Первая помощь при кровотечении при гемофилии

Шелби Л. Дитрих

Лечение гемофилии. Серия монографий. №001.

Всемирная федерация гемофилии март 1996

Хотя основным лечением кровотечений при гемофилии является
заместительная терапия недостающего фактора свертывания, тем не менее,
во многих местах и во многих случаях адекватная заместительная терапия
(концентратом фактора, свежезамороженной плазмой, криопреципитатом) недоступны.
В таких случаях возможно применение консервативных методов, ослабляющих
или останавливающих кровотечение и предотвращающих дальнейший вред, наносимый
им.

В данной статье описываются подобные методы. Важно помнить,
что обычно кровотечение при гемофилии медленное, продолжительно подкравливающее
из за слабого образования сгустка, что позволяет применить консервативное
средство, остановить кровотечение, и дать возможность тканям восстановиться.
По существу, можно выгадать время.

Цели лечения одинаковы вне зависимости от того доступна
ли заместительная терапия или нет: преуменьшить временный вред, преуменьшить
страдание и боль, сделать возможным заживление тканей и их восстановление.
Если доступна хотя бы минимальная заместительная терапия (криопреципитатом,
в котором содержится только VIII фактор; свежезамороженной плазмой, содержащей
VIII и IX фактор; концентратом конкретного фактора) при обнаружении кровотечения
следует произвести ее как можно скорее. Контролируемое применение заместительной
терапии, хотя бы в минимальных объемах, дает лучшие результаты, чем терапия
с задержкой.

I. Кровотечением — кровотечения бывают из: 1) царапин или
ссадин на коже, 2) слизистой оболочки рта, языка, 3) носа, 4) желудочно-кишечного
тракта, 5) почек (почечные кровотечения). Основное, что можно предпринять
в этих случаях, за исключением случаев с почечными кровотечениями и кровотечениями
из ЖКТ, это использовать давящие повязки, поднять голову, и приложить
лед, чтобы вызвать сужение сосудов.

а) Обычно, разрывы кожи, которые у здоровых людей требуют
наложения швов или пластыря, лечатся теми же методами и у больных гемофилией.
На глубокие раны следует немедленно наложить швы, по возможности провести
заместительную терапию, приложить лед, наложить давящую повязку и поднять
пораженную часть тела. Лед не следует прикладывать прямо на кожу, пакетики
со льдом должны быть обернуты тонким полотенцем. Лед эффективен при остановке
кровотечений, если использовать его на ранней стадии. Помочь при рассасывании
старой гематомы лед не может. У маленьких детей на ранках кожи головы
образуются большие сгустки. Если это произошло, из сгустка периодически
сочится кровь и происходит его увеличение, следует осторожно удалить сгусток,
чтобы соединить кожу по краям ранки, наложить давящую повязку, и ускорить
заживление раны.

б) Прикрепившийся рыхлый сгусток во рту мешает заживлению
и позволяет медленному кровотечению продолжаться. Продолжительно подкравливающий
молочный зуб является определенной проблемой и зачастую ведет к значительной
потере крови. Следует скорее удалить такой зуб, поставить давящий тампон
и приложить лед снаружи места кровотечения.

в) Продолжительное кровотечение из раны языка в конце концов
может привести к серьезной потере крови, если подобное кровотечение длится
долгое время, следует проверить уровень гемоглобина в крови ребенка. Если
имеет место его существенное снижение, назначается переливание крови.
Данная ситуация особенно опасна у детей дошкольного возраста, потому,
что объем потерянной крови значителен по отношению к общему — в системе
кровообращения ребенка. Прогрессирующее снижение гемоглобина может вызвать
осложнения в сердечно-сосудистой системе ребенка. Диета для детей с кровотечениями
из ротовой полости должна состоять из холодных или охлажденных и мягких
продуктов. Не следует использовать соломинку для питья, так как она может
повредить сформировавшийся сгусток. Не стоит также злоупотреблять кормлением
из бутылочки с соской, потому что соска тоже может повредить сгусток.

г) Сильные носовые кровотечения встречаются у больных гемофилией
реже, чем у пациентов с болезнью Виллебранда. Обычно достаточно уложить
пациента в постель, приподнять голову, приложить лед к носу и в случае
необходимости произвести переднюю тампонаду носа. На ноздри должен оказываться
легкий нажим. Дети часто глотают кровь при носовом кровотечении, что затем
приводит к рвоте с кровью. Проглоченная кровь может придавать черный цвет
стулу.

д) Кровотечения из желудочно-кишечного тракта (верхних и
нижних отделов) требуют консультации врача. Появление крови в моче (гематурия)
требует осторожного ожидания и обильного питья (150-200 мл/час) во избежание
образования сгустков в мочеточнике. Даже при отсутствии заместительной
терапии преднизалон в течение 3-5 дней часто помогает при почечном кровотечении.

е) Местное лечение. Лечение небольших ранок во рту, в том
числе на языке и деснах возможно нанесением местного гемостатического
препарата или салфетки с раствором эпинефрина. Местные гемостатические
препараты могут также наносится на кожные ранки.

II. Тяжелые рецидивирующие кровоизлияния в суставы (гемартрозы)
являются основными проявлениями гемофилии «А и «В»,
приводя к последующим нарушениям функции опорно-двигательного аппарата.
Быстрое распознавание и лечение этих кровоизлияний необходимо для предотвращения
дальнейших осложнений. Основные принципы консервативного лечения: обеспечить
покой в наименее болезненном положении, приложить лед, приподнять пораженный
сустав и по возможность зафиксировать его. При кровоизлияниях в суставы
верхних конечностей (локтевые и лучезапястные) следует носить поддерживающую
повязку. Если криопреципитат или свежезамороженная плазма доступны, следует
произвести их переливание при первых признаках гемартроза и повторить
— через 24 часа. Если необходимо в качестве обезболивающего применяют
ацетаминофен или парацетамол, следует избегать препаратов, содержащих
аспирин. Когда боль и ограниченность в движении уменьшатся важно начать
или возобновить упражнения на укрепление мышц, защищающих коленный сустав.
Сильные мышцы в области коленного сустава помогут предотвратить рецидивирующие
гемартрозы и хронический синовит. Активные изометрические упражнения возможны
без применения заместительной терапии. Упражнения на увеличение амплитуды
движения должны проводиться после прекращения острого кровоизлияния. Ношение
высоких ботинок и теннисных туфель может быть полезным при кровоизлияниях
в голеностопные суставы, особенно у детей, в том числе маленьких.

III. Специальные замечания

а) Кровотечение после обрезания крайней плоти — Использовать
давящую повязку как можно дольше. Не накладывать швов и не каутеризировать
(прижигать)!

б) Ангина и тонзиллит с кашлем и без. Миндалевидные железы
и аденоиды достигают своего максимального размера в раннем детстве, когда
респираторные инфекции часты. Воспаленные миндалевидные железы могут давать
перитонзиллярные (околоминдаликовые) кровотечения с серьезными последствиями.
Продолжительный кашель, в свою очередь, может вызвать фарингеальное или
трахеальное кровотечение. Следует начать прием антибиотиков в сочетании
с жидкой диетой вплоть до выздоровления ребенка. Если необходимо подавить
кашель, эффективны препараты, содержащие кодеин.

в) Следует помнить о возможности значительной потери крови
при забрюшинных гематомах и кровоизлияниях в грудную клетку и брюшную
полость. Значительный объем крови, ведущий к анемии и даже геморрагическому
шоку, может быть потерян во время кровоизлияний в большие мышцы грудной
клетки и спины и в забрюшинное пространство. Необъяснимая бледность, слабость
или сонливость и боль в нижней части живота, могут свидетельствовать о
забрюшинной гематоме и служить показаниями к медицинскому вмешательству.

IV. В заключение

а) Что следует делать при консервативном лечении:

· При кровоизлиянии в конечность: покой, по возможности
подняв пораженный сустав, приложив лед, возобновляя нормальную деятельность,
когда боль и ограничение движения уменьшаются, уделяя особое внимание
восстановлению мышечной силы.

· Помните о возможности значительной кровопотери у маленьких детей, когда
кровотечение продолжительно.

· Будьте внимательны в отношении уровня подвижности ребенка, начинающего
ходить. Важно чтобы дети и подростки сообщали о первых субъективных симптомах
и внешних проявлениях кровоизлияний в сустав, для возможности наиболее
раннего принятия консервативных мер.

· Внимательно осматривайте ребенка во время ежедневного купания, обращайте
внимание на ассиметрию и опухания.

· На глубокие раны следует накладывать швы.

· После ослабления кровоизлияния в сустав следует постепенно начинать
занятия на укрепления мышц. Сильные мышцы защищают сустав.

б) Помните, что глубокие гематомы в области предплечья и
икроножной мышцы могут привести к ущемлению нервов и нервно-сосудистым
осложнениям, с последующим отмиранием тканей.

в) Что не следует делать при консервативном лечении:

· Не следует прижигать!

· Не накладывать давящих круговых повязок.

· Не ругать ребенка за кровоизлияние.

· Не проводить обрезания крайней плоти, если в семейном анамнезе есть
упоминания о повышенной кровоточивости.

· Не прикладывать лед на незащищенную кожу, оборачивать его в полотенце
или салфетку.

V. Минимальная заместительная терапия

а) Свежезамороженная плазма содержит VIII и IX факторы,
250 М.Е. на 250 мл. плазмы. Чтобы избежать пресыщения организма жидкостью
следует переливать один пакетик каждые 8-12 часов при гемофилии «А»,
и один пакетик каждые 24 часа при гемофилии «В». Маленьким детям
следует переливать меньшие дозы.

б) Криопреципитат — 1 пакет обычно содержит от 80 до 100
М.Е. фактора VIII.

Гемофилия включает ряд наследственных нарушений свертываемости крови, которые имеют общую эндогенную природу коагуляционного расстройства. Эти нарушения могут быть подразделены на гемофилию А (классическая гемофилия), гемофилию В (болезнь Кристмаса) и болезнь фон Виллебранда. 

Общие соображения и клинические синдромы

Классическая гемофилия — это дефицит нормального функционального фактора VIII, болезнь Кристмаса — дефицит нормального фактора IX, а болезнь фон Виллебранда — недостаток как антигенного, так и функционального фактора VIII, а также кофактора этого фактора VIII фон Виллебранда. Факторы внутреннего пути коагуляции определяются по ЧТВ. Факторы VIII и IX являются уникальными и чрезвычайно важными компонентами внутреннего пути, и их недостаток сопровождается увеличением ЧТВ. Другие факторы, уникальные для внутреннего пути, а именно факторы XII и XI, также могут генетически отсутствовать, однако это бывает гораздо реже и проявляется клинически значительно мягче. 

Определение тромбинового времени характеризует в основном экзогенный путь коагуляции, где фактор VII является основополагающим. Совершенно очевидно, что некоторые факторы, такие как X, V, II и I являются общими для эндогенного и экзогенного путей коагуляции. Таким образом, недостаток факторов VIII или IX обусловливает увеличение ЧТВ при нормальном ПВ. Это отличительный признак гемофилии. Очевидно, что идентификация дефицитного фактора совершенно необходима для определения типа наблюдаемой гемофилии. Его идентификация влияет также на выбор специфического лечения. 

Генетические типы 

Классическая гемофилия (гемофилия А) 

Гемофилия А — это связанное с полом наследственное заболевание, обусловливающее дефицит VIII фактора свертывания. В зависимости от уровня фактора VIII в крови его дефицит часто определяется как тяжелый (менее 2 % его нормальной активности), умеренный (активность составляет 2—5 %) и небольшой (5—30 % активности). Лишь около 50 % больных с тяжелой формой гемофилии имеют семейный анамнез заболевания. 

Болезнь Кристмаса (гемофилия В) 

Гемофилия В — это также связанное с полом наследственное заболевание, приводящее к недостаточной активности IX фактора свертывания. Различают тяжелую, умеренную и мягко выраженную формы заболевания. Более 75 % больных имеют семейный анамнез гемофилии. Данное заболевание клинически неотличимо от гемофилии А. 

Болезнь фон Виллебранда 

Это аутосомно-наследуемое заболевание, приводящее к недостаточной активности фактора VIII в коагуляции (VIII-C), иммунологической активности ГУШ-антиген(аг) и VIII фактора фон Виллебранда. Последний — это фактор, корригирующий дисфункцию тромбоцитов, которая обнаруживается при болезни фон Виллебранда. 

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и имеет вариабельные клинические проявления. 

Клинические синдромы гемофилии

Слабовыраженная форма заболевания 

Эта форма заболевания может оставаться недиагностированной до взрослого возраста, хотя в анамнезе у подобных больных очень часто имеются указания на незначительные, но повторяющиеся эпизоды кровотечения в ранние годы жизни. Сильное кровотечение после небольшой травмы наблюдается редко, но оно может возникнуть вследствие удаления зуба, при тонзилэктомии и других хирургических вмешательствах или после тяжелой травмы. У больных женского пола отмечается легкое образование синяков, что вызывает определенные косметологические трудности, а также обильные менструации. Больные с небольшим дефицитом фактора VIII или IX иногда могут иметь нормальное ЧТВ. 

Умеренно выраженные и тяжелые формы заболевания 

Эти формы заболевания обычно наблюдаются в младенческом возрасте или в раннем детстве. Заболевание может обнаружиться после циркумцизии. У младенцев, начинающих ходить, случайное падение может вызвать образование повторных и резко выраженных внутримышечных гематом, а прикусывание губ или языка приводит к сильному кровотечению. Сильное кровотечение могут спровоцировать и стоматологические процедуры. У подростков и у взрослых возможно возникновение гематурии (спонтанное или вследствие физического напряжения). Характерные гемартрозы и глубокие мышечные гематомы наблюдаются уже тогда, когда дети свободно ходят и бегают; их наибольшая частота отмечается у детей школьного возраста и у подростков. 

Мышечная гематома проявляется болезненностью и напряжением прежде чем появятся такие кардинальные симптомы, как припухлость и повышение местной температуры. Ретроперитонеальную гематому не всегда легко распознать; больной может жаловаться на боль в паху, в месте прикрепления поясничных мышц вследствие кровоизлияния в фасциальное пространство. 

Кровоизлияния в полость сустава обычно распознаются по ощущению распирания в нем и по ограничению его подвижности. Появляются боль и припухлость в области сустава. Наиболее часто (в убывающем порядке) поражаются коленные, локтевые, голеностопные, бедренные и плечевые суставы. В случае несвоевременного лечения и, следовательно, замедленного рассасывания крови может иметь место хроническая артропатия. Повторные кровотечения в полость сустава ведут к гипертрофии синовиальной оболочки, хроническому воспалению с образованием фиброзных сращений и анкилозированием сустава. Может наблюдаться тяжелая деформация сустава. 

Лечение 

Лечебная тактика при ургентных состояниях 

Заместительная терапия 

Важное значение для выбора адекватного лечения имеет специфическая идентификация дефицитного фактора свертывания. В ситуации, не позволяющей установить специфическую аномалию, может использоваться свежезамороженная плазма, содержащая все факторы свертывания. Однако для достижения адекватного гемостаза в таких случаях обычно требуются значительные количества плазмы, так что может возникнуть проблема с перегрузкой объемом. 

Среднему больному необходимо примерно 40 мл плазмы на 1 кг массы тела. В 1 мл нормальной плазмы содержится 1 ЕД факторной активности. Следовательно, переливание плазмы из расчета 40 мл/кг повышает уровень фактора VIII в крови на 100 %. Врач ОНП должен уметь рассчитывать количество вводимого фактора, которое требуется для повышения активности данного фактора в крови больного до желаемого уровня. 

В зависимости от интенсивности кровотечения (слабое или сильное) врач может стремиться к повышению плазменного уровня данного фактора до 50—100 % рассчитанной нормы. Поскольку период полураспада антигемофильных факторов составляет всего лишь 12 ч, больному может потребоваться повторное переливание в зависимости от локализации, выраженности и длительности кровотечения.

При лечении болезни фон Виллебранда может использоваться и свежезамороженная плазма или криопреципитат. Поскольку одна порция плазмы получается от одного донора, риск заражения гепатитом или СПИДом при ее переливании меньше, чем при использовании суммарных кровяных концентратов. Плазма может применяться также у больных с небольшим дефицитом фактора VIII или IX. Ее применение ограничивается риском перегрузки объемом, поскольку безопасным может быть единовременное введение лишь 10—15 мл/кг с ожидаемым повышением активности фактора свертывания на 20-30 %. 

До последнего времени криопреципитат был средством выбора при лечении большинства больных с нетяжелой классической гемофилией (5—30 % активность фактора VIII) и пациентов с болезнью фон Виллебранда. Ввиду возможного заражения вирусной инфекцией при переливании кровезаменителей были разработаны альтернативные методы лечения. Применение D-амино-8, D-аргининвазопрессин (DDAVP) из расчета 0,3 мкг на 1 кг массы тела почти всегда позволяет повысить активность VIII фактора до уровня, обеспечивающего гемостаз у таких больных. Этот препарат является аналогом вазопрессина и, следовательно, не ассоциируется с передачей инфекционного заболевания. 

К сожалению, DDAVP неэффективен при тяжелой гемофилии и в большинстве случаев умеренно выраженной гемофилии, а также при тяжелой болезни фон Виллебранда и при ее форме ИВ. Последняя является необычной формой болезни Виллебранда, поэтому ее диагностика требует тщательного обследования больного специалистом-гематологом.

Использование гемоконцентратов сделало лечение гемофилии более доступным для повседневной практики. Доза концентрата должна соответствовать тяжести кровотечения. При небольшом кровотечении может быть вполне достаточной однократная инфузия нескольких порций криопреципитата в ОНП. Больной предупреждается о необходимости повторного обращения в ОНП при возобновлении кровотечения. Криопреципитат содержит большое количество фактора VIII — примерно от 5 до 10 ЕД его активности на 1 мл. Порция криопреципитата, полученного от одного донора, содержит 10 мл общего объема, т. е. 50—100 ЕД активности фактора VIII на 1 пакет криопреципитата. 

Обработанные нагреванием концентраты VIII фактора в настоящее время доступны в различных лечебных учреждениях общего профиля. Эти гемоконцентраты приготавливаются из депонированной плазмы, лиофилизированной, а затем разбавленной стерильной водой до необходимого объема. Суммарная активность указана на упаковке. Основное преимущество гемоконцентрата состоит в том, что при его использовании не происходит перегрузки объемом; но поскольку этот продукт получается из депонированной плазмы, его введение сопряжено с большим риском заражения гепатитом и СПИДом. 

Как полагают, обработка препарата нагреванием инактивирует ВИЧ (HIV/ HTLV-Ш), возбудитель СПИДа. Тем не менее тестирование крови на ВИЧ и на антитела к нему проводится у всех доноров, Концентраты являются более дорогостоящими препаратами. Число единиц активности на 1 мл может значительно варьировать в различных препаратах. 

Лиофилизированные концентраты факторов II, VII, IX и X (протромбиновый комплекс) используются прежде всего для лечения дефицита фактора IX. По техническим причинам этот комплекс не сепарируется, поэтому его использование сопряжено с более высоким риском заражения гепатитом и СПИДом, а также возникновения тромботических осложнений. Средняя активность фактора IX в концентрате составляет 20 ЕД/мл.

Дополнительные мероприятия 

Мышечная гематома и подкожное кровоизлияние могут быть уменьшены с помощью различных местных воздействий (давящая повязка, применение льда, иммобилизация посредством эластичного бинта). Гемартрозы обычно наблюдаются лишь при тяжелой гемофилии и практически никогда — при болезни фон Виллебранда. Временная иммобилизация сустава с помощью шинирования предупреждает его дальнейшее травмирование, ограничивает припухание и устраняет боль. 

Важное значение при гемофилии имеет адекватная аналгезия. Все большее число анальгетиков содержит ацетилсалициловую кислоту; следует воздержаться от их использования при гемофилии, так как они тормозят агрегацию тромбоцитов и усугубляют гемостатические осложнения. В качестве альтернативных препаратов могут использоваться пропоксифен, ацетаминофен и кодеин. Следует избегать применения внутримышечных инъекций. 

Противовоспалительные препараты (в особенности кортикостероиды) применяются при гематурии, остром гемартрозе и хроническом синовите. Их доза обычно составляет 1 мг/кг в день. 

Специальные указания 

В отдельных случаях больные с тяжелой гемофилией не поддаются соответствующей заместительной терапии. Такие больные могут составить небольшую, но терапевтически сложную группу пациентов с циркулирующими антикоагулянтами (ингибиторы). При лечении этого серьезного осложнения необходима консультативная помощь гематолога.

Опубликовал Константин Моканов