Первичный гемостаз это остановка кровотечения за счет
Существует два механизма, которые активируются при повреждении тканей и клеток крови:
(1) первичный гемостаз – сосудисто-тромбоцитарный (сравнительно быстрый, неферментативный процесс, достаточный для остановки кровотечения из мелких сосудов с низким кровяным давлением) и (2) вторичный гемостаз – свертывание крови (сравнительно медленный, ферментативный процесс, необходимый для остановки кровотечения из крупных сосудов с высоким кровяным давлением).
ПЕРВИЧНЫЙ ГЕМОСТАЗ:
Спазм кровеносных сосудов в месте повреждения (а) рефлекторная реакция на боль, (б)миогенный спазм, а также (в) местное действие сосудосуживающих веществ (из разрушенных клеток тканей и тромбоцитов).
Формирование тромбоцитарного тромба: (1) Адгезия тромбоцитов – прилипание тромбоцитов к коллагену поврежденной сосудистой стенки. Факторы адгезии: коллаген, фактор Виллебранда, который выделяется эндотелиальными клетками сосудов при повреждении. (2) Агрегация тромбоцитов (обратимая) – прилипание тромбоцитов друг к другу. Факторы агрегации: коллаген, простагландины, тромбоксаны, АДФ. (3) Агрегация тромбоцитов (необратимая). Для этого необходимо небольшое количество тромбина. (4) Разрушение тромбоцитов и выделение из них биологически активных веществ, вызывающих сужение сосудов, агрегацию тромбоцитов, а также некоторых факторов свертывания. (5) Ретракция тромбоцитарного тромба – сокращение и уплотнения тромба за счет молекул актина, миозина, тромбостенина, которые содержатся в тромбоцитах.
Оценка первичного гемостаза: проба Дюке – определение времени остановки кровотечения (прокалывают палец и через каждые 20-30 секунд фильтровальной бумагой снимают каплю крови; пятна на бумаге становятся все меньше и, наконец, исчезают). В норме время остановки кровотечения 1-3 мин. (Например, удлиняется при тромбоцитопении).
ВТОРИЧНЫЙ ГЕМОСТАЗ:
Свертывание крови происходит за счет последовательной активации белков – факторов свертывания, которые находятся а) в тканях, б) в форменных элементах крови, в) в плазме крови (плазменные факторы обозначаются римскими цифрами) Большинство факторов свертывания являются ферментами.
Три стадии свертывания крови: Предфаза – первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.
(1) образование протромбиназы (протромбиназного комплекса, состоящего из фермента (активного фактора Ха) и двух кофакторов (активного фактора Va и фосфолипидов разрушенных клеточных мембран (ФЛ).
(2) образование тромбина(протромбиназа расщепляет молекулу протромбина на две части, одна из которых является активным ферментом – тробином).
(3) образование фибрина (растворимый фибриноген под действием тромбина превращается в нерастворимый фибрин-мономер, который затем полимеризуется и образует длинные нити фибрина. Тромбин активирует также стабилизирующий фактор ХIIIа, под действием которого нити фибрина соединяются и образуют сетчатую основу тромба. На стадии образования «фибрин-полимер стабилизированный» процесс образования тромба становится необратимым).
Самой продолжительной и сложной является 1-ая стадия свертывания крови. Существует внешний (тканевой) и внутренний (кровяной) путь образования протромбиназы. Внешний путь: травма и контакт крови с фосфолипидами (ФЛ) разрушенных клеточных мембран приводит к активации VII фактора (проконвертин), который становится активным (конвертин). Комплекс [VIIa + ФЛ] вызывает активацию Х фактора. Активный Ха фактор является ферментом протромбиназного комплекса [Хa + Va + ФЛ]. Примечание: Внешний путь короткий (5-7 сек), быстро приводит к образованию небольшого количества тромбина, которого недостаточно для формирования тромба. Небольшое количество тромбина необходимо для того, чтобы завершить первичный гемостаз (необратимую агрегацию тромбоцитов), а также вызвать активацию факторов V и VIII (смотри далее).
Внутренний путь: травма и контакт крови с коллагеном поврежденных сосудов (а также контакт с любой чужеродной поверхностью) вызывает активацию ХII фактора (фактор контакта). Активный фактор ХIIа вызывает активацию ХI фактора. Активный фактор ХIа вызывает активацию IХ фактора. Затем копмлекс [IXa + VIIIa + ФЛ] вызывает активацию Х фактора. Активный Ха фактор является ферментом протромбиназного комплекса [Хa + Va + ФЛ]. Примечание: внутренний путь длительный (5-7 мин), работает по принципу биохимического каскадного усилителя и приводит к образованию огромного количества тромбина, необходимого для формирования фибринового тромба. Примечание: на каждой стадии активации факторов свертывания необходимы ионы кальция.
Оценка вторичного гемостаза: метод Сухарева – определение времени свертывания крови (небольшое количество крови в стеклянном каприлляре перестает перетекать при наклонах капилляра, как только кровь свернется). В норме время свертывания крови 5-10 мин (например, удлиняется при гемофилии, что связано с дефицитом одного из факторов – XI, IX или VIII).
Послефаза: (1) ретракция тромба, (2) фибринолиз.
ФИБРИНОЛИТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА необходима для растворения уже образовавшихся тромбов. Фибринолиз протекает в три фазы: (1) образование активатора плазминогена из неактивного предшественника под действием лизокиназ поврежденных тканей и форменных элементов; (2) превращение плазминогена в плазмин под действием активатора, (3)расщепление фибрина до полипептидов и аминокислот под действием плазмина.
Примечание: слишком активный и ранний фибринолиз вызывает растворение тромба раньше, чем восстановится поврежденная сосудистая стенка. Это приводит к вторичным кровотечениям
ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА препятствует образованию тромбов. Включает две группы противосвертывающих факторов: (1) первичные антикоагулянты – существуют всегда. К ним относятся антитромбин-III, гепарин, антитромбин-IV; (2) вторичные антикоагулянты – образуются в процессе свертывания крови. К ним относятся, например, фибрин, активные XIa и Va факторы, продукты фибринолиза.
Нормальное агрегатное состояние крови (жидкое, текучее состояние) поддерживается за счет равновесия всех трех систем – свертывающей системы, противосвертывающей системы и фибринолитической системы. Нарушение равновесия (повышение или понижение активности одной из этих систем) приводит или к тромбозам, или к кровотечениям.
КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ
Подсчет количества эритроцитов производится в камере Горяева. Кровь разводят в 200 раз 3% раствором NaCl (гипертонический раствор). Считают количество клеток в 80 маленьких квадратах (сторона квадрата 1 / 20 мм, площадь квадрата 1 / 400 мм2, объем крови над одним маленьким квадратом 1 / 4000 мм3). Формула для подсчета эритроцитов:
Э = (количество клеток в 80 квадратах : 80) х 200 х 4000 (в норме 4-5 х 1012 в литре)
Подсчет количества лейкоцитов производится в камере Горяева. Кровь разводят в 20 раз раствором уксусной к-ты с метиленовым синим (для гемолиза клеток и окрашивания ядер лейкоцитов). Считают количество лейкоцитов в 25 больших квадратов (это 400 маленьких кв)
Объем крови над одним маленьким квадратом 1 / 4000 мм3. Формула для подсчета лейкоцитов:
Л = (количество клеток в 400 квадратах : 400) х 20 х 4000 (в норме 4-9 х 109 в литре)
Определение количества гемоглобина. Принцип определения – колориметрический (сравнение цвета исследуемой крови со стандартными растворами). (а) Гемометрия: гемометр Сали – небольшой штатив с тремя пробирками, где в среднюю пробирку помещают исследуемую кровь, а две другие пробирки содержат стандартный раствор для сравнения. Исследуемую кровь смешивают с соляной кислотой (для гемолиза и образования солянокислого гематина коричневого цвета). Затем добавляют дистиллированную воду до тех пор, пока раствор исследуемой крови на будет такого же цвета, как стандартные растворы. Средняя пробирка имеет шкалу в единицах измерения количества гемоглобина. Нормальное содержание гемоглобина 130-160 г/л. (б) Фотоэлектроколориметрия (с использованием ФЭК).
Вычисление цветового показателя крови. Цветовой показатель крови (ЦП) показывает содержание гемоглобина в одном эритроците исследуемой крови по сравнению с нормой.
Нв (иссл.крови)________Нв (станд)_______Нв (иссл.крови) х эритроциты (станд)
эритроциты (иссл.крови) эритроциты (станд) эритроциты (иссл.крови) х Нв (станд)
Нв (иссл.крови) х 5.1012/л_______ (При делении 500 на 167 получается примерно 3)
эритроциты (иссл.крови) х 167 г/л
Упрощенная формула для вычисления ЦП: Нв (иссл.крови)_______ х 3
эритроциты (иссл.крови)
(первые три цифры)
Например, если Нв = 150 г/л, эритроцитов 4,5 х 1012/л, то ЦП = 1, т.к. (150 : 450) х 3 = 1
если Нв = 120 г/л, эритроцитов 4,8 х 1012/л, то ЦП = 0,75 т.к. (120 : 480) х 3 = 0,75
Примечание:если ЦП меньше 1 – это гипохромная анемия (например, железодефицитная).
Если ЦП больше 1 – это гиперхромная анемия (гемолитическая).
Определение СОЭ (скорость оседания эритроцитов): кровь и цитрат натрия (антикоагулянт) в соотношении 4:1 – в стеклянном капилляре оставляют на 1 час в строго вертикальном положении. Эритроциты оседают и в верхней части капилляра появляется столбик светлой плазмы крови. СОЭ в норме от 2 до 15 мм/час. СОЭ зависит от состава плазмы и свойств эритроцитов. Например, глобулины и фибриноген (крупномолекулярные белки) при хроническом воспалении, беременности способствуют образованию «монетных столбиков» и увеличивают СОЭ; альбумины (низкомолекулярные белки) препятствуют образованию «монетных столбиков» и уменьшают СОЭ.
Определение осмотической резистентности эритроцитов (осмотической стойкости): используют набор гипотонических растворов NaCl (концентрация соли ниже 0.9%), помещают в них эритроциты исследуемой крови и отмечают концентрацию раствора, в котором (а) начинается гемолиз отдельных эритроцитов (в норме 0.48% NaCl и (б) происходит полный гемолиз всех эритроцитов (в норме 0.33% NaCl). Например, осмотическая стойкость эритроцитов уменьшается при сфероцитозе и увеличивается при талассемии.
Источник
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 29 ноября 2013;
проверки требует 21 правка.
Плазма крови человека до и после процесса агрегации тромбоцитов
Остано́вка кровотече́ния представляет собой комплекс мер, направленных на прекращение потери крови из кровеносного русла.[1]
Остановка кровотечения является важным элементом оказания как доврачебной, так и квалифицированной врачебной помощи. Адекватное прекращение кровопотери зачастую позволяет спасти жизнь человека, предотвращая развитие шока, облегчая последующее выздоровление. Также без адекватного гемостаза невозможно успешное проведение хирургических операций.
Методы остановки[править | править код]
Первой задачей при обработке любой значительно кровоточащей раны является остановка кровотечения. Действовать при этом следует быстро и целенаправленно, так как значительная потеря крови при травме обессиливает пострадавшего и даже представляет собой угрозу для его жизни. Если удастся предотвратить большую кровопотерю, то это намного облегчит обработку раны и специальное лечение пострадавшего, уменьшит последствия травмы и ранения.
При капиллярном кровотечении потеря крови сравнительно небольшая. Такое кровотечение можно быстро остановить, наложив на кровоточащий участок чистую марлю. Поверх марли кладут слой ваты и рану перевязывают. Если в распоряжении нет ни марли, ни бинта, то кровоточащее место можно перевязать чистым носовым платком. Накладывать прямо на рану мохнатую ткань нельзя, так как на её ворсинках находится большое количество бактерий, которые вызывают заражение раны. По этой же причине непосредственно на открытую рану нельзя накладывать и вату
Опасным моментом венозного кровотечения, наряду со значительным объемом потерянной крови, является то, что при ранениях вен, особенно шейных, может произойти всасывание воздуха в сосуды через поврежденные ранами места. Проникший в сосуд воздух может затем попасть и в сердце. В таких случаях возникает смертельное состояние — воздушная эмболия.
Временная остановка кровотечения[править | править код]
- Сдавление в ране
- Давящая повязка.
- Тугое тампонирование.
- Остановка положением.
- Иммобилизация (шинирование).
- Возвышенное положение конечности.
- Прижатие на протяжении.
- Пальцевое.
- Валиками с максимальным сгибанием конечности.
- Прижатие в местах сгиба, где артерия на поверхности.
- Наложение жгута
- Термическая остановка.
- Низкой температурой[1]
- Высокой температурой (диатермокоагуляция)
Окончательная остановка кровотечения[править | править код]
- механические — наложение швов, лигатур.
- термические — различные методы коагуляции.
- химические — воздействие химически активными веществами.
- биологические — тампонада собственными тканями или трансплантатом.
[2][3]
Тактика оказания первой помощи[править | править код]
Человек, оказывающий помощь, оценивает объём и интенсивность кровопотери. В зависимости от этого и от наличия или отсутствия необходимых материалов определяется оптимальный способ остановки кровотечения. В случае оказания первой помощи при повреждении крупных магистральных сосудов, или если возможно внутриполостное кровотечение, пострадавшего следует максимально быстро доставить в медицинское учреждение для оказания ему квалифицированной медицинской помощи.
При оказании первой помощи следует помнить, что методы временной остановки кровотечения без опасности для здоровья могут быть использованы только непродолжительное время. При поражении крупных магистральных сосудов требуется обязательная квалифицированная медицинская помощь.[1]
Тактика остановки кровотечения в стационаре[править | править код]
После проведения мероприятий по временной остановке кровотечения оценивается характер и причина кровотечения и принимается решение о необходимости применения методов окончательной остановки кровотечения.[4]
При кровотечении из небольших сосудов, не возобновившемся после прекращения действия временных методов остановки кровотечения, нет необходимости в проведении окончательного гемостаза.
В случае повреждения крупных сосудов, наличии полостного кровотечения, обширных или глубоких ран следует провести окончательный гемостаз для надёжного прекращения кровопотери.
См. также[править | править код]
- Первая помощь
Примечания[править | править код]
Литература[править | править код]
- Петров С. В. Общая хирургия: Учебник для вузов. — 2-е изд. — 2004. — 768 с. — ISBN 5-318-00564-0.
- Рожинский М. М, Катовский Г. Б. Оказание доврачебной помощи (недоступная ссылка), Медицина, Москва, 1981.
Источник
Гемостаз (гемо… — кровь + от греч. остановка) — остановка кровотечения. Различают следующие виды остановки кровотечений:
- • самопроизвольная — вследствие свойства крови свертываться и закупоривать кровоточащий сосуд сгустком крови (тромбом), за счет спазма сосуда;
- • временная — путем прижатия артерии к костным выступам, наложения жгута или закрутки, максимального сгибания конечности, наложения давящей повязки, тампонады раны, зажима на кровоточащий сосуд. Применяется при оказании первой помощи (рис. 2);
- • окончательная — механическими, физическими, химическими, биологическими методами.
Механические методы:
- • давящая повязка (при венозном и капиллярном кровотечении);
- • тампонада раны;
- • тампонада воском (венозных синусов);
- • перевязка сосуда в ране и на протяжении;
- • наложение сосудистого ручного или механического шва;
- • протезирование сосуда;
- • удаление кровоточащего органа (спленэктомия).
Рис. 2. Способы временной остановки кровотечения: а — прижатием артерии к костным выступам; б — прижатием плечевой артерии; в — прижатием бедренной артерии пальцами или кулаком; г — наложением жгута; д — накрутками; е — максимальным сгибанием конечности
Физические методы:
- • электрокоагуляция;
- • коагуляция лазером.
Химические методы:
- • для наружного применения:
- — адреналин — 0,1 %-ный раствор;
- — перекись водорода — 3 %-ный раствор;
- — тампоны с 0,25 %-ным адроксоном;
- • для приема внутрь или парентерально:
- — препараты спорыньи (эргометрин, эрготал, эрготамин);
- — кальция хлорид 10 %-ный — 10,0 внутривенно;
- — викасол 1 %-ный — 1,0 внутримышечно, внутривенно;
- — 5 %-ная амикопроновая кислота внутривенно капельно;
- — гемофобин 1,5 %-ный внутривенно, внутримышечно;
- — адроксон 0,025 %-ный — внутримышечно;
- — дицинон 12,5 %-ный внутримышечно, внутривенно;
- — желатин внутривенно;
- — экстракт водяного перца.
Биологические методы:
- • местно:
- — гемостатическая губка;
- — фибринная пленка;
- — тромбин;
- — БАТ (биологический асептический тампон);
- — тампонада живой тканью (сальником, мышцей);
- — биологический клей;
- • парентерально:
- — кровь, ее компоненты и препараты (плазма, тромбоцитар- ная, эритроцитарная масса, фибриноген);
- — применение специфических препаратов (сухая антигемо- фильная плазма, антигемофильный глобулин, криопреципитат).
Опасности и исходы кровотечений. Падение АД ниже 80 мм рт.ст. или гемоглобина на 1/3 при остром кровотечении опасно для жизни: развивается гипоксия мозга, прекращается фильтрационная функция почек, нарушается гомеостаз. Кровоизлияния в полости ведут к сдавлению органов (внутричерепная гематома, тампонада сердца, мочевого пузыря). Повреждение крупных вен опасно эмболией. Организовавшиеся гематомы могут нагнаиваться, а сохранившие связь с просветом сосудов превращаются в ложные аневризмы или артериовенозные свищи. Незначительные, но длительные кровотечения ведут к развитию хронической анемии, резко нарушающей качество жизни, а в далеко зашедших случаях — к необратимым изменениям в организме с летальным исходом.
Неотложная помощь. Неотложная помощь при кровотечениях заключается в следующем.
- 1. В случае наружного артериального или кровотечения из крупных вен необходимо как можно раньше принять меры к остановке его любым из доступных способов, так как в считанные минуты кровопотеря может стать смертельной.
- 2. Пункция и катетеризация от одной до трех периферических вен.
- 3. Инфузионная терапия — внутривенное струйное вливание плазмозамещающих растворов (10 %-ного гидроксиэтилкрах- мала, декстран-натрия хлорида, 7,5 %-ного раствора натрия хлорида — 5-7 мл на 1 кг массы тела) 30-50 мл/кг/ч.
При продолжающемся кровотечении декстран-натрия хлорид не вводить, так как он может усилить кровотечение. При отсутствии среднемолекулярных декстранов показано струйное внутривенное вливание растворов электролитов, объем инфузии при этом должен превышать объем кровопотери в 3—4 раза.
Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении — 250-500 мл/мин (в течение первых 5-7 мин инфузионной терапии артериальное давление должно определяться), в дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериального давления 80-90 мм рт. ст. При продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт.ст. поднимать нельзя. При недостаточном эффекте инфузионной терапии — 1-2 мл 0,2 %-ного раствора норэпинефрина или 5 мл 0,5 %-ного раствора допамина на 400 мл плазмозамещающего раствора внутривенно, преднизо- лон до 30 мг/кг внутривенно.
- 4. Оксигенотерапия: в течение первых 15-20 мин — 100 %-ный кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем — кислородно-воздушная смесь с содержанием 40 %-ного кислорода.
- 5. Введение обезболивающих препаратов.
- 6. Закрытие раны стерильной повязкой.
- 7. Иммобилизация.
- 8. Скорейшая доставка пострадавшего в стационар, во время транспортировки следует продолжать инфузионную, а при необходимости и гемостатическую терапию с целью поддержания гемодинамики.
При внутренних кровотечениях пациента транспортируют лежа на боку с опущенным головным концом. Вводятся препараты гемостатического действия: дицинон, аминокапроновая кислота, хлористый кальций.
Принципы лечения:
- • ушивание дефекта стенки или перевязка поврежденного сосуда;
- • гемостатическая терапия;
- • восстановление и стабилизация гемодинамики;
- • компенсация функции жизненно важных органов.
Особенности ухода за пациентаим с кровотечением и большой кровопотерей. В обязанности медработника входит контроль соблюдения постельного режима (активные движения могут привести к рецидиву кровотечения), ежечасного измерения АД и частоты пульса, контроля цвета кожных покровов и слизистых. Контролируется К1ЦС, биохимические показатели, гемоглобин, эритроциты, гематокрит.
Кровопотеря и обездвиженность ведут к нарушению микроциркуляции и быстрому образованию пролежней.
Циркуляторная гипоксия требует ингаляции увлажненного кислорода, частых проветриваний помещения.
Переливание больших объемов растворов требует постановки ЦВК и тщательного ухода за ним, измерения ЦВД и контроля диуреза.
Постельный режим может нарушать работу кишечника, что требует постановки очистительных клизм.
Диета назначается в зависимости от характера кровотечения, локализации, способа остановки, но всегда калорийная.
Источник
