План обследования больного с кровотечением

Главная
•
Библиотека
•
Неотложная абдоминальная хирургия
•
Диагностика желудочно-кишечных кровотечений

Ценная информация, необходимая для диагностики желудочно-кишечных кровотечений, может быть получена при осмотре больных. Особое внимание при осмотре должны привлекать бледная или желтушная окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек, их акроциа-ноз, наличие опухолевых образований и послеоперационных рубцов на передней стенке живота, истощение, асцит, наличие или отсутствие гематомезис или мелены. Обнаруживаемые на коже и видимых слизистых оболочках «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии) нередко свидетельствуют о геморрагических диатезах или циррозе печени.

При осмотре больных нельзя определить причины кровотечения, но можно получить общее впечатление о тяжести состояния и степени кровопотери. Короткий период возбуждения, наблюдаемый в начале кровотечения, часто сменяется заторможенностью больных. Появление «мушек перед глазами», головокружение, сонливость, слабость, глубокий коллапс свидетельствуют о гипоксии мозга. В случае продолжающегося кровотечения наступает повторная кровавая рвота или непроизвольная мелена.

Приемы объективного исследования больных — пальпация, перкуссия и аускультация — при распознавании источника желудочно-кишечного кровотечения имеют вспомогательное значение.

Для желудочно-кишечных кровотечений неязвенной этиологии характерно отсутствие болевой реакции при пальпации живота. Пальпаторно можно выявить опухоль брюшной полости, определить увеличенную печень или селезенку, а выявленные при этом увеличенные лимфатические узлы чаще всего свидетельствуют о запущенном злокачественном новообразовании или системном заболевании крови.

Перкуссия позволяет определить асцит и степень увеличения печени, селезенки, сердца.

Особое значение при желудочно-кишечных заболеваниях имеет пальцевое исследование прямой кишки. Оно позволяет оценить состояние не только самой прямой кишки, но и прилежащих к ней органов. Болезненность при исследовании прямой кишки и наличие кровоточащих геморроидальных узлов, полипов или опухолей позволяет определить природу кровотечения. При обильных кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта неизмененная кровь в короткие сроки может поступать в прямую кишку.

Иногда после пальцевого исследования прямой кишки возникает необходимость в ее осмотре с помощью ректальных зеркал или ректоскопа.

Чаще всего инструментальное исследование прямой кишки показано при пальпаторном выявлении патологических образований в анальной и ампулярной ее частях (полипы, опухоли, геморроидальные узлы). Экстренное инструментальное исследование прямой кишки не требует специальной подготовки. Но в любом случае оно осуществляется только после предварительного пальцевого исследования органа.

Кроме инструментального исследования прямой кишки, для выявления источника кровотечения используются и другие специальные методики обследования больных.

Обследование больных острыми желудочно-кишечными кровотечениями начинается, как правило, со срочного эндоскопического исследования. Чаще всего это касается больных с подозрением на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскопическое исследование решает не только диагностические, но и лечебные задачи. Противопоказания к проведению эндоскопических исследований немногочисленны (острые нарушения мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда с сердечно-легочной недостаточностью III степени, агональное или предатональное состояние). Эндоскопическое исследование выполняется и больным, находящимся в наркозе. При необходимости эндоскопическое исследование дополняется забором биоптатов для гистологического анализа.

Эндоскопическое обследование больных острыми желудочно-кишечными кровотечениями позволяет определить источник кровотечения в максимально короткий срок, оценить интенсивность кровотечения, установить факт продолжения или остановки кровотечения и осуществить ряд лечебных манипуляций.

Так как использовать титрационные методики исследования кислой желудочной секреции в экстренной ситуации невозможно, то во время проведения эндоскопии оценить состояние секреторной функции желудка можно с помощью рН-метрии. Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерно гиперацидное состояние. При язвах и опухолях желудка чаще всего отмечается гипо- и ахлоргидрия.

С помощью эндоскопии, как правило, решается самая сложная задача диагностики — обнаружение источника желудочно-кишечного кровотечения. Однако при диагностике желудочно-кишечных кровотечений может оказаться необходимым и использование рентгеновских методов обследования больных. Так бывает при варикозном расширении вен пищевода, скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, раке желудка, сте-нозирующей язве двенадцатиперстной кишки и т. д.

Рентгенологические методики исследования остаются незаменимыми в диагностике дивертикулов пищевода и желудочно-кишечного тракта.

Приоритет в распознавании локализации источника желудочно-кишечного кровотечения, несомненно, принадлежит инструментальным и рентгенологическим методам обследования. Вместе с тем значительная роль в диагностике острых желудочно-кишечных кровотечений отводится и лабораторным методам обследования больных. С помощью лабораторных методик определяется объем кровопотери и устанавливается степень ее тяжести. Данные лабораторного исследования, проводимого в динамике, позволяют вовремя заподозрить повторное кровотечение. На основании лабораторных анализов проводится и коррекция гомеостатической несостоятельности организма, обусловленная как основным заболеванием, так и самим кровотечением.

В отдельных случаях установить редкую причину желудочно-кишечных кровотечений (киста поджелудочной железы, гемангиома и др.) можно только с помощью таких специальных методов обследования, как компьютерная томография, ультразвуковая или радионуклидная диагностика. Редко и только в специализированных учреждениях в экстренных случаях применяют такие исследования, как спленопортография, азигография, селективная ангиография ветвей брюшной аорты. Эти методы сложны и обладают потенциальным риском, особенно в условиях оказания неотложной помощи.

У большинства больных желудочно-кишечными кровотечениями, особенно в специализированных лечебных учреждениях, можно выявить источник кровотечения. Однако иногда, несмотря на самое тщательное обследование больных, причины кровотечения установить не удается, а консервативные гемостатические средства оказываются неэффективными. В таких случаях оправдано оперативное вмешательство — диагностическая лапароскопия или лапаротомия. Они оказываются как диагностическими, так и лечебными. При выполнении диагностической лапаротомии производится тщательная ревизия органов брюшной полости с применением всех необходимых приемов — осмотра, пальпации, гастротомии, дуоденотомии, энтероколотомии, срочной биопсии и т. д.

Наряду с выявлением источника кровотечения оценивается и степень тяжести кровопотери. Методы ее определения различны. В неотложной хирургии используются наиболее простые.

Тяжесть состояния больных при кровотечении обусловлена дефицитом объема крови, скоростью кровопотери, длительностью обескровливания, общим состоянием больных, компенсаторными возможностями организма. Поэтому при обследовании больных острым желудочно-кишечным кровотечением важно определить характеристику и степень патологических нарушений со стороны различных органов и систем, возможности больного по их компенсации и необходимость лечебной коррекции. В этих целях в условиях специализированного отделения при благоприятной обстановке проводятся электрокардиологическое исследование, биохимический анализ крови, оцениваются данные коагулограммы и показателей кислотно-щелочного равновесия.

Решение диагностических задач при острых желудочно-кишечных кровотечениях иногда требует выполнения большого количества общеклинических и специальных методов обследования, что делает диагностический процесс многогранным и сложным. Трудности диагностики острых желудочно-кишечных кровотечений усугубляются экстренностью ситуации. Поэтому диагностический поиск должен осуществляться четко и быстро. Прежде всего, на основе общеклинического обследования решается вопрос о необходимости дополнительных методов обследования, выполняются те из них, которые окажутся переносимыми для больного, не задержат диагностический поиск, могут быть выполнимы специалистами, действительно позволят получить важную информацию.

H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков

«Диагностика желудочно-кишечных кровотечений» и другие статьи из раздела Неотложная абдоминальная хирургия

Читайте также:

• Признаки и симптомы желудочно-кишечных кровотечений
• Лечение желудочно-кишечных кровотечений
• Вся информация по этому вопросу

Сегодня 17.05.2020
с 10:00 до 19:00 на звонки
отвечает врач.

Подход к обследованию больного с кровотечением зависит от места его локализации, обширности и интенсивности. При кровавой рвоте кровопотери бывают обычно больше (часто более 1000 мл), чем только при мелене (обычно 500 мл или менее), а уровень смертности в первом случае примерно вдвое выше, чем во втором. Впервые врач может быть вызван к больному, находя­щемуся в шоковом состоянии. Прежде чем приступить к сбору анамнеза и тщательному физикальному обследованию больного, следует обратить внимание на показатели функции жизненно важных органов, отправить кровь на исследо­вание для определения ее группы и перекрестной совместимости и наладить систему для Внутривенного вливания солевого и других растворов, увеличиваю­щих объем плазмы. Врач, начинающий обследование больного с кровотечением, должен ясно представлять себе, что в процессе проведения диагностических исследований .в первую очередь необходимо обеспечить поддержание адекватного объема внутрисосудистой жидкости и стабильной гемодинамики.

Анамнез. Данные анамнеза или симптомы, позволяющие предположить первичную язвенную болезнь, могут служить полезной информацией для поста­новки Диагноза. Аналогичным образом злоупотребление алкоголем или прием противовоспалительных средств в недавнем прошлом должны навести на мысль о большей вероятности эрозивного гастрита. Если злоупотребление алкоголем продолжалось в течение длительного времени, то более вероятным источником кровотечения могут быть варикозно расширенные вены пищевода. Ацетилсалициловая кислота также может быть причиной гастродуоденита, петической язвы и кровотечения. Данные о наступавших ранее желудочно-кишечных кровотечениях помогают в постановке диагноза, как и данные семейного анамнеза о кишечных заболеваниях или геморрагическом диатезе. Беспокоившие боль него в недавнем прошлом позывы к рвоте, за которыми следовала кровавая рвота, заставляют предположить вероятность синдрома Маллори—Вейсса. Острое начало кровавой диареи может указывать на воспалительное заболева­ние кишечника или на инфекционный колит. Важно также исключить сопутствую­щие системные заболевания или недавно перенесенную травму, поскольку кровотечение, обусловленное эрозивным гастритом, часто сопровождает именно эти состояния.

Физикальное обследование. После определения ортостатических изменений частоты пульса и артериального давления, а также восстановления объема циркулирующей крови следует обследовать больного с целью выявления симп­томов лежащего в основе заболевания. Необходимо исключить внекишечный источник кровотечения путем тщательного обследования полости рта и носоглотки. Обследование дерматологом помогает выявить характерные для синдрома Ослера—Рандю—Вебера телеангиэктазии (хотя при тяжелой анемии они не видны), характерную для синдрома Пейтца—Егерса пигментацию вокруг рта, свойственные нейрофиброматозу дерматофибромы, типичные для синдрома Гарднера стеатомы и остеомы, часто встречающуюся при васкулите пальпируемую пурпуру или диффузную пигментацию при гемохроматозе. Харак­терные признаки хронического заболевания печени, например паукообразные гемангиомы, гинекомастия, атрофия яичек, желтуха, асцит и гепатоспленомегалия, должны вызвать подозрение на портальную гипертензию, обусловливающую кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка. Заметное увеличение лимфатических узлов или выявление пальпируемых образований в брюшной полости могут быть отражением скрытого злокачественного процесса в ней. Важное значение имеет тщательное обследование прямой кишки как для исключения локальной патологии, так и для определения цвета каловых масс.

Лабораторные методы исследования. Первоначальные исследования должны включать в себя определение гематокритного числа, уровня гемоглобина, оценку морфологии эритроцитов (гипохромные, микроцитарные эритроциты заставляют предположить хроническое кровотечение), подсчет числа лейкоцитов и определе­ние лейкоцитарной формулы, а также подсчет числа тромбоцитов. С целью исключения первичных или вторичных нарушений свертывания крови можно определить протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и выпол­нить другие исследования по оценке свертывающей системы крови. Рентгено­графическое исследование органов брюшной полости редко помогает постановке диагноза, если только не предполагается перфорация какого-либо органа. Несмотря на то что данные первоначальных лабораторных исследований весьма ценны и необходимы, важно провести их повторно в процессе наблюдения за клиническим состоянием больного.

Диагностика и лечение. Диагностический подход к больному с желудочно-кишечным кровотечением должен быть индивидуализированным. Вначале боль­ной может находиться под наблюдением врача-терапевта, но при необходимости хирургического вмешательства его следует проконсультировать у хирурга.

При указаниях в анамнезе на мелену или кровавую рвоту или же при подоз­рении на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта больному следует ввести зонд через нос в желудок и отсосать его содержимое с целью определить, действительно ли кровотечение происходит из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если первая порция отсосанного содержимого желудка окажется прозрачной, зонд следует оставить в нем на несколько часов, поскольку, несмотря на это, может происходить активное кровотечение из две­надцатиперстной кишки. Если кровь отсутствует в отсасываемом из желудка содержимом в течение периода активного кровотечения, то разумно предполо­жить, что оно происходит не из желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтому зонд можно удалить. Однако, если во время нахождения зонда в же­лудке отсутствуют признаки активного кровотечения, нельзя утверждать, что кровотечение происходит не из желудка или двенадцатиперстной кишки, поэтому может потребоваться эндоскопия.

Если отсасываемое с помощью зонда содержимое желудка окрашено крас­ной кровью или имеет цвет кофейной гущи, следует немедленно начать промы­вание желудка солевым раствором. Оно преследует две цели: позволяет клини­цисту оцепить интенсивность кровотечения и очищает желудок от скопившихся в нем сгустков крови перед возможным проведением эндоскопии. Последующие диагностические мероприятия будут зависеть от того, продолжается кровотече­ние или нет; это можно оценить по изменению показателей жизненно важных функций, по потребности в переливании крови и по числу дефекаций и консис­тенции каловых масс. Большинство медицинских центров в настоящее время укомплектовано опытными специалистами по эндоскопии и рентгенологии, а также соответствующим оборудованием для проведения селективной артериографии, в связи с чем неотложные эндоскопические или ангиографические иссле­дования возможно провести в первые часы после госпитализации больного. Следует подчеркнуть необходимость получения доказательств того, что именно выявленный очаг повреждения служит источником кровотечения (рис. 37-1).

Рис. 37.1. Фотография, полученная при эндоскопии у больного, страдающего кровавой рвотой.

Можно видеть язву желудка (а) вдоль его малой кривизны (стрелки); внезапно раз­вившееся в язве кровотечение (б) из поврежденной артерии (стрелки).

Если кровотечение прекратилось и состояние больного стабилизировалось, можно приступить или к проведению эзофагогастродуоденоскопии, или к рентге­нологическому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием бария. Несмотря на то что эндоскопия обеспечивает большую точность диагностики, отсутствуют убедительные доказательства того, что ее проведение в ранние сроки увеличивает выживаемость больных. Исследова­ние с использованием бария помогает выявить потенциальный ис­точник кровотечения, но имеются существенные ограничения в проведении рент­генологических исследований. Во-первых, такие процессы, как эрозивный гастрит и разрывы слизистой оболочки при синдроме Маллори — Вейса, не визуализируются при рентгенологическом исследовании. Во-вторых, при повторном крово­течении после рентгенографии с барием его остатки затрудняют последующую эндоскопию, а ангиография при этом становится невозможной. Ясно, что подход в этой ситуации должен быть индивидуализирован. Решение вопроса о прове­дении эзофагогастродуоденоскопии или рентгенографии с контрастированием барием будет зависеть от нескольких обстоятельств, к числу которых относятся присутствие в больнице опытного эндоскописта и состояние больного. Несмотря на то что неотложная эндоскопия и быстрая постановка диагноза обычно не снижают уровень заболеваемости или смертности, проведение неотложной эндоскопии может играть важную роль в планировании лечения некоторых больных с циррозом печени или перенесших операцию на желудке. При выявле­нии других больных с видимыми сосудами и, следовательно, с высоким риском развития у них повторного кровотечения можно предвидеть характер возможных осложнений. Разработка новых методов коагуляции кровоточащих язв или склерозирования варикозно расширенных вен через эндоскоп может расширить в будущем показания к проведению эндоскопии в ранние сроки.

Стойкое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта следует рассматривать с разных точек зрения, и большинство клиницистов пред­почитают немедленно проводить эзофагогастродуоденоскопию. Определение места и причины кровотечения очень важно для планирования соответствующего лечения, особенно в том случае, если предполагаются варикозно расширенные вены. Таким образом, при обследовании вопрос о необходимости хирургического вмешательства или проведении ангиографии, а также подозрение на кровотечение из варикозно расширенных вен относятся к прямым показаниям для проведения эзофагогастродуоденоскопии. В противоположность этому, решение о проведении эзофагогастродуоденоскопии более затруднительно принять при обследовании больного с массивным кровотечением, поскольку большое количество крови ме­шает увидеть патологию слизистой оболочки, и в дополнение к эндоскопии в этом случае может потребоваться проведение ангиографии.

Если кровотечение продолжается, а при эндоскопии не удается выявить его источник, то последний может локализоваться за фасцией Трейтца. В этом слу­чае ангиография часто представляет большую ценность для постановки диаг­ноза. Для выявления места кровотечения с помощью ангиографии необходимо, чтобы его интенсивность составляла по меньшей мере 0,5 мл/мин. К клиническим параметрам, отражающим степень кровопотери, относятся постуральная гипо­тензия и необходимость переливания крови для поддержания стабильности жиз­ненно важных функций. Посредством неотложной ангиографии можно локали­зовать место кровотечения, однако его причину, возможно, определить не удастся при отсутствии варикозно расширенных вен, пороков развития сосудов или ане­вризм.

Терапевтическая ангиография полезна для контролирования стойкого-крово­течения. Длительное внутриартериальное вливание сосудосуживающих средств (таких как вазопрессин) часто позволяет успешно справиться с кровотечением, обусловленным язвой желудка или разрывами слизистой оболочки при синдроме Маллори—Вейсса. В дополнение к этому может быть введен эмболический мате­риал непосредственно в артерию, перфузирующую место кровотечения. Однако для его остановки из варикозно расширенных вен более эффективны внутривен­ные вливания вазопрессина и эндоскопическое склерозирование, нежели ангиографические методы.

Если при эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта выяв­ляют кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, то его можно оста­новить с помощью вливания вазопрессина в периферические сосуды. Реакция на это лечение зависит от общего состояния больного, оцениваемого по клиниче­ским и лабораторным параметрам. Установлено, что для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен внутриартериальное введение вазопрессина не более эффективно, чем внутривенное введение. .Это кровотечение можно остано­вить также с помощью пневматической тампонады с использованием катетера, предложенного Sengstaken—Blakemore. В отличие от введения вазопрессина этот метод обычно применяют для предоперационной стабилизации состояния, вслед за чем (не позднее чем через .48 ч, если это возможно) должна быть произведена операция. Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен относится к эффективным методам остановки кровотечения из вен пищевода, поэтому во всех случаях, когда это возможно, его следует использовать перед хирургическим вмешательством.

При оценке кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта самыми важными процедурами служат пальцевое ис­следование прямой кишки, аноскопия и ректороманоскопия. С помощью последней можно установить место кровотечения или подтвердить кровотечение из очага, локализованного вне досягаемости прибора. Колоноскопия представляет собой ценную методику для оценки состояния больных с небольшим или умеренным кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Подготовка тол­стой кишки путем ее промывания солевым раствором позволяет оценить ее сос­тояние при колоноскопии в течение нескольких часов. Большинство патологиче­ских изменений в ней, включая ангиодисплазию можно выявить и излечить боль­ного с помощью полипэктомии или электрокоагуляции. Если активное кровоте­чение будет продолжаться, то можно произвести артериографию с целью локали­зации места кровотечения и локального введения сосудосуживающих средств.

Поскольку артериография позволяет выявить активно кровоточащие очаги только в тех случаях, когда интенсивность кровопотери превышает 0,5 мл/мин, а желудочно-кишечное кровотечение имеет перемежающийся характер, она редко бывает полезной для постановки диагноза. Сканирование с помощью радиоак­тивных эритроцитов представляет собой более чувствительный метод исследова­ния, чем артериография, для определения кровопотери с интенсивностью 0,1 мл/мин и может применяться при обследовании больных с менее тяжелыми кровоте­чениями. Однако сканирование при кровотечениях — метод менее специфичный, чем артериография, и обычно с его помощью можно локализовать очаг пора­жения, но редко удается поставить точный диагноз. Сканирование наиболее полезно при активном незначительном или интермиттирующем кровотечении для определения наиболее подходящего момента проведения артериографии и полу­чения максимальной информации. И, наконец, роль рентгенологического иссле­дования с контрастированием барием ограничена при оценке острого ректального кровотечения. Несмотря на то что с его помощью можно локализовать потен­циальный источник кровотечения, оно не позволяет выявить место кровотечения. Кроме того, если активное кровотечение возобновится, то данные последующей колоноскопии или ангиографии будет трудно интерпретировать из-за остатков контрастного вещества в кишке. В связи с этим разумно отложить рентгенологи­ческие исследования с контрастированием барием как верхних, так и нижних отделов желудочно-кишечного тракта по меньшей мере на 48 ч после прекра­щения активного кровотечения.

ГЛАВА 38. ЖЕЛТУХА И ГЕПАТОМЕГАЛИЯ

Курт Дж. Иссельбахер (Kurt J. Isselbacher)