Помощь при кровотечениях в последовом и раннем послеродовом периодах
Кровотечение
в последовом периоде — это
кровотечение до рождения последа.
Кровотечение
в раннем послеродовом периоде — это
кровотечение, возникшее в первые 2 ч
после родов.
Эпидемиология:
Частота
кровотечений в последовом и раннем
послеродовом периодах составляет от
2,5 до 8%.
Материнская
смертность при кровотечениях в последовом
и раннем послеродовом периодах колеблется
от 20 до 45%.
Величина
кровопотери:
физиологическая
кровопотеря — менее
0,5 — 0,7% от массы тела (для женщины с массой
тела 70 кг — это 350-500 мл);патологическая
кровопотеря
1,1 — 1,5% (800-1000 мл);массивная
кровопотеря
более 1,5% (более 1000 мл).
Классификация
кровопотери в последовом и раннем
послеродовом периодах (в зависимости
от ОЦК)
Физиологическая
–
до 10% ОЦК (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;Патологическая
—
> 10% ОЦК (> 0,5% массы тела, т.е. 500 мл и
>;Массивная
—
> 25-30% ОЦК (> 1% массы тела), т.е. 1000 мл и
>.
Причины
кровотечений в раннем послеродовом
периоде:
Задержка
частей плаценты в полости матки;Гипотония
матки;Атония
матки;Нарушение
свертывающей системы крови;Разрыв
матки.
Клинические
признаки и симптомы кровотечений в
раннем послеродовом периоде
При
гипотонии
матки кровотечение характеризуется
волнообразностью. Кровь выделяется
порциями в виде сгустков. Матка дряблая,
сокращения ее редкие, короткие.
При
атонии
матка полностью теряет тонус и
сократительную способность. Матка
дряблая, плохо контурируется через
брюшную стенку. Кровь вытекает широкой
струей или выделяется большими сгустками.
При нарушении
системы гемостаза
развивается коагулопатическое
кровотечение. Сгустки крови разрушаются,
кровь жидкая.
Диагноз
и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз
гипотонического
и атонического кровотечения ставят
на основании результатов физикального
обследования и клинической картины.
Диагноз коагулопатических кровотечений
основывается на показателях гемостаза
(отсутствие тромбоцитов, наличие
высокомолекулярных фракций продуктов
деградации фибрина/фибриногена).
Тактика оказания помощи при гипотонии и атонии матки
Мобилизация
всей дежурной бригады.Осмотр
пациентки акушером гинекологом и
анестезиологом реаниматологом.Оценка
состояния и контроль жизненно важных
функций организма (АД, пульс, шоковый
индекс, температура, частота дыхания).Оценка
состояния плода (аускультация плода,
УЗИ, допплер).Транспортировка
пациентки: в родзал, в малую или большую
операционную в зависимости от тяжести
состояния.Катетеризация
одной или двух периферических вен, или
центральной вены для ИТТ и введения
утеротоников.Катетеризация
мочевого пузыря.Лабораторные
исследования: общий анализ крови, общий
анализ мочи, биохимические показатели
крови, определение группы крови и резус
принадлежности, определение показателей
гемостаза – МНО, АЧТВ, Д-димера,
определение временя свертываемости и
время кровотечения.Оценка
величины кровопотери
—
визуальный метод (ошибка 30%)
—
гравиметрический метод (ошибка 20%)
—
измерение мерной емкостью (кружка, латок
с нанесенной градуировкой)
10.
Инфузионно -трансфузионная терапия и
хирургический гемостаз (проводятся
одновременно)
Родовый
травматизм. При
разрывах шейки матки, промежности –
проводится их ушивание под общим
обезболиванием.
Кровотечения
в раннем послеродовом периоде
Ручное
обследование стенок полости матки и
наружный массаж матки.Утеротоники:
окситоцин 5 ЕД в/в медленноВ/в
капельно 500,0 – 0,9% NaCl
с 10 ЕД окситоцина (+ 2,5 ЕД энзапроста)
Инфузия продолжается в течение 1 – 3
часов
При
продолжающемся кровотечении
Подготовка
к лапаротомии: прижатие брюшной аорты
возможно введение внутриматочного
гемостатического баллона (методическое
письмо от 13.03.2008 г.Москва)Лапаратомия:
При
отсутствии нарушений гемостаза и
кровопотере 1000,0 – 1500,0 надвлагалищная
ампутация матки без придатков, перевязка
внутренних подвздошных артерий;При
нарушении свертывающей системы крови
и кровопотери более 1500,0 – экстирпация
матки без придатков с дренированием
брюшной полости, перевязка внутренних
подвздошных артерий.
Инфузионно-трансфузионная
терапия
ИТТ
должна составлять до 300% от предполагаемого
объема кровопотери. Синтетические
коллоиды (ГЭК, модифицированный желатин,
тетраспан) и кристаллоиды в соотношении
1:2;СЗП
струйно в объеме 20 мл/кг массы тела, эр.
масса в соотношении 3:1, как дополнительное
средство к трансфузии СЗП может
использоваться криопреципитат из
расчета 1 доза на 10 кг массы тела;инфузионная
терапия кристаллойдами при почасовом
диурезе менее 30-40 мл/час и ЦВД менее
8-12 см водного столба (2 л.) осуществляется
со скоростью 100 мл/мин, коллоиды (ГЭК
130/04 – 6%- не более 1,5 л);
при
нарушении гемостаза:
введение
ингибиторов фибринолиза (препараты
транексамовой кислоты 1г, во 2 и 3
триместрах также применим апротинин
– от 300000 Ед, после родоразрешения при
гиперфибриолизе и шоке – до 1000000 –
2000000 Ед болюсно с последующей инфузией
500000 Ед до остановки кровотечения);введение
рекомбинантного фактора VII Новосевен
(из расчета 90 мкг на 1 кг массы тела). В
зависимости от типа и тяжести кровотечения
или оперативного вмешательства после
начальной дозы вводить препарат 60-120
мкг на 1 кг массы тела каждые 2-3 ч; для
достижения гемостаза и до улучшения
клинического
состояния;Иммунат
— международное непатентованное
название. Фактор
свертывания крови VIII.
Лекарственная
форма. Лиофилизат
для приготовления раствора для инфузий.
Способ
применения и дозы: внутривенно
медленно 20-40 МЕ/дл, каждые 12-24 часа, не
менее 1 дня, до остановки кровотечения.
При жизнеугрожающем кровотечении –
60-100 МЕ/дл, каждые 8-24 часа до прекращения
угрозы жизни.
При
достижении нормальных показателей
диуреза и ЦВД- скорость инфузии 20-40
мл/мин. Поддержание АД систолического
осуществляется на уровне 90 мм рт.ст.
(гелофузин используется без ограничений,
возможно введение перфторана).
Критерием
стабильности гемостаза являются уровень
протромбина, АЧТВ, уровень тромбоцитов
с отчетливой тенденцией к повышению.
При
отсутствии повышения АД сист. или его
продолжающемся снижении на фоне инфузии
первых 20 мл/кг (до 1500 мл коллоиды и
кристаллоиды), начать инфузию дофамина
до 20 мкг/кг/час для поддержания АД сист.
80-90 мм.рт.ст.;
при
снижении тромбоцитов до 50-100 х 109
/л трансфузия концентрата ТВ 4-6 доз (в
присутствии гемотологической бригады)При
выраженной гипофибриногенемии (менее
1 г/л) переливание СЗП не менее 20 мл/кг.
Контроль
коагуляции, гемодинамики. Допамин 20
мкг/кг/мин по показаниям.
В
послеоперационном периоде профилактика
тромбоэмболических осложнений (НМГ)
осуществляется через 8 часов после
окончательной остановки кровотечения
и вводится каждые 12 часов подкожно в
первые 24-48 часов.
Соседние файлы в предмете Акушерство и гинекология
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Симптомы кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода
- Кровянистые выделения из половых путей более 400 мл в объеме. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения. Могут присутствовать кровяные сгустки. Кровь вытекает толчками, прерывисто. Кровотечение возникает сразу после рождения ребенка или через несколько минут – в зависимости от причины.
- Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, шум в ушах.
- Потеря сознания.
- Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.
- Длительное отсутствие выделения плаценты (детского места) — более 30 минут после рождения ребенка.
- « Нехватка» частей плаценты при осмотре ее после рождения.
- Матка дряблая при пальпации (ощупывании), определяется на уровне пупка, то есть не сокращается и не уменьшается в размерах.
Формы
Выделяют 3 степени тяжести состояния матери в зависимости от объема потерянной крови:
- легкая степень (объем кровопотери до 15% общего объема циркулирующей крови) — наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;
- средняя степень (объем кровопотери 20-25%) – артериальное давление снижено, пульс частый. Возникает головокружение, холодный пот;
- тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;
- крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание.
Причины
Причинами выделения крови из половых путей в последовом периоде являются:
- травмы родовых путей (нарушение целостности тканей шейки матки, влагалища, промежности (тканей между входом во влагалище и задним проходом);
- нарушение отделения и выделения плаценты (патологическое прикрепление плаценты):
- плотное прикрепление плаценты (прикрепление плаценты в базальном слое стенки матки (более глубокий, чем децидуальный (где в норме должно происходить прикрепление) слой слизистой оболочки матки;
- приращение плаценты (прикрепление плаценты к мышечному слою стенки матки);
- врастание плаценты (плацента врастает в мышечный слой более, чем на половину его толщины);
- прорастание плаценты (плацента прорастает мышечный слой и внедряется в самый наружный слой матки – серозный);
- гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения, отделению и выделению плаценты);
- наследственные и приобретенные дефекты свертывающей системы крови.
Причинами выделения крови из половых путей в раннем послеродовом периоде являются:
- травмы родовых путей;
- гипотония или атония матки (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);
- задержка частей плаценты (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);
- синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений).
Факторами, приводящими к возникновению вышеописанных осложнений беременности, могут быть:
- тяжелый гестоз (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
- плацентарная недостаточность (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);
- крупный плод (масса плода более 4000 граммов).
Во время родов:
- нерациональное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки);
- аномалии родовой деятельности:
- слабость родовой деятельность (маточные сокращения не приводят к раскрытию шейки матки, движению плода по родовым путям);
- бурная родовая деятельность.
LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!
Диагностика
- Анализ анамнеза заболевания и жалоб — когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению.
- Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
- Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
- Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяет форму матки, напряженность ее мышечного слоя.
- Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие травм, разрывов.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки – метод позволяет определить наличие частей плаценты (детского места) и расположение пуповины, целостность стенок матки.
- Ручное обследование полости матки позволяет уточнить наличие невыделившихся частей плаценты. Врач вводит руку в полость матки и ощупывает ее стенки. При обнаружении оставшихся частей плаценты производят их ручное удаление.
- Осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей.
Лечение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода
Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери.
Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:
- лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
- остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
- борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).
Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения необходима в случае возникновения тяжелого состояния беременной и плода. При необходимости выполняется:
- переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
- механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).
Если причиной кровотечения является длительное отсутствие выделения плаценты или задержка частей плаценты, гипотония или атония матки (слабое мышечное сокращение или его отсутствие), то выполняется:
- ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия невыделившихся частей плаценты);
- ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки);
- массаж матки (врач рукой, введенной в полость матки, массирует ее стенки, тем самым стимулируя ее сокращение и остановку кровотечения);
- введение утеротоников (препаратов, способствующих сокращению матки).
В случае, если кровопотеря превысила 1000 мл, консервативная терапия должна быть остановлена, и должны быть предприняты следующие меры:
- ишемизация матки (наложение зажимов на сосуды, питающие матку);
- гемостатические (кровоостанавливающие) швы на матку;
- эмболизация (введение в сосуд частичек, препятствующих току крови) маточных артерий.
Операция по удалению матки выполняется в интересах спасения жизни женщины при невозможности остановить маточное кровотечение.
Если причиной кровотечения являются травмы родовых путей, то выполняются восстановительные операции (ушивание разрывов шейки матки, промежности).
Осложнения и последствия
- Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
- Развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистного свертывания – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.
- Геморрагический шок (прогрессивное нарушение жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
- Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм) – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).
- Смерть матери.
Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода
Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько методов:
- планирование беременности, своевременную подготовку к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности);
- своевременную постановку беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
- регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
- снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки);
- своевременное выявление и лечение гестоза (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
- соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
- Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
- Рациональное ведение родов:
- оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
- адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
- исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
- проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
- осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
- введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовом периоде.
Источник
Основными причинами кровотечения в последовом периоде являются:
— аномалии прикрепления плаценты (плотное прикрепление и приращения):
— неполное предлежание плаценты;
— задержка в полости матки последа вследствие спазма внутреннего зева;
— гипотония матки;
— разрывы мягких родовых путей;
— коагулопатии.
Независимо от причины кровотечения в последовом периоде основной операцией по остановке маточного кровотечения является операция ручного отделения плаценты и выделения последа, которую проводят на фоне введения роженице утеротоников. Приступать к операции необходимо при объеме кровопотери 250 мл и продолжающемся кровотечении, если отсутствуют признаки отделения плаценты (при наличии этих признаков послед выделяют наружными приемами). Операция показана также и при отсутствии кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 мин после рождения плода.
Последовательность действий акушера при кровотечении в последовом периоде:
— оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери перед началом операции;
— начать внутривенное введение утеротоников и анестетиков;
— обработать руки врача-акушера и наружные половые органы роженицы;
— провести операцию ручного отделения плаценты и выделения последа;
— при выведении руки из полости матки внутривенно одномоментно ввести окситоцин или метилэргометрин (1 мл в 20 мл изотонического раствора);
— осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения;
— оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;
— возместить кровопотерю путем введения кристаллоидов, желатиноля, препаратов крови (в зависимости от объема кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита);
— продолжать внутривенно капельно вводить утеротоники в течение не менее 1 ч после операции;
— осуществлять постоянный контроль за высотой стояния дна матки, ее тонусом и объемом наружной кровопотери;
— перевести родильницу в послеродовое отделение после нормализации показателей гемодинамики и восполнения кровопотери.
— Операцию ручного отделения плаценты и выделения последа выполняют следующим образом:
— после подготовки операционного поля под внутривенным наркозом вводят правую руку во влагалище и полость матки;
— пилящими движениями правой руки отделяют плаценту от стенки матки и левой рукой извлекают послед наружу, потягивая за пуповину, не выводя правую руку из полости матки;
— проводят обследование полости матки, удаляют сгустки крови, обрывки оболочек и плацентарной ткани;
— оценивают целость стенок матки и ее тонус (при хорошем тонусе стенки матки обхватывают руку);
— выводят правую руку из полости матки;
— осматривают мягкие родовые пути, ушивают повреждения. Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде:
— осложнения последового периода;
— нарушение сократительной активности матки (самая частая причина);
— разрывы мягких родовых путей (матки, стенок влагалища, промежности);
— врожденные и приобретенные коагулопатии.
Для остановки кровотечения в раннем послеродовом периоде применяют ручное обследование полости матки, которое обязательно проводят на фоне введения утеротоников.
Последовательность действий врача-акушера при кровотечении:
— оценка общего состояния родильницы и объема кровопотери;
— наружный бережный массаж матки с последующей местной гипотермией (лед на низ живота);
— внутривенное капельное введение окситоцина (1 мл в 400 мл изотонического раствора, скорость введения 30—40 капель в минуту);
— одномоментное внутривенное введение метилэргометрина (1 мл в 20 мл изотонического раствора);
— ручное обследование полости матки под внутривенным наркозом анестетиками короткого действия;
— осмотр мягких родовых путей, ушивание разрывов, введение в шейку матки 1 мл окситоцина (энзапроста или метилэргометрина);
— повторная оценка общего состояния родильницы, показателей гемодинамики и объема кровопотери;
— возмещение кровопотери в зависимости от ее объема, показателей гемоглобина и гематокрита (суммарный объем переливаемых растворов должен превышать объем кровопотери на 60-80%; соотношение объемов крови, альбумина, коллоидов и кристаллоидов должно составлять 1 : 0,2 : 1 : 1).
При продолжающемся кровотечении необходимо использовать рефлекторные и механические способы остановки кровотечения (тампон с эфиром в задний свод влагалища; наложение клемм по Бакшееву или Квантилиани, наложение — шва по Лосицкой). Отсутствие эффекта от проведенной терапии и кровопотеря, превышающая 2 % от массы тела родильницы, требуют чревосечения с целью удаления матки (без придатков) как источника кровотечения.
Ручное обследование полости матки проводят в малой операционной под внутривенным наркозом после соответствующей подготовки, на фоне внутривенного капельного введения утеротоников.
Показаниями к операции ручного обследования полости матки являются:
— сомнение в целости последа;
— задержка доли плаценты и 2/3 плодных оболочек;
— наличие рубца на матке;
— проведенные в родах акушерские операции (наложение щипцов, наружно-внутренний поворот плода на ножку, плодоразрушающие операции);
— гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде;
— разрыв шейки матки III степени;
— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в периоде изгнания.
Алгоритм выполнения этой операции следующий.
1. Левой рукой раздвигают половые губы, сложенную в виде конуса кисть правой руки вводят во влагалище, а затем в полость матки. Левой рукой фиксируют матку через стерильную подкладную на передней брюшной стенке.
2. Рука в полости матки обследует стенки матки на всем их протяжении и удаляет обнаруженные сгустки крови, обрывки плацентарной ткани и оболочек.
3. Перед выведением руки из полости матки оценивают целость стенок матки и ее тонус. При нормальном тонусе стенки матки плотно охватывают руку акушера. Перед выведением руки одномоментно следует внутривенно ввести метилэргометрин или окситоцин (1 мл в 20 мл изотонического раствора).
4. Проводят осмотр мягких родовых путей с помощью! зеркал и ушивание разрывов.
5. Оценивают общее состояние родильницы и объем кровопотери; возмещают кровопотерю.
6. При обнаружении разрыва матки срочно выполняет чревосечение, во время которого решают вопрос об объеме операции на матке (ушивание разрыва, удаление матки).
Источник
