Пищеводное кровотечение дифференциальная диагностика

Причины острых кровотечений верхних отделов ЖКТ можно разделить на 4 группы:

1) кровотечения вследствие первичного поражения пищевода, желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы:

– язвенная болезнь (чаще кровоточат дуоденальные язвы, чем желудочные)

– симптоматические язвы желудка (стрессовые, лекарственные, гормональные, атеросклеротические и др.)

– распадающаяся доброкачественная или злокачественная опухоль ЖКТ

– эрозивные и эрозивно-язвенные гастриты, дуодениты

– синдром Меллори-Вейса (продольные надрывы слизистой дистального отрезка пищевода и кардиального отдела желудка, возникающие при сильной рвоте)

– варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка (цирроз печени и др. причины портальной гипертензии)

– поражение стенки желчного пузыря и желчных протоков (опухоль и др.)

2) кровотечения, обусловленные первичным поражением стенки артериальный или венозных кровеносных сосудов (системным или имеющим отношения именно к органам пищеварения):

– болезнь Рендю-Ослера (врожденные дефекты сосудистой системы)

– узелковый периартериит

– поражение мелких сосудов ЖКТ при затяжном ИЭ, различных васкулитах, цинге

3) кровотечения, обусловленные нарушением в системе свертывания крови:

– передозировка антикоагулянтов

– тромбоцитопении различного генеза (болезнь Верльгофа, гиперспленизм, лейкозы, апластическая анемия)

– врожденная недостаточность плазменных факторов свертывания (гемофилии различного типа)

4) кровотечения вследствие травматических повреждений (огнестрельных, проникающих ножевых и др.) органов ЖКТ

Кровотечения также могут быть А) внутрипросветные – в просвет полых органов ЖКТ с выделением крови наружу с рвотными массами или испражнениями, б) внутриорганные – в ткань печени, поджелудочной железы, В) полостные – в полость брюшины, перикарда, плевры, при которых выделения крови наружу не происходит.

Причины кровотечений из нижнего отдела ЖКТ:

– ангиодисплазии тонкой и толстой кишки

– дивертикулез кишечника (в том числе Меккелев дивертикул)

– опухоли и полипы тонкой и толстой кишки

– хронические воспалительные заболевания кишечника

– инфекционные колиты

– туберкулез кишечника

– геморрой и анальные трещины

– инородные тела и травмы кишечника

– аортокишечные свищи

– гельминтозы

Подходы к дифференциальной диагностике кровотечений ЖКТ:

А) признаки кровотечения из верхних отделов ЖКТ – Кровавая рвота (hematemesis – Может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или «кофейной гущей»; красная кровь разных оттенков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода; при этом следует дифференцировать кровотечение из ЖКТ от легочного – см. вопрос 128) и Дегтеобразный липкий зловонный стул (мелена), возникающий в результате реакции крови с соляной кислотой, перехода гемоглобина в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов

Но! Кровотечения из нижних отделов ЖКТ также могут сопровождатся меленой при: 1) достаточном количестве измененной крови, чтобы сделать стул черным; 2) не слишком сильном кровотечении; 3) замедленной перистальтике кишки, чтобы хватило времени для образования гематина

Подтверждающие критерии кровотечений из верхних отделов ЖКТ: аспирация крови через назогастральный зонд; наличие гиперреактивных кшиечных шумов; повышение содержания азотистых соединений в крови (креатинина, мочевины).

Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ:

– анамнез (указание на явзенную болезнь в прошлом, эпизоды ЖКК в прошлом, прием НПВС, антикоагулянтом, сопутствующие заболевания – цирроз печени, коагулопатии, злоупотребление алкоголем и др.)

– осмотр кожных покровов и видимых слизистых (стигматы цирроза печени, наследственные сосудистые аномалии, признаки капилляротоксикоза, паранеопластические проявления), пальпация брюшной полости (болезненность при пептической язве, спленомегалия при циррозе печени, опухоль желудка и др.)

– ФГДС – позволяет не только с высокой степенью точности установить локализацию источника кровотечения и его характер, но и провести гемостаз

Б) признак кровотечения из нижних отделов ЖКТ – Кровавый стул (hematochezia)

Но! При массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ кровь не успевает превратиться в мелену и выделяется в малоизмененном виде

Диагностика причин кровотечения из нижних отделов ЖКТ:

– анамнез (характер крови в каловых массах: если кровь перемешана с каловыми массами, источник расположен высоко, если выделяется в относительно малоизменненном виде в конце дефекации – низкорасположенные кровоточащие опухоли, геморроидальные узлы и т. д.)

– пальпация брюшной полости и пальцевое ректальное исследование (позволяет выявить до 30% всех опухолей толстой кишки)

– аноскопия и ректосигмоскопия, фиброколоноскопия (позволяет выявить до 60% всех опухолей толстой кишки) + обязательно ФГДС для исключения кровотечения из верхних отделов ЖКТ

– мезентериальная артериография – позволяет выявить экстравазацию контраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника кровотечения

– ирригоскопия, ирригография – показаны для установления источника кровотечения (опухоль, дивертикул, инвагинация и др.)

Источник

В настоящее время известно более 100 заболеваний, вызывающих острые желудочно-кишечные кровотечения. Значительное их количество обусловлено развитой сосудистой сетью желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки, легкой ранимостью слизистой оболочки.

Все заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз, объединяют в две большие группы:

1. Кровотечения, обусловленные заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (язвы, геморрагические эрозивные гастриты, новообразования, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).
2. Кровотечения, не связанные с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (цирроз печени, заболевания крови, сосудов, носоглотки и др.).

В экстренной хирургии важное дифференциально-диагностическое значение имеют кровотечения неязвенного происхождения: из опухолей желудка, варикозно расширенных вен пищевода при циррозе печени; кровотечения, обусловленные геморрагическим эрозивным гастритом, заболеваниями крови и др. Все другие виды профузных гастродуоденальных кровотечений наблюдаются крайне редко.

Основные принципы дифференциальной диагностики желудочно-кишечных кровотечений базируются на тщательном анализе данных анамнеза, физикального, лабораторного и инструментального методов исследования.

С позиций правильного выбора лечебной тактики чрезвычайно важно дифференцировать желудочное кровотечение из язвы и изъязвившейся раковой опухоли. Кровотечение из опухоли желудка развивается у 2-3% больных, преимущественно при запущенном раковом процессе, в период распада. Заподозрить кровотечение из раковой опухоли желудка можно на основании прогрессирующей слабости, снижения аппетита, значительного уменьшения массы тела больного, наличия пальпируемой опухоли в проекции желудка. Массивное кровотечение развивается у больных язвенной формой рака, когда имеются благоприятные условия для возникновения аррозии сосуда. Кровотечение из опухоли желудка, как правило, не сопровождается болевым синдромом. Возникновение боли перед развившимся кровотечением и последующее ее уменьшение свидетельствует o язвенной этиологии кровотечения. Уточнить причину кровотечения позволяет выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии, биопсии.

Синдром Мэллори – Вейса – симптомокомплекс, обусловленный продольным разрывом слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка, также проявляется кровотечением. При

1 степени заболевания повреждается только слизистая оболочка, при II – слизистая, подслизистая и мышечная оболочки с возникновением субсерозных гематом, при III – происходит разрыв всех стенок пищеводно-кардиальной зоны, возникновение перитонита. В распознавании желудочно-кишечного кровотечения, обусловленного синдромом Мэллори – Вейса, большое значение имеет изучение анамнеза. Довольно часто кровотечение сопровождается выраженным болевым синдромом, возникающим после интенсивной рвоты преимущественно у лиц мужского пола молодого и среднего возраста после чрезмерного употребления алкоголя и пищи. При фиброэзофагогастроскопии у таких больных выявляют одну или несколько глубоких линейных трещин, которые локализуются в слизистом и подслизистом слоях нижней трети пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка.

Кровотечение при грыже пищеводного отверстия диафрагмы редко бывает значительным. У таких больных оно является следствием повышенного внутрижелудочного давления, венозной гипертензии, механической травмы, рефлюкс-эзофагита, язвенных изменений слизистой пищевода, употребления грубой пищи. Для диагностики кровотечения при диафрагмальной грыже преимущественно используют фиброэзофагогастродуоденоскопию, с помощью которой устанавливают причину и источник кровотечения.

Массивное кровотечение из расширенных вен пищевода развивается у больных синдромом портальной гипертензии, обусловленным циррозом печени. Диагностика указанного состояния не представляет трудностей в случаях наличия выраженных клинических признаков цирроза печени и синдрома портальной гипертензии (увеличение и уплотнение печени, желтушность слизистых оболочек и кожных покровов, наличие асцита, сосудистых звездочек на передней брюшной стенке, боковых стенках груди и живота). Значительную помощь в установлении причины кровотечения, обнаружения кровоточащих варикозно-расширенных вен нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка оказывает выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии.

Болезнь Рандю – Ослера – геморрагический ангиоматоз семейно-наследственного генеза, основным проявлением которого является геморрагия из многочисленных телеангиоэктазий и ангиом, чаще локализующихся на слизистой оболочке губ, носа, полости рта, пищевода и кишечника. Главным и довольно частым симптомом заболевания является носовое кровотечение, которое впервые возникает в детстве. В дальнейшем носовые кровотечения учащаются, становятся более интенсивными. Картина крови при этом не изменяется. Показатели свертывания крови, времени кровотечения, ретракции кровяного сгустка остаются без существенных изменений.

Дегтеподобный стул может быть следствием гемобилии – кровотечения из желчных путей, клинически проявляющегося кровавой рвотой из-за попадания крови из холедоха в двенадцатиперстную кишку. Гемобилия может быть следствием травмы печени, для которой характерна триада Оуэна: боль в правом подреберье, желтуха, острое желудочно-кишечное кровотечение. Иногда гемобилия возникает при желчнокаменной болезни, абсцессах, эхинокок- козе, туберкулезе печени, раке желчных путей.

Болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура), как причина желудочно-кишечного кровотечения, наблюдается у 0,5-2 % больных. Значительные трудности в диагностике возникают в остром периоде заболевания, когда диагноз неизвестен. Клиника заболевания проявляется множественными подкожными и подслизистыми кровоизлияниями. Иногда кровавая рвота и мелена при болезни Верльгофа обусловлены заглатыванием крови, выделяющейся из десен, носоглотки, пищевода. Характерно выделение крови из сосудов слизистой оболочки желудка и кишечника. Патогномоничным лабораторным признаком болезни Верльгофа является тромбоцитопения. В период геморрагии наблюдается значительное увеличение времени свертывания крови. Вероятность диагностической ошибки значительно уменьшается, если при синдроме желудочно-кишечного кровотечения целенаправленно исследовать систему свертывания крови, определять количество тромбоцитов.

Болезнь Шенлейна – Геноха (геморрагический васкулит) характеризуется кровоизлияниями в кожу, слизистые и подслизистые оболочки в результате повышенной проницаемости сосудистой стенки. Заболевание проявляется геморрагическими высыпаниями, которые чаще локализуются в области нижних конечностей, преимущественно вокруг суставов. При указанном заболевании нередко возникают схваткообразные боли в животе, которые обусловлены наличием субсерозных кровоизлияний. Признаки нарушения свертывающей и противосвертывающей системы крови при этом не наблюдаются. При фиброэзофагогастродуоденоскопии выявляют эрозивные и геморрагические изменения в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, дифференциальная диагностика желудочно-кишечных кровотечений является сложным и, вместе с тем, ответственным этапом перед выбором оптимальной лечебной тактики.

Источник

Язвы осложняется кровотечением приблизительно у каждого десятого больного. Причем язвы 12-перстной кишки кровоточат в 4-5 раз чаще, чем язвы желудка.

Явные кровотечения из язвы характеризуются тремя основными синдромами: кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами острой кровопотери.

Кровавая рвота — наиболее характерна для кровотечения из язвы желудка и значительно реже наблюдается при язве 12-перстной кишки. В последнем случае она обусловлена забросом содержимого 12-перстной кишки в желудок.

Желудочное содержимое при кровавой рвоте имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемоглобина под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин.

При профузных кровотечениях в рвотных массах обнаруживается неизмененная кровь.

Дегтеобразный стул (мелена) наблюдается при потере крови более 80-100 мл. Мелена характеризуется жидкой или кашицеобразной консистенцией кала и его черным цветом. Под влиянием кишечной флоры происходит образование из гемоглобина излившейся крови сернистого железа, имеющего черный цвет.

Выраженность общих симптомов острой кровопотери зависит от ее величины и скорости. Чем быстрее происходит кровотечение и массивнее кровопотеря, тем более выражены общие нарушения, к которым относятся: обморочное состояние, жажда, сухость во рту, головокружение, гипотония, тахикардия, слабый пульс, одышка.

Кровопотеря более 50 % объема циркулирующей крови вызывает развитие геморрагического шока.

К лабораторно-инструментальным методам диагностики острого язвенного кровотечения относятся:

1. Общий анализ крови — в первые часы при кровопотере может наблюдаться умеренное снижение гемоглобина и количества эритроцитов. Через 1-2 дня после остановки кровотечения развивается нормо- или гипохромная анемия.

2. ЭКГ — отмечается синусовая тахикардия, иногда экстрасистолия.

3. Гастродуоденоскопия. При подозрении на язвенное кровотечение, а тем более при его наличии обязательно проводится ургентная ФГДС с диагностической и лечебной целью.

4. Анализ кала на скрытую кровь(при подозрении на латентное кровотечение).

Синдром желудочного кровотечения необходимо дифференцировать с синдромами пищеводного и кишечного кровотечений.

Причиной пищеводного кровотечения наиболее часто является разрыв варикозно расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии. Рвотные массы при этом содержат темно-красную неизмененную кровь, так как не происходит ее взаимодействие с соляной кислотой. При расположении источника кровотечения в 12-перстной кишке или нижележащих отделах кишечника кровавая рвота может вообще отсутствовать.

Окраска каловых масс имеет важное дифференциально-диагностическое значение для определения места расположения источника кровотечения. Дегтеобразный стул характерен для геморрагий из верхних отделов ЖКТ. Кал темно-вишневого цвета бывает при умеренном кровотечении из дистального отдела тонкой или правой половины толстой кишок. Примесь алой крови в каловых массах указывает, что источник кровотечения расположен в дистальном отделе толстой кишки.

Дата добавления: 2015-10-13; просмотров: 1257; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Сдача сессии и защита диплома — страшная бессонница, которая потом кажется страшным сном. 9271 — | 7454 — или читать все…