Питуитрин при кровотечении пищевода

ПИТУИТРИН — гормональный препарат, представляющий собой водный экстракт задней доли гипофиза крупного рогатого скота и свиней.

Питуитрин содержит окситоцин (см.) и вазопрессин (см.), к-рые являются его действующими веществами, обеспечивая окситоцическое (маточное) действие Питуитрина (см. Маточные средства), а также его вазопрессорное и антидиуретическое действие. Широко применяется как лекарственное средство для возбуждения и усиления сократительной деятельности мускулатуры матки, при гипотонических кровотечениях в раннем послеродовом периоде, а также для нормализации инволюции матки в послеродовом и послеабортном периодах. Питуитрин применяют также при некоторых хирургических операциях и в раннем послеоперационном периоде, особенно у больных с портальной гипертензией. Благодаря анти-диуретическому действию Питуитрин используют при лечении несахарного диабета (при невозможности применения адиурекрина) и ночного недержания мочи. Иногда Питуитрин используют также как желчегонное средство.

Биологическая активность П. определяют по степени вызываемого им сокращения изолированного рога матки морской свинки и выражают в так наз. единицах действия — ЕД.

Питуитрин (Pituitrinum, Pituitrinum liquidum, Pituitrinum pro injectionibus, сп. Б; син.: Glanduitrin, Hypophen, Hypophysin, Piton, Pituglandol, Pituigan и др.) представляет собой бесцветную жидкость с pH 3,0—4,0. Консервируют жидкий П. добавлением 0,3% р-ра фенола.

П. вводят подкожно или внутримышечно, а в ряде случаев (напр., при профилактике и остановке гипотонических кровотечений в раннем послеродовом периоде) внутривенно капельно. Длительность действия П. 4—5 час. Высшие дозы для взрослых: разовая 10 ЕД, суточная 20 ЕД. Детям в возрасте до 1 года П. вводят по 0,1—0,15 мл, 2—5 лет по 0,2 — 0,4 мл, 6—12 лет по 0,4—0,6 мл 1—2 раза в день. При применении П., особенно в больших дозах, в результате спазма сосудов головного мозга может возникнуть головная боль, иногда появляется боль в животе, понос, аллергическая реакция, нарушение гемодинамики, отек, в некоторых случаях наступает «питуитриновый шок» (головная боль, рвота, чувство сжатия в груди, учащение пульса и дыхания, падение АД, коллапс).

П. противопоказан при гипертонической болезни, тромбофлебите, выраженном атеросклерозе, стенокардии, нефропатии беременных, эклампсии, сепсисе, миокардите, угрозе разрыва матки, наличии рубцов на матке, неправильном положении плода.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл,, содержащие 5 или 10 ЕД П.

Хранение: в прохладном (1.-10°),. защищенном от света месте.

Гифотоцин (син. питуитрин М), так же как и П., является очищенным экстрактом задней доли гипофиза крупного рогатого скота и свиней, но отличается от него более высокой степенью очистки и большим содержание м окситоцина, чем вазопрессина. Он применяется в акушерско-гинекологической практике при слабости родовой деятельности. Препарат представляет собой бесцветную прозрачную жидкость со слабым запахом фенола, который используется в качестве консерванта; pH 3,0—4,0. Активность («маточная») выражается, как и у П., в единицах действия — ЕД: 1 мл препарата содержит 5 ЕД. Вводят гифотоцин по 0,2— 0,4 мл (1—2 ЕД) каждые 30 мин. до появления ритмических сокращений матки. При необходимости искусственного вызывания родов гифотоцин вводят через 2—4—6 час. после вскрытия плодного пузыря (общая доза не должна превышать 5—10 ЕД).

Библиография: Аносова Л. Н., 3ефирова Г. С. и Краков В. А. Краткая эндокринология, с. 264, М., 1971; Арнаудов Г. Д. Лекарственная терапия, пер. с болг., с. 205, София, 1975; Машковский М. Д. Лекарственные средства, ч. 1, с. 544, 548, М., 1977; Препараты, применяемые в эндокринологии, под ред. H. Т. Старковой, с. 68, М., 1969; Цацаниди К. Н., Новик М. Г. и Шерцингер А. Г. Применение питуитрина при кровотечении из вен пищевода и во время операций у больных с портальной гипертензией, Вестн, хир., т. 104, № 5, с. 29, 1970.

В. В. Потемкин.

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Источник

Hаиболее спорным вопросом в проблеме желудочно-кишечных кровотечений является:
— диагностика кровотечения
— тактика на догоспитальном этапе
(*ответ*) хирургическая тактика
— этиология и патогенез
— ведение больного в послеоперационном периоде
При каких кровоточащих язвах чаще бывает рвота кровью?
(*ответ*) При хронической язве желудка
— При хронической язве двенадцатиперстной кишки
— При острых язвах двенадцатиперстной кишки
Когда язвенные кровотечения сопровождаются сильными болями в животе?
— При язве малой кривизны желудка
(*ответ*) При сочетании перфорации и кровотечения
— При залуковичной язве
— При язве задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки
— При кардиальной язве
Какой метод диагностики желудочно-кишечных кровотечений наиболее информа тивен?
— Клинико-лабораторный
— Рентгенологический
(*ответ*) Фиброгастродуоденоскопический
— Лапароскопический
— Ультрасонографический
Какой наиболее эффективный метод консервативного лечения острых желудочно-кишечных кровотечений?
— Массивная инфузионно-трансфузионная терапия
— Внутривенное введение гемостатических препаратов
— Промывание желудка гемостатическими препаратами
— Локальная гипотермия
(*ответ*) Лечебная фиброгастродуоденоскопия
Какой оптимальный объем операции при кровоточащей язве двенадцатипе рстной кишки?
— Пилородуоденотомия, прошивание кровоточащей язвы
(*ответ*) Стволовая ваготомия с пилоропластикой, прошиванием или иссечением кровоточащей язвы
— Иссечение кровоточащей язвы
— Резекция желудка «на выключение»
— Селективная проксимальная ваготомия
Какая операция наиболее выгодна при кровоточащей язве желудка?
— Стволовая ваготомия с пилоропластикой и иссечением кровоточащей язвы
(*ответ*) Резекция желудка
— Иссечение кровоточащей язвы
— Гастротомия, прошивание кровоточащей язвы
— Иссечение язвы, перевязка левой желудочной артерии
Какая хирургическая тактика должная быть при продолжающемся кишечном кровотечении неясной этиологии?
— Диагностическая и лечебная фиболгастродуоденоскопия
— Диагностическая и лечебная фиброколоноскопия
(*ответ*) Диагностическая лапаротомия с переходом в лечебную
— Регионарная гипотермия
— Инфузионно-трансфузионная терапия с диагностической энтерографией
Какое исследование целесообразно назначить больному для уточнения источника желудочно-кишечного кровотечения, возникшего на фоне острого инфаркта миокарда?
— Рентгеноскопию желудка
(*ответ*) Фиброгастродуоденоскопию
— Обзорную рентгенографию живота
— Диагностическую лапароскопию
— Сонографическое исследование органов брюшной полости
Что является наиболее важным показанием к гемотрансфузии при остром гастродуоденальном кровотечении?
— Мелена
(*ответ*) Прогрессирующее снижение гематокрита
— Признаки гиповолемии
— Системная артериальная гипотензия
— Системная артериальная гипертензия
Внутривенная инфузия питуитрина при кровотечении из варикозных вен пищевода при портальной гипертензии применяется с целью:
— увеличения вязкости крови
— снижения фибринолитической активности крови
(*ответ*) снижения давления в системе воротной вены
— активации процесса перехода протромбина в тромбин
— спазма вен портальной системы

Источник

Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) является самым частым и опасным для жизни больного осложнением портальной гипертензии (ПГ), развивается у 80% пациентов. К существенным факторам риска возникновения кровотечений относятся:

· ВРВП III степени

· дилатация пищевода

· эрозивный или язвенный эзофагит

· величина портального давления свыше 330 — 350 мм вод. ст.

· выраженные нарушения функции печени (группа С )

· Массивность и продолжительность кровотечения определяют величиной портальной гипертензии и нарушения свертывающей системы крови.

1. Воздействие на источник кровотечения — применение пищеводного зонда с пневмобаллонами достаточно эффективно и позволяет добиться остановки кровотечения в 70 — 80% наблюдений. Наибольшее распространение получили зонд Блекмора. Отсутствие эффекта от применения зонда позволяет предположить кровотечение из вен кардии, не сдавливаемых желудочным баллоном.

· Зонд ставится через нос, предварительно обильно смазанный глицерином.

· Больного необходимо психологически подготовить и информировать – что постановка зонда – это спасение его жизни.

· Проверяется герметичность баллонов – надуванием их шприцом.

· После того как зонд проведен (поступление желудочного содержимого, крови по внутреннем просвету зонда), сначала раздувают малый баллон (тот, что будет стоять в кардиальном отделе желудка) до 30-50 мл. воздухом, подтягивают его до фиксации в кардиальном отделе желудка (чувствуется препятствие – зонд не подтягивается), на этом уровне зонд фиксируется к носу, и раздувается большой баллон (80-100 мм воздуха), до появления у больного неприятных ощущений в груди.

· В наполненном состоянии зонд можно держать до 4-6 часов, затем большой баллон спускается на 20-30 минут, проводится наблюдение, кровотечение продолжается или остановилось, затем баллон вновь надувается. Целесообразно зонд ставить на 24-72 часа (с перерывами через 4-6 часов).

Осложнения при применении зонда следующие: эзофагит, язвы, пролежни пищевода, дыхательная и сердечная недостаточность, острая спленомегалия. Ранние рецидивы кровотечений после извлечения зонда отмечаются у 20 — 50% больных.

2. Снижение портального давления — для снижения давления в системе воротной вены и уменьшения риска возникновения кровотечений применяются бета-адреноблокаторы — пропранолол по 20 мг 3 раза в день. Доза должна быть такой, чтобы частота пульса, по сравнению с исходной, снижалась на 25%. Эти препараты необходимо давать длительное время. У некоторых больных циррозом печени могут встречаться противопоказания к применению пропранолола (брадикардия, атриовентрикулярная блокада первой степени, астматический бронхит). В таком случае пропранолол можно заменить на нитраты (изосорбида динитрат) по 10 мг два раза в день или 20 мг пролонгированного препарата один раз в сутки. Неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол, анаприлин, обзидан) при длительном введении способны снижать портальное давление на 30 — 38%. Эффект достигается за счет снижения сердечного выброса и числа сердечных сокращений (ЧСС). Их механизмы действия — редукция сердечного выброса, снижение портального кровотока, спазм спланхнических сосудов.

Помимо прямого действия данных препаратов на портальную гемодинамику, уменьшение ЧСС у больных циррозом печени оказывает положительное влияние на функциональное состояние миокарда: уменьшается работа сердца, снижается потребность миокарда в кислороде, удлиняется время диастолы и перфузии коронарных артерий. Препарат может применяться профилактически.

Нитраты (нитроглицерин, нитропруссид) снижают портальное давление на 28-30%. Артериовенозное соотношение в печени изменяется в сторону увеличения артериальной и уменьшения венозной доли на 15% , суммарный кровоток при этом не изменяется. Эффект препаратов связан со снижением общего периферического сопротивления, что приводит к депонированию крови в периферических сосудах и уменьшению притока крови в портальную систему. Введение их сопровождается увеличением основных показателей центральной гемодинамики, улучшением сократительной способности миокарда. Препараты применяются как самостоятельно, так и в сочетании с другими, в частности с питуитрином, так как последний способен вызывать ишемию миокарда и внутренних органов.

Первым препаратом, примененным для снижения портального давления, был питуитрин. Действие препарата основано на сужении артериол органов брюшной полости, что вызывает снижение печеночного кровотока и портального давления на 36 –40%. Вследствие выраженного действия препарата на центральную гемодинамику (повышение АД, урежение пульса) он противопоказан больным с общим атеросклерозом, стенокардией, гипертонической болезнью. Сходное с питуитрином действие оказывают вазопрессин и соматостатин. Преимуществом соматостатина является возможность существенного снижения портального давления и кровотока при минимальных побочных эффектах.

3. Воздействие на свертывающую систему крови — назначаютаминокапроновую кислоту, викасол, производят переливания свежезамороженной плазмы, свежую эритроцитарную массу (лучше отмытые эритроциты), тромбоцитарную массу(2-3 дозы) вводят 10% раствор хлористого кальция.

Противоязвенная терапия –Н2-блокаторы гистаминорецепторов (фаматидин, кваматель, гастроседин ), блокаторы протоновой помпы (омез, омепразол) в макисмальных лечебныз дозировках. Целесообразно назначение альмагеля, масло шиповника, облепихи, антиоксидантов (витамин Е).
Возмещение кровопотери — переливание эритроцитарной массы и борьба с гипоксией (кислородотерапия, внутривенное назначение актовегина (солкосерила))
Профилактика печеночной недостаточности – переливание растворов глюкозы, витаминотерапия, гепатопротекторы (эссенциале, рибоксин), антибактериальные средства внутрь для подавления кишечной микрофлоры (неомицин 4-6 г в сутки, метронидазол по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 10-15 дней), по 10-30 мл лактулозы 3 раза в день до послабляющего эффекта. Орницетил внутривенно капельно по 50 мг на 150 мл физиологического раствора (связывает аммиак). Препарат вводится до 6 раз в сутки.
Коррекция водно-электролитных нарушений и поддержание сердечно-сосудистой деятельности.

Консервативная терапия применяется настойчиво, в течение нескольких суток после поступления больного с кровотечением, а в дальнейшем, при неэффективности лечения — должна быть дополнена склеротерапией (если клиника располагает такой возможностью) и только после этого — экстренной операцией (только для больных в стадии А-В по Чайлду-Пью).

Методу эндоскопической склеротерапии (ЭС) в настоящее время отдается предпочтение перед консервативной терапией. Преимуществами метода являются возможность селективной облитерации вен пищевода и желудка в подслизистом слое, там, где риск их разрыва максимальный, и сохранение других (периэзофагеальных) коллатералей и портокавальных анастомозов, простота и малая инвазивность метода, отсутствие отрицательного воздействия на функцию печени при циррозе. ЭС может производиться на высоте кровотечения, выявленного во время диагностической эндоскопии, либо в течение 6 — 24 ч после предварительной медикаментозной терапии и баллонной тампонады. В случае, если на момент осмотра кровотечение остановилось спонтанно, ЭС показана для предотвращения раннего его рецидива.

Сушествуют два основных способа введения склерозирующего вещества — интра- и перивазальный. При интравазальном способе склерозант вводится непосредственно в ВРВП с исходом в их тромбоз. При перивазальном способе склерозант вводится в подслизистый слой вокруг вены, в этом случае эффект достигается за счет отека под слизистого слоя с последующим перивазальным фиброзом.

Наиболее часто применяются следующие склерозирующие вещества: этаноламинолеат для интравазального, полидоканол — для паравазального введения, а также используемые в нашей стране тромбовар, варикоцид, этоксисклерол. В последние годы получили распространение полимеризующиеся материалы (букрилат, гистоакрил), преимуществом которых является быстрое достижение гемостаза.

ЭС позволяет добиться остановки кровотечения в 70% наблюдений после первого и в 90 — 95% — после повторных сеансов. Рецидивы кровотечений после ЭС отмечаются у 30 — 60% больных. Большая частота рецидивов объясняется тем, что ЭС не устраняет причину образования ВРВП — портальную гипертензию. В половине наблюдений причиной рецидива являются так называемые «вновь образованные» варикозные узлы, поэтому все больные после ЭС нуждаются в регулярном эндоскопическом контроле. Результаты ЭС при повторных кровотечениях значительно хуже. Другой недостаток метода — невозможность его применения при кровотечениях из вен дна желудка и кардии. Осложнения при ЭС следующие: перфорация пищевода (от 1 — 2% до 5% при использовании жестких эзофагоскопов), некроз стенки пищевода при попадании склерозанта в мышечный слой, изъязвления слизистой, в той или иной степени, наблюдаемые у 78% больных. В большинстве наблюдений некрозы слизистой в виде плоских эрозий и язв обратимы и эпителизируются к 3-й неделе, однако, обширные некротически-измененные участки сами по себе могут стать источниками кровотечения. У 40% больных отмечаются лихорадка и загрудинные боли после ЭС. В отдаленные сроки у 3-8% больных образуются стриктуры пищевода, у 10 — 20% пациентов значительно нарушается его моторика, возникает гастроэзофагеальный рефлюкс.

Широкое распространение получила профилактическая ЭС у больных, перенесших кровотечение или имеющих высокий риск его возникновения. Метод позволяет уменьшить частоту возникновения кровотечений из ВРВП на 20 — 40%.

Как самостоятельный метод лечения ВРВП ЭС показана: 1) больным с крайне высоким риском операции (декомпенсированный цирроз печени, желтуха, асцит), у которых консервативная терапия неэффективна; 2) больным старше 60 лет с циррозом печени и тяжелыми сопутствующими заболеваниями; 3) больным, неоднократно оперированным по поводу портальной гипертензии.

Противопоказаниями к выполнению ЭС являются печеночная кома, проффузное кровотечение у агонирующих больных, выраженные нарушения свертывающей системы крови.

Альтернативной ЭС у больных с внутрипеченочной ПГ может служить эмболизация кровоточащих вен, имеющая аналогичные показания. Эмболизации могут подвергаться левая желудочная, селезеночная и короткие вены желудка, а также левая желудочная и селезеночная артерии. Эмболизирующими материалами служат тромбин, абсолютный спирт, гемостатическая губка, спирали. Осложнениями данной процедуры могут быть кровотечение из печени, желчный перитонит, тромбоз воротной вены. Частота рецидивов после чрескожной чреспеченочной эмболизации кровоточащих вен составляет 43%, 5-летняя выживаемость — 52%. Высокая летальность (22%) обусловлена тяжестью состояния больных. Противопоказаниями к эмболизации считают интерпозицию кишки между печенью и брюшной стенкой, объемные образования в правой доле печени.

В нашей стране в качестве экстренного оперативного вмешательства при кровотечении из ВРВП (при неэффективности консервативной терапии, и только в группе А,В по Чайлду-Пью) наибольшее распространение получила операция М.Д. Пациоры : гастротомия с прошиванием вен пищевода и желудка. Желудок рассекают по направлению от дна к малой кривизне на протяжении 10-12 см. В шахматном порядке прошивают и перевязывают вены проксимального отдела желудка и кардии, затем — вены пищевода на протяжении 4-5 см выше кардии. Целесообразно использовать рассасывающий шовный материал (викрил), исключая кетгут.

Несмотря на большое разнообразие предложенных методов лечения кровотечений из ВРВП у пациентов с внутрипеченочной ПГ, результаты лечения, особенно в группе больных с декомпенсированным циррозом, остаются неудовлетворительными. В настоящее время считается, что единственным эффективным методом лечения у этих больных является трансплантация печени. В плане предоперационной подготовки к пересадке печени пациентов с кровотечением или высоким риском его возникновения широко применяются как медикаментозная и склеротерапия, так и шунтирующие операции. Летальность после трансплантации составляет 5-7%, 5-летняя выживаемость в группе В (по Чайлду-Пью) — 92%, в группе С — 71 — 73%.

Дата добавления: 2015-06-10; просмотров: 1247; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 9230 — | 7432 — или читать все…