Помощь при кровотечение во второй половине беременности
Частым осложнением при беременности является кровотечение. Будущие мамы панически боятся такого симптома, хотя не всегда кровянистые выделения сигнализируют о скором выкидыше. Различается характер выделений, дополнительные проявления. Консультироваться с доктором нужно даже при небольших выделениях крови, это важно для здоровья, развития малыша и жизни мамы. Информация о проблеме поможет лучше изучить свой организм, своевременно обнаружить опасные признаки.
Причины кровотечения во время беременности
Серьёзную
угрозу для плода и женщины представляет кровотечение. При таком состоянии нужно
срочно обращаться к медикам. Не имеет значения цвет выделений или их
консистенция. Почти 20% беременных женщин сталкивается с такой проблемой. Без
медицинской помощи она способна привести к смерти.
Основные
причины:
- замершая беременность;
- пузырный занос;
- гинекологические заболевания;
- варикозное расширение вен
влагалища; - отслойка плаценты;
- механические травмы живота;
- слишком активное половое
сношение; - внематочная беременность;
- внедрение яйцеклетки в маточную
стенку; - пониженное содержание гормона –
прогестерона; - выкидыш;
- преждевременные роды;
- аномалии развития плода;
- многоплодная беременность;
- разрыв матки.
Иногда основаниями кровотечения становятся медицинские манипуляции, выполненные недостаточно аккуратно. В результате выделяется небольшое количество крови, например, околоплодная жидкость.
Классификация и симптомы кровотечений
Медицинская классификация основывается на причинах возникновения кровотечений:
- физиологические (развиваются
из-за перестройки работы внутренних органов и систем, не опасны для
эмбриона или женщины); - патологические (сигнализируют о
неправильном протекании беременности, есть угроза здоровью, требуется
врачебная помощь).
Симптомы кровотечений зависят от причин их развития. Кровянистые выделения на начальных этапах часто бывают физиологического происхождения, не сопровождаются дополнительными негативными симптомами. Кровотечение при эрозии, полипах цервикального канала, миомы также не сопровождаются дополнительными ухудшениями состояния здоровья. Продолжительными и обильными будут выделения при недостатке прогестерона. По признакам они похожи на месячные.
При выкидыше
женщину беспокоят:
- головокружение;
- общая слабость;
- тошнота;
- боль в виде схваток в области
поясницы; - небольшое увеличение
температуры.
Кровотечение при выкидыше бывает разного характера, могут наблюдаться сгустки. При внематочной беременности, разрыве матки есть серьёзная опасность для женщины. Возникает вероятность внутреннего кровотечения, значительно позже начинается выделение из наружных половых органов. Начало характеризуется острой болью в животе с отдачей в анальную зону. Значительная потеря крови способна привести к шоковому состоянию и смерти.
Выделения
крови на поздних сроках вынашивания ребёнка не всегда проявляются яркими
симптомами. Например, при предлежании плаценты только кровотечение выдаёт это
тяжелое состояние. Отслойка плаценты сопровождается плохим самочувствием, напряжением
мышц матки, болезненностью в животе.
Кровотечения на ранних сроках беременности
До 15 недель
могут проходить кровоизлияния разного характера. Большинство женщин принимают
выделения тёмного цвета на второй неделе беременности за менструацию. Но это
результат внедрения плодного яйца в маточную стенку. Происходит небольшое
отторжение слизистого слоя, что провоцирует выделения крови. Подобное
имплантационное кровотечение иногда происходить позднее, например, на 5 неделе.
Оно не опасно, большой потери крови не наблюдается.
На ранних
сроках выделение крови может быть связано с неаккуратным сексуальным сношением.
Если такие ситуации частые, к ним присоединяются другие неприятные ощущения, то
возникает риск прерывания вынашивания.
До 28 недель
есть серьёзная опасность самопроизвольного аборта – выкидыша. Причины могут
быть разными:
- осложнения после инфекционных
патологий; - аномальное строение детородных
органов; - травмы;
- болезни органов эндокринной
системы; - постоянные стрессы;
- наследственные патологии эмбриона;
- непосильные физические
нагрузки; - маточные кровотечения до 8
недель.
На ранних сроках есть опасность гибели плода (замершая беременность). Кровопотери маленькие, присоединяются боли в нижней части живота. При таком диагнозе обязательна госпитализация с выскабливанием.
В конце
первого месяца есть вероятность появления небольших выделений. Это может быть
не связано с развитием патологии. Возможно, в это время должны были начаться
месячные. Гормоны, которые регулируют протекание беременности, естественным
образом прекратят процесс менструации. Продолжаться выделение в определённое
время может до второго триместра. Женщина не будет догадываться о своей
беременности.
На раннем
сроке идёт закладка системы кроветворения, возможен иммуноконфликт между плодом
и матерью. Есть риск кровотечения, как сигнала скорого выкидыша. При усилении
кровотечения, появления сгустков и болей нужно срочно доставить женщину в
больницу для предотвращения самопроизвольного аборта.
На втором
месяце возможно развитие внематочной беременности, кровотечение будет основным
симптомом. Из-за непроходимости маточных труб плодное яйцо не имеет возможности
проникнуть в полость матки. Остаётся развиваться в трубе. Это опасное состояние
не лечится, решается оперативным вмешательством.
Появление
крови бывает из-за усиления кровоснабжения растущёй матки. Это возможно при
варикозе её вен, формировании полипов цирвикального канала. Дискомфорта
беременная женщина не чувствует, лечение до родов не проводится.
Самостоятельно определить причину появления кровянистых выделений на ранних сроках вынашивания невозможно. Нужно немедленно обращаться к доктору.
Кровотечения на поздних сроках беременности
Первые 12
недель вынашивания представляют угрозу для здоровья и развития эмбриона,
поздние сроки беременности характеризуются рисками для здоровья женщины.
Часто появление крови во второй половине беременности связано с патологией плаценты. Почти у 5% женщин наблюдается неправильное предлежание плаценты. Оно возникает после 28 недели или с началом родов. Характеризуется неожиданным началом. При полном отсутствии боли происходит выделение алой крови. Иногда отмечается рецидив с выделением крови в виде нескольких капель. Неполное предлежание можно обнаружить на УЗИ, поэтому нужно обязательно посещать плановые осмотры.
Ещё одна
причина развития кровотечения на поздних сроках вынашивания – отслойка
плаценты. Это тяжёлое осложнение имеет несколько причин:
- обострение пиелонефрита;
- резус-конфликт плода и матери;
- воспаление эндометрия в
хронической фазе; - тяжёлая форма беременности;
- декомпенсация гипертонии.
Отслойка плаценты способна привести к гибели плода и развитию тяжелой степени анемии у женщины. Несвоевременное обращение за помощью может привести к удалению матки.
Причины кровотечения, не связанные с беременностью
Некоторые
причины появления крови из половых органов не связаны с наступлением
беременности. Они должны быть выявлены и предотвращены ещё до зачатия.
Новообразования
в репродуктивных органах способны вызвать выделения крови. Например, полипы
шейки матки имеют рыхлую структуру. Минимальное воздействие на них вызывает
капиллярное кровотечение. Злокачественные опухоли также вызывают подобные
симптомы. Выделения будут мажущие, коричневого оттенка. Это повод обратиться к
врачу.
После
проведения трансвагинального УЗИ могут появиться кровянистые выделения разного
оттенка. Если они не проходят через 1-2 дня, нужно пожаловаться доктору. Есть
вероятность получения микротравм при осмотре или наличия крови в матке ещё до
осмотра. Нужно выяснить причину, принять необходимые меры.
Ещё одной
причиной, не имеющей отношения к вынашиванию ребёнка, являются инфекционные
болезни половой системы. Кровотечения бывают симптомами:
- полового герпеса;
- сифилиса;
- хламидиоза;
- цитомегаловирусной инфекции;
- трихомониаза;
- вирусного гепатита.
Заражение
инфекциями, которые передаются половым путём, увеличивают риск
самопроизвольного аборта. Нужно своевременно проходить диагностику и лечение.
Когда вызывать врача
В период
беременности есть несколько состояний, когда нужно немедленно вызывать скорую
помощь. Промедление или стеснение будет стоить гибели плода или смерти женщины.
Срочно
набрать 112 или 103 при таких симптомах:
- внезапное напряжение мышц
живота; - в животе сильная боль
(неожиданная или нарастающая); - усиленное газообразование в кишечнике;
- рвота;
- тошнота;
- запоры;
- сильная слабость, потеря
сознания; - озноб, резкое снижение
артериального давления; - повышение температуры,
лихорадочное состояние, частый пульс; - мелькание или пелена перед
глазами; - боль в голове в области висков
или затылка; - повышение артериального
давления; - повышенная возбудимость,
нервозность; - судороги.
У беременных женщин часто обостряются хронические заболевания. Некоторые требуют врачебного контроля. Вызывать медиков нужно, если ухудшается состояние женщины с почечными коликами, бронхиальной астмой, сахарным диабетом, отёком Квинке.
О чем сказать врачу
К приезду
медиков нужно подготовиться. Им понадобится набор документов из женской
консультации, последние анализы. Необходимо рассказать о времени появления
негативных симптомов, наличие дополнительных признаков. Если беременная не в
состоянии это сделать, то члены семьи или родственники должны объяснить врачам
состояние женщины.
Первая помощь при сильном кровотечении
При обильной кровопотере нужно следовать такому плану:
- вызвать скорую помощь по
сотовому телефону 112 или 103; - лечь в постель, ноги приподнять
с помощью подушки или одеяла; - выпить 2 таблетки Но-шпы и
экстракт валерианы (другое успокоительное средство на основе трав); - на низ живота положить холод
(бутылка со льдом, замороженные продукты), предварительно обернуть тканью.
Не надо
подмываться или пользоваться тампонами. Врачам будет легче определить причину
кровотечений по цвету и объёму выделений. Не надо пить гормональные препараты
на основе прогестерона. Это может остановить кровотечение, но затруднит
диагностику.
Какие обследования необходимо пройти
Для
установления причины появления крови во время вынашивания ребёнка женщины
проходят диагностическое обследование. Комплекс мероприятий включает:
- классические анализы мочи и
крови; - анализ мазка на флору из
влагалища; - ультразвуковое обследование органов
малого таза; - анализы крови на ВИЧ,
венерические заболевания; - лапароскопию (при подозрении на
внематочную беременность); - обследование крови на ХГЧ при
подозрении на выкидыш;
Также определяется группа крови и резус-фактор для выявления наличия резус-конфликта.
Какое лечение может предложить врач
План лечения
составляется исходя из причины заболевания и этапа развития патологии. Если
начинается выкидыш, то медики стараются остановить кровотечение, сохранить
плод. По результатам УЗИ определяют жизнеспособность плода, его возможность
дальнейшего нормального развития.
При благоприятных
прогнозах выписывают:
- кровоостанавливающие
средства – Дицинон; - спазмолитики
для уменьшения тонуса мышц матки – Но-шпа; - ректальные
суппозитории с Папаверином; - гормональные
средства – Дюфастон; - для поддержания
здоровья – витамины Актиферрин, фолиевую кислоту, Аскорутин, Йодомарин,
Мальтофер.
Если
случился выкидыш, делают медицинское выскабливание слизистого слоя полости
матки для полного удаления плодного яйца. Неудалённые остатки будут гнить, что
вызовет заражение организма. Обязательно проводят выскабливание при пузырном
заносе, замершей беременности. Мускулатуры матки сокращают гормональным
средством Окситоцин. Кровянистые выделения после всех манипуляций заканчиваются
в течение 7 дней.
При
диагностировании отслойки плаценты срочно делают кесарево сечение на любом
сроке вынашивания. Одновременно ведётся специальная терапия, направленная на
восполнение потерь организмом крови и питательных веществ.
Во время предлежания плаценты кровопотери небольшие. Применяют средства для снятия спазмов, Магнезия капельно, средства предупреждающие формирование тромбов – Курантил, Трентал, витаминные комплексы.
Кровотечение
при предлежании плаценты может длиться долго, до начала родовой деятельности.
Женщина всё это время будет лежать в стационаре. На сроке 38 недель ей сделают
кесарево сечение.
При
сохранении плода после кровотечения необходим психологический покой. Следует
воздерживаться от сексуальных контактов. Большинство медикаментов, которые
назначали в стационаре, нужно принимать длительное время после возвращения
домой. Это поможет избежать рецидивов патологии.
В
восстановительный период хорошо принимать настойку пустырника или валерианы.
Только эти травы успешно используются в акушерской практике. Другие
неэффективны или вредны в период вынашивания.
Самостоятельно
применять рецепты народной медицины опасно, даже если это чай из трав.
Некоторые травы повышают тонус матки, провоцируют преждевременное начало родов.
Сколько может длиться кровотечение при беременности
Продолжительность
кровотечения зависит от оснований её появления. Например, имплантационное
кровотечение продолжается от 2 часов до 2 суток.
Продолжительные кровоизлияния бывают при предлежании плаценты. Процесс обычно затягивается на несколько недель. Обычно женщину оставляют на сохранение в стационаре. Этот сложный случай требует постоянного контроля медиков.
Профилактика кровотечений
Чтобы
избежать кровотечений во время беременности, нужно выполнять простые правила
профилактики:
- планировать появление детей,
отказываться от абортов; - до 35 лет родить
запланированных детей; - лечить хронические гинекологические
патологии до зачатия; - избегать непосильных физических
нагрузок, эмоциональных потрясений, активного секса; - своевременно проходить
профилактические осмотры у гинеколога.
Терапия кровотечения во время вынашивания имеет хороший прогноз. Есть шанс сохранить плод, если вовремя обратиться к медикам, выполнять все рекомендации и назначения.
Источник
В акушерской практике кровотечения продолжают оставаться наиболее серьезной проблемой, так как среди причин материнской смертности они составляют 20–25 %. Кровотечения при беременности и во время родов занимают одно из ведущих мест в акушерской патологии, способствуя развитию различных заболеваний у женщин. Часто они являются причиной последующей стойкой инвалидизации женщин, развития у них астеновегетативных, нейроэндокринных синдромов, миокардитического кардиосклероза и других заболеваний. Частота родов, осложненных маточными кровотечениями, в Украине составляет от 8 до 11 % и не имеет тенденции к снижению. В структуре материнской смертности за последние 20 лет кровотечения вышли на первое место. Это может быть связано с изменением условий жизни, влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, увеличением числа женщин с экстрагенитальной патологией, что приводит к нарушению гармоничного развития беременности и в связи с этим — к различным формам акушерской патологии, в том числе и к маточным кровотечениям во время беременности и родов.
В последние годы частота и структура акушерских кровотечений существенно изменились. Число акушерских кровотечений в послеродовом периоде уменьшилось, однако стали чаще наблюдаться кровотечения, обусловленные отслойкой нормально расположенной плаценты и ее предлежанием, кровотечения на фоне нарушений гемостаза.
Особенностью акушерских кровотечений является их внезапность и массивность. Для акушерских кровотечений характерны острый дефицит ОЦК, нарушение сердечной деятельности, анемическая и циркуляторные формы гипоксии. Основные причины нарушений гемодинамики — дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая на этом фоне тканевая гипоксия сопровождается нарушением окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением центральной нервной системы, почек, печени, происходит нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, гормональных соотношений, ферментативных процессов. При массивных кровотечениях быстро развивается порочный круг, который может привести к терминальному исходу.
Анализ случаев материнской смертности от маточных кровотечений показывает, что в 90 % случаев можно было избежать не только смерти матери, но и патологической кровопотери. Не все лечебные учреждения своевременно и в полном объеме проводят профилактические и лечебные мероприятия. Однотипные ошибки повторяются из года в год, поэтому акушерские кровотечения можно назвать организационно-профессиональной проблемой, поскольку благоприятное окончание родов для матери и новорожденного при маточных кровотечениях, сохранение в последующем репродуктивного здоровья женщины обусловлено прежде всего четкой организацией неотложной помощи и профессионализмом медицинского персонала. Кроме чисто медицинских аспектов проблема маточных кровотечений имеет также большое экономическое значение, так как их лечение связано со значительными материальными затратами.
По определению, кровотечением второй половины беременности называется вагинальное кровотечение, возникшее с 22-й недели гестации до срока родов.
Частота кровотечений второй половины беременности составляет в 2–5 % всех беременностей. Причинами кровотечений являются:
— предлежание плаценты (1 на 200 беременностей) — 20 %;
— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (1 на 100 беременностей) — 40 %;
— неклассифицированное кровотечение — 35 %;
— повреждения родовых путей — 5 %.
Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты составляют больше половины среди причин кровотечений второй половины беременности и являются двумя ведущими причинами перинатальной заболеваемости и смертности в третьем триместре беременности. В развивающихся странах, на которые приходится 99 % материнских смертей, 25 % случаев материнской смертности возникают вследствие кровотечений. В их структуре предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты составляют 50 % случаев, еще 50 % приходится на послеродовые кровотечения.
Предлежание плаценты
Предлежание плаценты (placenta praevia) — осложнение беременности, при котором плацента располагается в нижнем сегменте матки ниже предлежащей части плода, полностью или частично перекрывая внутренний зев шейки матки. При физиологической беременности нижний край плаценты не достигает 7 см до внутреннего зева. Предлежание плаценты встречается в 0,5–0,8 % среди всех беременностей. Можно предположить, что снижение частоты данной патологии связано с появлением более точной трансвагинальной УЗ-диагностики. На ранних сроках беременности низкое предлежание плаценты может быть обнаружено примерно в 30 % случаев, и только в 0,3 % оно сохраняется до срока родов.
Этиология
1. Материнские факторы:
— большое количество родов и абортов в анамнезе;
— возраст женщин (старше 35 лет, независимо от количества родов).
2. Факторы, обусловленные патологией плаценты:
— нарушение васкуляризации децидуальной оболочки (атрофия или воспалительный процесс);
— рубцовые изменения эндометрия;
— сосудистые изменения в месте прикрепления плаценты (при ухудшенном кровоснабжении эндометрия требуется большая поверхность прикрепления плаценты);
— увеличение поверхности плаценты (при многоплодной беременности).
Классификация предлежания плаценты
1. Полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев.
2. Неполное предлежание — плацента частично перекрывает внутренний зев:
— боковое предлежание — внутренний зев перекрыт на 2/3 его площади;
— краевое предлежание — к внутреннему зеву подходит край плаценты.
3. Низкое прикрепление плаценты — расположение плаценты в нижнем сегменте ниже 7 см от внутреннего зева без его перекрытия.
В связи с миграцией плаценты или ее разрастанием предлежание может меняться с увеличением срока беременности.
Клинико-диагностические критерии
К группе риска возникновения предлежания плаценты относятся женщины с гипопластичной маткой, а также пациентки, которые перенесли:
— эндометриты с последующими рубцовыми дистрофическими изменениями эндометрия;
— аборты, в особенности осложненные воспалительными процессами;
— доброкачественные опухоли матки, в частности субмукозные миоматозные узлы;
— воздействие на эндометрий химическими препаратами.
Клинические симптомы
Патогномоничный симптом — обязательно кровотечение, которое может периодически повторяться в течение срока беременности. Возникает спонтанно или после физической нагрузки, приобретает угрожающий характер: с началом сокращений матки на любом сроке беременности; не сопровождается болью; не сопровождается повышенным тонусом матки.
Тяжесть состояния обусловлена объемом кровопотери:
— при полном предлежании — массивная кровопотеря;
— при неполном может варьировать от небольшой до массивной.
Анемизация как результат повторяющихся кровотечений.При этой патологии отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов в сравнении с другими осложнениями беременности, сопровождающимися кровотечениями.
Частым бывает неправильное положение плода: косое, поперечное, тазовое предлежание, неправильное вставление головки.
Возможны преждевременные роды.
Диагностика
1. Анамнез.
2. Клинические проявления — появление повторяющихся кровотечений, не сопровождающихся болью и повышенным тонусом матки.
Акушерское обследование:
а) внешнее обследование:
— высокое стояние предлежащей части;
— косое, поперечное положение плода;
— тонус матки не повышен.
б) внутреннее обследование (выполняется только в условиях развернутой операционной):
— тестоватость ткани свода, пастозность, пульсация сосудов;
— невозможность через свод пальпировать предлежащую часть.
В случае кровотечения уточнение характера предлежания не имеет смысла, потому что акушерская тактика определяется объемом кровопотери и состоянием беременной.
Ультразвуковое сканированиеимеет большое значение для выяснения локализации плаценты и постановки правильного диагноза.
Предлежание плаценты с кровотечением является срочным показанием для госпитализации в стационар.
Алгоритм обследования при поступлении беременной с кровотечением в стационар:
— уточнение анамнеза;
— оценка общего состояния, объема кровопотери;
— общеклиническое обследование (группа крови, резус-фактор, общий анализ крови, коагулограмма);
— внешнее акушерское обследование;
— обследование шейки матки и влагалища при развернутой операционной при помощи зеркал для исключения таких причин кровотечения, как полип, рак шейки матки, разрыв варикозного узла, оценка выделений;
— дополнительные методы обследования (УЗИ) по показаниям при отсутствии необходимости срочного родоразрешения.
Лечение
Тактика лечения зависит от объема кровопотери, состояния пациентки и плода, характера предлежания, срока беременности, зрелости легких плода.
Принципы ведения пациенток с предлежанием плаценты:
1. При небольшой кровопотере (до 250 мл), отсутствии симптомов геморрагического шока, дистресса плода, отсутствии родовой деятельности, незрелости легких плода при беременности до 37 недель рекомендована выжидательная тактика.
2. При остановке кровотечения показаны УЗ-исследование, подготовка легких плода. Цель выжидательной тактики — пролонгирование беременности до срока жизнеспособности плода.
3. При прогрессирующем кровотечении, которое становится неконтролируемым (более 250 мл), сопровождается симптомами геморрагического шока, дистрессом плода, независимо от срока беременности, состояния плода (живой, дистресс, мертвый) необходимо срочное родоразрешение.
Клинические варианты
1. Кровопотеря (до 250 мл), отсутствуют симптомы геморрагического шока, дистресса плода, срок беременности до 37 недель:
— госпитализация;
— токолитическая терапия по показаниям;
— ускорение созревания легких плода до 34 недель беременности (дексаметазон 6 мг через 12 часов в течение 2 суток);
— мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода.
При прогрессировании кровотечения более 250 мл — родоразрешение путем кесарева сечения.
2. Кровопотеря значительная (более 250 мл) при недоношенной беременности — независимо от степени предлежания необходимо срочное кесарево сечение.
3. Кровопотеря (до 250 мл) при доношенной беременности — при условии развернутой операционной уточняется степень предлежания:
— в случае частичного предлежания плаценты, возможности достижения амниотических оболочек и при головном предлежании плода, активных сокращениях матки выполняется амниотомия. При прекращении кровотечения роды проводятся через естественные родовые пути. После рождения плода — в/м введение 10 ЕД окситоцина, тщательное наблюдение за сокращением матки и характером выделений из влагалища. При возобновлении кровотечения — кесарево сечение;
— при полном или неполном предлежании плаценты, неправильном положении плода (тазовое, косое или поперечное) выполняется кесарево сечение;
— при неполном предлежании, мертвом плоде возможна амниотомия, при прекращении кровотечения — родоразрешение через естественные родовые пути.
4. Кровопотеря (более 250 мл) при доношенной беременности независимо от степени предлежания — требуется срочное кесарево сечение.
5. Полное предлежание, диагностированное при помощи УЗИ, без кровотечения — госпитализация до срока родоразрешения, кесарево сечение при сроке 37–38 недель.
В раннем послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за состоянием роженицы. При возобновлении кровотечения после операции кесарева сечения и достижения величины кровопотери более 1 % от массы тела требуются срочная релапаротомия, экстирпация матки без придатков, при необходимости — перевязка внутренних подвздошных артерий специалистом, который владеет этой операцией.
Осложнения, возникающие у женщин при предлежании плаценты
1. Некроз гипофиза, острый некроз канальцев почек как результат массивной кровопотери и длительной гипотензии.
2. Сильное послеродовое кровотечение, так как плацента расположена в нижнем сегменте матки, мышечная оболочка которого выражена слабо, мышечные сокращения недостаточны для остановки кровотечения.
3. Приращение плаценты, так как в нижнем сегменте толщина эндометрия недостаточна для инвазии трофобласта.
Дата добавления: 2017-02-24; просмотров: 4486 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление
Источник
