Показания к релапаротомии при внутрибрюшном кровотечении
Оглавление темы «Релапаротомия.»: Вынужденная релапаротомия. Показания к вынужденной релапаротомии.Неожиданное возникновение внутрибрюшинной инфекции после первичной плановой лапаротомии является типичным примером показаний для вторичной ревизии брюшной полости. Два послеоперационных осложнения настоятельно требуют подобной ревизии: картина распространенного перитонита и внутрибрюшного абсцесса. Послеоперационная несостоятельность межкишечного анастомоза может проявляться возникновением наружного кишечного свища (без какой-либо внутрибрюшной контаминации) или перитонитом — генерализованным или локальным (т.е. абсцессом). «Протечка» анастомоза обычно наблюдается между 5—8-м днем после операции, но нередко возникает раньше или позднее. Перитонит, осложняющий первичную лапаротомию, называется послеоперационным. Это один из наиболее тяжелых видов перитонита, сопровождающийся летальным исходом у 1/3—1/2 пациентов. Причин этого несколько. • Поздно установленный диагноз, поскольку абдоминальные симптомы перитонита (болезненность, напряжение) с самого начала маскируются ожидаемой подобной симтоматикой со стороны оперированного живота. • Возникновение этого осложнения встречается в послеоперационном периоде, когда пациент естественным образом находится в катаболической фазе обмена с естественно развившимся SIRS и в состоянии иммунодепрессии.
• Существует несколько синдромных проявлений в ближайшие дни после операции. • Генерализованный перитонит. Клинические проявления со стороны живота выходят за рамки «нормального» послеоперационного состояния: сильные боли в животе, напряжение, выраженный парез кишечника, распространенный симптом отдачи (симптом Щеткина). Все это очень не характерно для ближайших дней после операции. Диагноз облегчается при наличии наружного кишечного свища, глубокой раневой инфекции или расхождения раны брюшной стенки. • Органная дисфункция (почечная недостаточность или «ателектаз»/«пневмония» — начинающийся респираторный дистресс-синдром). Нередко хирург ищет совета у своих коллег (нефролога, пульмонолога, инфекциониста или реаниматолога). Конечно, почечная недостаточность или пневмония может встречаться у больных после операции и вне всякой связи с внутрибрюшными осложнениями. Кроме того, внутрибрюшинная инфекция может с самого начала быть единственным источником функциональных нарушений и прогрессировать вплоть до полной полиорганной недостаточности. Важно, во-первых, установить связь между внутрибрюшинной инфекцией и органными нарушениями, а во-вторых, допустить возможность подобных осложнений у наблюдаемого вами пациента. Диагноз устанавливают на основании тщательного физикального исследования живота и, если необходимо, дополнительной КТ. • Пребывание в БИН. Вероятность внутрибрюшинной инфекции значительно возрастает при необходимости длительной легочной вентиляции или усилении полиорганной недостаточности у больных, оперированных по поводу обширных травм или тяжелой острой абдоминальной патологии. Врачи БИН обычно виновником всех бед считают живот, побуждая хирурга к релапаротомии, хотя у обездвиженного пациента, находящегося на ИВЛ, не представляется возможным достоверно оценить состояние брюшной полости. Иными словами, существует реальная дилемма в дифференциальной диагностике между возможным наличием очага инфекции в животе и продолжающимся SIRS при уже удаленном источнике инфекции. Вопреки мнению рентгенологов, КТ в этой ситуации приносит мало пользы. После любой лапаротомии отечные ткани и сместившиеся органы нарушают анатомические взаимоотношения, а образовавшиеся в брюшной полости пространства могут быть заполнены жидкостью, и ни один рентгенолог не скажет вам, что это за жидкость — кровь, серозный транссудат, кишечное содержимое или гной. Помимо этого, транспортировка больного в рентгеновский кабинет с аппаратами, поддерживающими его жизнеобеспечение, — далеко не безвредная процедура. Диагностический перитонеальный лаваж с целью макроскопической оценки характера внутрибрюшного скопления (кровь, гной, желчь, кал), определения запаха, и бактериального загрязнения (окраска по Граму и посев) может быть выполнен непосредственно у постели больного. Тем не менее трудное решение о релапаротомии должно обсуждаться консилиумом в составе хирургов, реаниматологов (которые по определению «наполовину» хирурги) и рентгенологов • Внутрибрюшные абсцессы. — Также рекомендуем «Ведение релапаротомии. «Прямая» и «непрямая» ревизия при релапаротомии.» |
Источник
При решении вопроса о релапаротомии перед хирургом встает сложная задача, заключающаяся в своевременном определении показаний к ней, от чего во многом зависит ее терапевтический эффект. Релапаротомию выполняют у 0,5—5,5% первично оперированных больных [1,2,3,4,5].
Мы располагаем опытом 114 ранних релапаротомии (0,8%) на 14250 операции, выполненных при заболеваниях органов брюшной полости (табл. 1).
Анализ послеоперационных осложнений, потребовавших выполнения релапаротомии, показал, что большинство их 85 (74,8%) было связано с запоздалой госпитализации больных и длительной выжидательной тактикой врачей после госпитализации больных. В 12% (14) наблюдений отмечены тактические и технические ошибки: неверно выбранный метод и объем операции, недостаточная ревизия органов брюшной полости и гемостаз, неполный объем диагностических и лечебных мероприятий.
Наибольшее число повторных чревосечений выполнено у больных после операций на кишечнике 20 (17,3%). У 14 больных этой группы первично была произведена резекция кишки по поводу механической непроходимости различного происхождения.
Из 382 операций на желудке релапаротомия выполнена 8 раз (2%), при этом 4 больным была сделана ререзекция желудка, 4 — ушивание и тампонада несостоятельной культи двенадцатиперстной кишки.
Таблица 1. Причины релапаротомии
Число наблюдении | Число умерших | ||
абс. | % | ||
Перитонит | 32 | 28.1 | 11 |
Ранняя спаечная кишечная непроходимость | 24 | 21.1 | 5 |
Несостоятельность межкишечного анастомоза | 14 | 12.3 | |
Кровотечение | 12 | 10.5 | 3 |
Эвентрация | 13 | 11.4 | 3 |
Послеоперационный панкреатит | 9 | 7.9 | 5 |
Механическая желтуха | 7 | 6.1 | — |
Тромбоз сосудов брыжейки | 3 | 2.6 | 2 |
Всего … | 114 | 100,0 | 29 (25.4%) |
После 4612 аппендэктомии релапаротомия в раннем послеоперационном периоде произведена 12 больным (1,6%), из них 8 поступили в клинику позже 24 ч от начала заболевания. Простой аппендицит был у 4 больных, флегмонозный — у 3, гангренозный — у 5 больных.
Релапаротомия после грыжесечения потребовалась 4 больным (3.5%). Всем им первично была произведена резекция кишки по поводу ущемления. После хирургического вмешательства на желчных путях релапаротомия произведена 7 больным (6,1%): 2 из них первично выполнена холецистэктомия, 2 больным наложены билиодегистивные анастомозы и у 3 больных удалены камни из общего желчного протока. Наиболее частой причиной, требовавшей релапаротомии. был перитонит. Он составил 28,3% (32) всех послеоперационных осложнений, при которых произведена релапаротомия. У 24 больных найден диффузный гнойный перитонит и у 8 — ограниченный. Причиной перитонита у 9 больных явилась несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза после резекции желудка по поводу осложненной язвенной болезни или рака желудка. У 13 больных перитонит развился после операции в связи с острой кишечной непроходимостью. У 4 больных причиной перитонита послужило оперативное вмешательство на желчных путях.
6 больным первичную операцию производили уже на фоне развившегося перитонита при деструктивном аппендиците, прободной язве, ущемленной грыже, кишечной непроходимости.
Характер и обьем оперативного вмешательства при релапаротомии был обусловлен непосредственной причиной перитонита.
Из 32 больных с послеоперационным перитонитом релапаротомия оказалась эффективной у 21 (66%). Умерли 11 больных.
У 24 больных релапаротомия произведена в связи с послеоперационной непроходимостью на различном уровне желудочно-кишечного тракта. Непосредственной причиной непроходимости у 19 больных был спаечный процесс, у 2 — непроходимость анастомоза, у 3 — сдавление, заворот и перекрут кишки. Релапаротомия предусматривала ревизию кишечника на всем протяжении с разделением сращений, перитонизацию поврежденных участков, освобождение кишки от сдавления, расправление заворота и перекрута кишки, интубацию кишечника зондом Шалькова. С целью устранения непроходимости 6 больным наложены обходные анастомозы, 4 произведена резекция тонкой кишки, и 14 разединение рыхлых сращении. Умерли 5.
В связи с послеоперационным кровотечением релапаротомия произведена у 12 больных. У 3 больных кровотечение в брюшную полость было следствием соскальзывания лигатуры, у 4 было паренхиматозное кровотечение из печени, у 2 кровотечение в просвет желудка возникло из анастомоза и у 2 больных — из сосудов на дне язвы после ушивания перфоративного отверстия. В одном наблюдении кровотечение было вызвано аррозией сосудов ретроцекальной клетчатки в результате нагноения.
У 11 больных кровотечение было остановлено лигированием или прошиванием сосудов, 2 из них для этой цели произведена гастротомия. У одного больного применена тампонада. В этой группе умерло 2 больных. Причинами смерти явились позднее повторное вмешательство и перитонит.
В связи с эвентрацией кишечника релапаротомия произведена 13 больным. Вмешательство заключалось в наложении вторичных швов. От перитонита умерли 3 больных.
У 3 больных послеоперационный период осложнился тромбозом мезентериальных сосудов. Во время повторного вмешательства всем им была произведена резекция тонкой кишки, 2 из них умерли.
На исход релапаротомии влияют как характер и тяжесть изменений, так и сроки повторной операции. Наибольшая летальность (72,4%) была среди больных, которым релапаротомию производили в сроки от 6 до 10 сут после операции. При повторном вмешательстве в первые 5 сут летальность составила 28,6%.
Больные после релапаротомии, как правило, переводятся в реанимационное отделение, где проводится лечение с учетом выявленных обменных и гемодинамических нарушений. Для контроля за показателями гомеостаза исследуется водно-электролитный обмен, состояние функции печени и почек, ЦВД. Особое внимание обращаем на восстановление функции кишечника. Уже с 1-2 дня после релапаротомии всем больным производится стимуляцию кишечника, для чего широко используем медикаментозные средства.
Несмотря на тяжелое состояние больных, у 76,6% релапаротомия закончилась выздоровлением.
Таким образом, анализ причин и результатов релапаротомии позволяет нам сделать следующие заключения:
Большинство послеоперационных осложнении, при которых показана релапаротомия, являются следствием поздней госпитализации больных, тактическими и диагностическими ошибками врачей во время первой операции, а также низкой реактивности организма больного.
Релапаротомию необходимо считать одним из видов интенсивной терапии при осложнениях после операции на органах брюшной полости, при этом исходы операции зависят как от сроков повторного вмешательства, так и от качества интенсивной терапии после него.
Литература
- Журавский Л.С., Релапаротомия. Медицина,1974. 151 с.
- Савельев В.С. /Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия.//Литтера. 2006. 168 с.
- Заверный Л.Г., Пойда А.И., Тарасов А.А., Мельник В.М., Надеев С.С. /Показания к релапаротомии при острой послеоперационной непроходимости кишечника. //Клиническая хирургия. 1992, № 4, С. 4.
- Мохамед М.С. Особенности клинического течения послеоперационного перитонита и ранней диагностики гнойно- септических осложнений релапаротомией: Автореф. дис… канд. мед. наук: Симферополь., 2000. — 19 с.
- Бобров О.Е. Релапаротомия в комплексном лечении осложнений после операций на органах брюшной пустоты: Автореф. дис… д-ра мед. наук: К., 2001. — 41 с.
Источник
Сущность
метода открытого ведения брюшной полости
при перитоните – лапаростомии –
заключается в том, что после выполнения
основных этапов оперативного вмешательства
лапаротомная рана не ушивается, чтобы
в послеоперационный период имелась
возможность для систематической ревизии
брюшной полости с оценкой её состояния
и повторной санации. Окончательно
закрывается брюшная полость и ушивается
лапаротомная рана только после полного
купирования перитонита.
Лапаростомию
следует отнести к сложным методам
дренирования брюшной полости, требующего
не только высокой квалификации хирурга,
анестезиолога и реаниматолога, но и
высокого уровня организации работы
всего лечебного учреждения.
Показания
к лапаростомиям:
терминальной
и токсической стадиях распространённого
перитонита (фаза полиорганной
недостаточности);остром
распространённом послеоперационном
перитоните;эвентрации
в гнойную рану при распространённом
перитоните;анаэробном
перитоните;
Относительным
показанием к лапаростомии можно назвать
распространённый перитонит на фоне
заболеваний, приводящий к снижению
реактивных процессов в организме
(анемия, сахарный диабет, раковая
интоксикация и т.п.).
Программированная релапаротомия.
Суть
метода состоит в том, что после
одномоментной санации брюшной полости
и её дренирования в отлогих местах
трубками, отдельными швами ушивается
только кожная рана. Через 24-48 часов
кожные швы снимают и производят ревизию
раны и повторную санацию брюшной полости.
Число повторных санаций брюшной полости
зависит от того, как быстро удаётся
ликвидировать явления перитонита.
Показания
к программируемым санационным
релапаротомиям, оментобурсостомиям
при абдоминальном сепсисе могут быть
сформулированы следующим образом:
1.
Распространенный гнойный, каловый
перитонит, признаки анаэробного
инфицирования.
2. Неустраненный на
первой операции источник абдоминального
сепсиса.
3. Сомнительная жизнеспособность
участка кишечника.
4. Послеоперационный
перитонит.
5. Гнойно-некротические
формы панкреонекроза и панкреатогенного
перитонита.
6. SAPS — 20-25 баллов.
Программируемые санационные
релапаротомии
Преимущества:
полноценная
санация брюшной полости;своевременная
диагностика и коррекция внутрибрюшных
осложнений;возможность
активного дренирования брюшной полости;
Недостатки:
отрицательные
системные последствия повторных
вмешательств (в том числе повторное
развитие синдрома «медиаторной бури»
и токсического шока);повторная травма
брюшной стенки и органов брюшной
полости;длительная
интубация (ЖКТ, трахеи, мочевыводящих
путей) с высоким риском развития
нозокомиальной пневмонии и уроинфекции;длительная ИВЛ;
необходимость
длительной катетеризации сосудов с
высоким риском развития «катетерной
инфекции» и ангиогенного сепсиса;высокий риск
внутрибрюшного кровотечения и образования
кишечных свищей;длительное
пребывание в ОИТ и в стационаре.
Пути улучшения
результатов программируемых санационных
релапаротомий при АС у больных с
перитонитом
Оптимизация
показаний на основе оценки тяжести
состояния больных и прогноза с помощью
балльных систем (АРАСНЕ II, SAPS).Оптимальный выбор
лапаростомического устройства и
интервала между повторными санациями.Динамическая
объективизированная оценка состояния
органов брюшной полости и распространенности
перитонита.Сочетание
оперативного лечения с рациональной
антимикробной терапией (системной и
селективной деконтаминацией ЖКТ).Эффективная
энтеральная и экстракорпоральная
детоксикация.Подавление
цитокиногенеза.Оптимизация
транспорта кислорода и метаболическая
поддержка.
2.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Синдром кишечной недостаточности
при АС является не только важным
компонентом, но и основным фактором
патогенеза ПОН. Более того, нарушение
барьерной функции ЖКТ при синдроме
кишечной недостаточности создает
условия для неконтролированной
транслокации условно-патогенных
микроорганизмов и их процессов и
поддержания септического процесса даже
при достаточно эффективной санации
других очагов инфекции. Кишечная
недостаточность, действительно,
становится «мотором» танатогенеза
АС, поскольку повреждение
анатомо-физиологической целостности
ЖКТ включается в порочный круг
метаболического дистресс-синдрома и
глубокого угнетения интестинальных
механизмов противоинфекционной защиты.
Именно поэтому профилактика и
коррекция синдрома кишечной недостаточности
является важнейшим направлением терапии
АС.
Пути лечения синдрома кишечной
недостаточности
Поддержание
нормальной микроэкологии ЖКТ:
селективная
деконтаминация ЖКТ;оптимальная
системная антибиотикотерапия.
Коррекция нарушений
функций ЖКТ:
дренирование ЖКТ;
энтеросорбция;
раннее энтеральное
питание (и по возможности естественное);восстановление
моторики кишечника;применение
энтеропротекторов (соматостатина).
Коррекция
метаболического дистресс-синдрома
Оптимизация транспорта кислорода
и микроциркуляции
Особое значение
имеет устранение увеличенного
внутрикишечного давления, связанного
с патологической секвестрацией в
просвете кишечной трубки критических
объемов жидкости и газов. В такой ситуации
активное дренирование ЖКТ преследует
цель активного удаления кишечного
содержимого, обеспечивая тем самым
эффект интестинальной декомпрессии.
Снижение внутрикишечного давления
обеспечивает восстановление процессов
кровообращения в стенке кишечника и
нормализацию его моторной, барьерной
и метаболической функции.
Учитывая
данные о патогенезе синдрома функциональной
недостаточности ЖКТ при АС с максимальной
выраженностью нарушений в тонкой кишке,
абсолютно показанным является
преимущественное дренирование всей
тонкой кишки либо проксимальных ее
отделов.
Надо отметить, что в
настоящее время нет единого мнения в
отношении выбора метода дренирования
тонкой кишки. Так, большинство хирургов
отдает предпочтение закрытым методам,
когда зонд проводится в кишечник
антеградно. В данном случае недостатками
метода являются: низкая эффективность
дренирования вследствие необходимости
в постоянной активной аспирации по
зонду против градиента давления, развитие
дыхательных расстройств преимущественно
у лиц старческого и пожилого возраста,
дислокация зонда с развитием аспирации
в дыхательные пути .
Открытые методы
дренирования (через гастро-, энтеро-,
аппендикс-, цекостомы) не утратили своего
практического значения и в наши дни,
однако имеют ограниченное применение
вследствие большого числа осложнений
(отрыв стомы, образование кишечных
свищей с развитием водно-электролитных
и метаболических нарушений). Следует
учитывать, что длительное применение
назоинтестинального или назогастрального
дренирования приводит к инфицированию
вышележащих отделов ЖКТ и трахеобронхиального
дерева, что в совокупности с длительным
вынужденным горизонтальным положением
больного и продолженной ИВЛ является
причиной прогрессивного увеличения
числа внутрибольничных гнойно-септических
осложнений при АС.
Особое значение
в профилактике и лечении синдрома
кишечной недостаточности при АС имеет
своевременное назначение синтетического
соматостатина (стиламин /Арес-Сероно/
или сандостатина /Сандоз Фарма/).
Исследования проведенные в различных
центрах, а также в нашей клинике
(В.С.Савельев и сотр., 1996), позволяют
считать этот препарат не только
эффективным в лечении панкреатита,
желудочно-кишечных кровотечений и
свищей, но и системным энтеропротектором
и адаптогеном пищеварительной системы.
Место соматостатина
в лечении АС определяется его основными
фармакодинамическими свойствами,
которые включают:
подавление секреции
кислоты и пепсина в желудке (профилактика
стресс-язв);подавление
секреторной функции поджелудочной
железы (профилактика панкреонекроза);подавление выброса
гастроинтестинальных тканевых гормонов;снижение давления
в портальной венозной системе;блокада
цитокиногенеза.
Не имея возможности
останавливаться подробно на других
аспектах лечения синдрома кишечной
недостаточности, подчеркнем, что его
успех невозможен без адекватной
метаболической поддержки и оптимального
транспорта кислорода — как интегрального,
так и спланхнического.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
