острого ДВС-синдрома.

Гиперкоагуляционный синдром характеризуется определенными клиническими проявлениями и лабораторными признаками повышенной готовности крови к свертыванию при отсутствии тромбозов. Общее состояние при гиперкоагуляционном синдроме чаще удовлетворительное, больные могут отмечать чувство «тяжести в голове» и головную боль, быструю утомляемость, слабость. Кровь при заборе из вены сворачивается прямо в игле, места венепункции легко тромбируются. Несмотря на то, что кровяной сгусток в пробирке формируется быстро, он рыхлый и нестойкий; отмечаются укорочение времени свертывания крови по Ли-Уайту и АЧТВ, повышены агрегационные показатели тромбоцитов, удлинен фибринолиз.

Принято считать, что массивная кровопотеря, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики с расстройствами периферического кровотока, практически всегда сопровождается появлением гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома часто бывает весьма скоротечной и не диагностируется. Тем не менее, при данной фазе ДВС-синдрома признаки гиперкоагуляции выражены весьма отчетливо: укорочены АЧТВ, протромбиновое время, снижены уровень фибриногена и число тромбоцитов. Скорость образования кровяного сгустка в пробирке по-прежнему ускорено, но он остается рыхлым и нестойким.

Для гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома характерны с одной стороны лабораторные маркеры коагулопатии потребления а с другой – наличием признаков гипокоагуляции и диффузного геморрагического диатеза (кровоточивость гематомно-петехиального типа). Приводим основные лабораторные и клинические признаки гиперкоагуляционного синдрома и фаз ДВС-синдрома (табл. 3).

Таблица 3. Лабораторные и клинические признаки нарушений гемокоагуляции (по А. И. Воробьеву и соавт. , 2001).