Перевязка маточных артерий при кровотечении видео
Изобретение относится к медицине, гинекологии. Выполняют временную компрессию маточных сосудов на трех уровнях. Проводят лапаротомию, перевязку сосудов матки: восходящей ветви выше внутреннего зева и яичниковой ветви непосредственно у углов матки с обеих сторон. Дополнительно накладывают лигатуру в средней трети тела матки. Лигатуры накладывают из рассасывающихся нитей короткого срока рассасывания с захватом миометрия, не проникая в полость матки. Переднюю брюшную полость ушивают через 30 минут наблюдения при отсутствии кровотечения. Способ обеспечивает при лечении гипотонического кровотечения временную компрессию маточных сосудов, позволяет избежать органоуносящих операций и сохранить менструальную и репродуктивную функцию пациентки. 3 пр.
Изобретение относится к медицине и может быть использовано в акушерстве как оперативный (хирургический, органосохраняющий) метод не только остановки послеродового кровотечения, но и профилактики его возникновения.
Известен способ Цицишвили, который предусматривает перевязку маточных сосудов несколько выше уровня внутреннего зева без выделения маточных артерий и без рассечения листков широких маточных связок, яичниковые сосуды лигируют у места начала собственных связок яичников. Сущность данного метода состоит в том, что под эфирно-кислородным наркозом после вскрытия брюшной полости матка берется рукой и выводится из брюшной полости. Перевязка маточных артерий обычно начинается с правой стороны, для большей доступности, ориентации и предотвращения захвата мочеточника, матка подтягивается в левую сторону. Через рыхлую клетчатку, по ребру матки, просвечивает извилистый сосудистый пучок. Пальпацией определяется пульсирующая маточная артерия, которая вместе с окружающей клетчаткой перевязывается кетгутовой лигатурой чуть выше внутреннего зева. После правильно наложенной лигатуры пульсация в дистальном отделе сосудистого пучка должна прекратиться. Затем матка подтягивается в правую сторону и таким же образом накладывается лигатура на левый сосудистый пучок. После перевязки сосудистых пучков приступают к перевязке яичниковых артерий, для чего лигатуры накладывают на собственные связки яичников непосредственно у углов матки с одной и другой стороны. Таким образом, после правильной перевязки вышеуказанных сосудов, питающих матку, основной приток крови к матке немедленно прекращается, матка сразу же становится синюшной и пестрой, затем тут же бледнеет и на глазах сокращается, приобретает обычные контуры, тургор и округлую форму. Кровотечение прекращается. Брюшная полость зашивается наглухо (Цицишвили Д.Р. Перевязка сосудов матки как метод остановки атонического кровотечения. Тбилиси. — 1961, c. 111-114).
Недостатком данного способа является высокий риск осложнений в виде обструкции сосуда и отсутствия или плохого восстановления кровотока ввиду перевязки сосуда. Неполное перекрытие кровотока в восходящей ветви маточной артерии при не всегда возможном лигировании восходящей ветви a. et v.uterinae на уровне внутреннего зева. Кроме того, перевязка маточных артерий по известному способу показана для остановки кровотечений в послеродовом периоде вследствие атонии матки и не решает проблемы профилактики акушерских кровотечений. К главным факторам риска возникновения возможных акушерских кровотечений при кесаревом сечении относят предлежание плаценты, преэклампсию, многоплодие, крупный плод, миому матки (множественную или больших размеров), преждевременную отслойку плаценты и другие.
Техническим результатом заявляемого изобретения является уменьшение частоты интра- и послеоперационных осложнений, общей травматичности и количества радикальных органоуносящих операций (экстирпаций и ампутаций матки), а также профилактика развития массивной кровопотери при выполнении кесарева сечения у пациенток с высоким риском развития кровотечения.
Сущность изобретения заключается в том, что в способе лечения и профилактики акушерских кровотечений, включающем лапаротомию, перевязку сосудов матки: восходящей ветви выше внутреннего зева и яичниковой ветви непосредственно у углов матки с обеих сторон, ушивание операционной раны, дополнительно накладывают лигатуру в средней трети тела матки, причем все лигатуры накладывают с захватом миометрия, не проникая в полость матки, и ушивание передней брюшной полости при лечении гипотонического кровотечения осуществляют через 30 минут после наложения последней лигатуры при отсутствии кровотечения.
Захват тканей миометрия при наложении лигатуры обеспечивает менее травматичное по сравнению с перевязкой прижатие (компрессию) сосудов матки, что способствует гемостазу. Лигатуру в области тела матки накладывают для более надежной компрессии, так как не всегда удается захватить восходящую ветвь маточной артерии и вены в области перешейка в виду индивидуальных особенностей ее разветвления.
Способ осуществляется следующим образом (фиг. 1). Выполняют доступ в брюшную полость путем лапаротомии по общепринятым в акушерстве методикам. Используют нити из рассасывающегося материала короткого срока рассасывания (викрил-Рапид, ПГА-рапид, трисорб Рапид, кетгут) длиной не менее 25-30 см и колющую изогнутую хирургическую иглу длиной 70 мм. Временную компрессию сосудов матки выполняют на трех уровнях. Первый уровень (I) — ткань миометрия прокалывают у самого ребра на уровне внутреннего зева матки 1 с таким расчетом, чтобы часть мышечной ткани матки попала в лигатуру, не проникая в полость 2. Обратным движением этой же иглой прокалывают в бессосудистой зоне широкую связку матки 3, отступив от матки на 2 см, чтобы восходящая ветвь маточной артерии и вены 4 попала в петлю лигатуры. Лигатуру завязывают. Второй уровень (II) — для дополнительного прижатия артерии и вены ввиду того, что на I уровне не всегда удается захватить восходящую ветвь маточной артерии и вены 4, учитывая индивидуальные особенности ее разветвления, накладывают компрессионную лигатуру в средней трети тела матки 5 аналогично: ткань миометрия прокалывают с таким расчетом, чтобы часть мышечной ткани матки попала в лигатуру, не проникая в полость 2; обратным движением этой же иглой прокалывают в бессосудистой зоне широкую связку матки 3, отступив от матки на 2 см, чтобы восходящая ветвь маточной артерии и вены 4 попала в петлю лигатуры и лигатуру завязывают. Третий уровень (III) — ткань миометрия прокалывают в области угла матки на уровне отхождения маточной трубы 6 и собственной связки яичника 7, чтобы захватить яичниковую ветвь маточной артерии и вены 8, и завязывают лигатуру. Такую же процедуру осуществляют с другой стороны. Параллельно проводят подведение утеротоников и инфузионно-трансфузионную терапию. Быстро наступающая вследствие перевязки основных сосудов ишемия матки приводит к ее резко выраженному сокращению. Матка становится вначале синюшной, а затем бледной. Наблюдение за состоянием матки при лечении гипотонического кровотечения осуществляют в течение 30 минут, при отсутствии кровотечения проводят ушивание передней брюшной полости. Примеры конкретного выполнения способа
Пример 1. Пациентка П., 24 года, 6 марта 2013 года поступила в физиологическое родильное отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» при сроке беременности 39-40 недель в связи с преждевременным излитием околоплодных вод с 4 ч 6.03.2013 года, в связи с отсутствием развития родовой деятельности, с 13 ч начато родовозбуждение окситоцином внутривенно, капельно в нарастающей дозировке. С 13 ч 30 м появилась регулярная родовая деятельность. Проведены роды через естественные родовые пути. Общая продолжительность родов 4 ч 55 мин. Родилась живая девочка, длина тела — 51 см, масса 3630 г, оценка по шкале Апгар 8-8 баллов. Последовый период осложнился частичным плотным прикреплением плаценты. По поводу чего было выполнено ручное отделение плаценты и выделения последа, во время которого удалены все фрагменты последа, матка сокращается плохо. В две вены проводится утеротоник, размораживается СЗП, наложены клеммы по Бакшееву. Кровопотеря составила 1400 и продолжается, развернута операционная, аорта прижата кулаком. Учитывая отсутствия эффекта от проводимых мероприятий по остановке кровотечения, под общим обезболиванием выполнена лапаротомия по Пфанненштилю. При ревизии органов малого таза обнаружена гипотоничная матка бледно-розового цвета, задняя стенка дряблая, имеются единичные участки сокращения миометрия. Придатки бо. Наложены, кетгутовые лигатуры на трех уровнях (на уровне внутреннего зева, средней трети тела матки и угла матки). Дополнительно три компрессионных шва на заднюю стенку матки. Матка сократилась, плотная. Кровотечение остановилось. За состоянием матки наблюдали в течение 30 минут. Кровотечение отсутствовало. Разрез передней брюшной стенки ушили послойно. В брюшной полости для контроля оставлен трубчатый дренаж. При санации влагалища 100 мл сгустков, жидких выделений нет. Интраоперационно кровопотеря 300-400 мл. Общая кровопотеря — 1800-1900 мл. Течение послеоперационного периода было гладким. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением — швы сняты на 7 сутки после операции. Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 7 сутки после операции.
Пример 2. Пациентка П., 24 лет, 2 октября 2013 года поступила в физиологическое родильное отделение ОГБУЗ «Клинической больницы №1» при сроке беременности 39-40 недель в связи с родами. Из анамнеза беременность — первая. При обследовании в женской консультации из соматических заболеваний был выявлен хр. цистит. При осмотре высота стояния дна матки 37 см. Размеры плода соответствуют размерам таза роженицы. Поступила в родблок 2.10 в 5 ч 19.02 с преждевременным излитием околоплодных вод. С 6 ч 30 мин появилась регулярная родовая деятельность. При открытии 8-9 см были выявлены признаки КУТ III степени несоответствия. В связи с чем прооперирована экстренно. Выполнено абдоминальное родоразрешение доступом по Пфанненштилю. Полость матки вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте. Продолжительность операции до извлечения плода 5 мин. Родилась живая девочка, длина тела -54 см, масса 3520 г, оценка по шкале Апгар 8-8 баллов. Ручное отделение последа без особенностей. Интраоперационно отмечается гипотония матки. Общая кровопотеря достигла 1100 мл. После этого ушит разрез на матке двухрядным непрерывным швом. Произведена временная компрессия маточных сосудов на трех уровнях с обеих сторон кетгутом. За состоянием матки наблюдали в течение 30 минут. Кровотечение отсутствовало. Разрез передней брюшной стенки ушили послойно. Общая кровопотеря 1800 мл. Послеоперационный период протекал благоприятно. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7 сутки после операции. Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 7 сутки после операции.
Пример 3. Пациентка Б., 37 лет, 20 февраля 2014 года поступила в ОПБ ОГБУЗ «Клинической больницы №1» при сроке беременности 39 недель на плановую госпитализацию. Из анамнеза беременность — третья, роды — вторые. Из соматических заболеваний у пациентки — хр. пиелонефрит, хр. гастрит. При обследовании в женской консультации и отделении выявлены гестационный СД и гестационная АГ. При поступлении АД 140/80, уровень гемоглобина крови 120 г/л. При осмотре высота стояния дна матки 42 см. Размеры плода соответствуют размерам таза роженицы. При УЗИ плода от 21.02.2014 обнаружены множественная миома матки больших размеров с нарушением трофики: в дне — субсерозный миоматозный узел 3,5 см, по передней стенке — субсерозный узел 3,5 см, по правому ребру — субсерозный узел 10 см с нарушением трофики, ниже него — субсерозный узел 2,5 см. Учитывая наличие множественной миомы матки больших размеров и в связи с преждевременным излитием околоплодных вод, прооперирована экстренно путем операции кесарева сечения. Выполнено абдоминальное родоразрешение доступом по Пфанненштилю. Полость матки вскрыта поперечным разрезом в нижнем сегменте. Продолжительность операции до извлечения плода 5 мин. Родилась живая девочка, длина тела — 52 см, масса 3520 г, оценка по шкале Апгар 8-8 баллов. Ручное отделение последа без особенностей. Разрез на матке ушит двухрядным непрерывным швом. На матке обнаружено примерно 19 миоматозных узлов от 2 до 10 см в диаметре по передней стенке и задней стенки, а по правому ребру — 10 см. Произведена временная компрессия маточных сосудов на трех уровнях профилактически с целью уменьшения кровопотери. Выполнена консервативная миомэктомия. Разрез передней брюшной стенки ушит послойно. Общая кровопотеря составила 800 мл. Послеоперационный период протекал благоприятно. Лапаротомная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 7 сутки после операции. Пациентка и ребенок выписаны под наблюдение гинеколога и педиатра по месту жительства на 7 сутки после операции.
Данный способ перевязки маточной артерии прошел клиническую апробацию у 79 пациенток физиологического и обсервационного родильных отделениях ОГБУЗ «Клиническая больница №1» города Смоленска. Из них с лечебной целью — при гипотонических кровотечениях во время кесарева сечения — 34, при гипотонических кровотечениях после кесарева сечения — 5, при гипотонических кровотечениях после родов — 7, а также с профилактической целью — при преэклампсии — 7, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты — 5, при миоме матки — 13, при предлежании плаценты — 8, что позволило уменьшить объем кровопотери (общий объем кровопотери не превысил 1700 мл). При анализе течения послеоперационного периода осложнений у данных пациенток выявлено не было. Проведение данной методики операции не повлияло на менструальную функцию и фертильность, поскольку временная компрессия маточных сосудов не вызывает тотальной ишемии в связи со сравнительно быстрым развитием коллатерального кровообращения за счет мелких трубных ветвей обеих яичниковых артерий, артерий, расположенных в круглых связках, через сосуды крестцово-маточных связок, влагалищной части шейки матки и влагалища, околоматочную и предпузырную клетчатку. Реканализация маточных артерий наступала в течение первых двух суток, что подтверждалось допплерометрическим исследованием в послеродовом периоде. При определении кровотока в маточных артериях у наблюдаемых родильниц и в группе сравнения (родильницы после физиологических родов) статистически достоверных различий выявлено не было. Изучение отдаленных результатов показало, что у всех пациенток восстановился регулярный менструальный цикл, у 5 наступила повторная беременность.
Таким образом, предлагаемый способ лечения и профилактики акушерских кровотечений матки путем временной компрессии маточных сосудов на трех уровнях является анатомической, физиологически рациональной, технически простой и малозатратной хирургической операцией, позволяющей избежать гистерэктомию и сохранить пациентке менструальную и репродуктивную функцию. Способ является высокоэффективным не только при лечении акушерских послеродовых кровотечений, но и для предотвращения массивной кровопотери при выполнении кесарева сечения с высоким риском гипотонического кровотечения, например, при преэклампсии, многоплодии, крупном плоде, многоводии, аномалиях прикрепления плаценты, сопутствующей миоме матки, соматической патологии.
Способ лечения и профилактики акушерских кровотечений, включающий лапаротомию, перевязку сосудов матки: восходящей ветви выше внутреннего зева и яичниковой ветви непосредственно у углов матки с обеих сторон и ушивание операционной раны, отличающийся тем, что дополнительно накладывают лигатуру в средней трети тела матки, причем все лигатуры накладывают с захватом миометрия, не проникая в полость матки, и ушивание передней брюшной полости при лечении гипотонического кровотечения осуществляют через 30 минут после наложения последней лигатуры при отсутствии кровотечения.
Источник
16.11.2011 23658 3.0 2
В случаях безуспешного применения всего комплекса средств для остановки тяжелого атонического кровотечения еще до наступления декомпенсированных гемодинамических расстройств необходимо произвести перевязку основных сосудов, питающих матку.
Матка, как вне беременности, так и во время последней, снабжается кровью за счет маточных артерий (аа. uterinae), которые у ребра матки делятся на две основные ветви – маточную, идущую по ребру матки в направлении ее дна, и шеечно-влагалищную, идущую книзу. Между маточными сосудами одной и другой стороны имеется большое число анастомозов, количество которых во время беременности значительно увеличивается. Наличие большого числа анастомозов подтверждается тем, что выключение артерий из кровообращения на одной стороне (яичниковой, маточной и артерии круглой связки) при удалении фиброматозных узлов всегда сопровождается обильным кровотечением на этой же стороне.
От восходящей ветви маточной артерии отходит большое число веточек в клетчатку параметрия и в широкие связки. Эти сосуды идут в направлении стенок таза и образуют анастомозы с пристеночными сосудами. Сосуд, идущий в толщу круглых связок, – ветвь a. epigastrica int.– анастомозирует в области дна матки с ветвями сосудов маточной и яичниковой артерий.
Нижняя ветвь маточной артерии анастомозирует с непарной артерией влагалища, с артериями, питающими мочевой пузырь, и через крестцово-маточные связки с ветвями a. mesenterica inf.
Опыт, накопленный отечественными акушерами по перевязке основных сосудов, снабжающих матку кровью, свидетельствует о наличии в матке большого числа коллатералей, благодаря которым сравнительно быстро компенсируется выключение из кровообращения основных маточных сосудов. Быстрая компенсация кровообращения находится также в прямой зависимости от регенерации сосудистой системы матки, которая стимулируется, по-видимому, нейро-гуморальными влияниями организма беременной женщины. Есть основание полагать, что артерии круглых связок берут на себя роль основного источника кровоснабжения матки после перевязки маточных и яичниковых сосудов.
Метод перевязки маточных сосудов для остановки кровотечения при атонии матки впервые применил Woters (1952), хотя перевязку обеих подчревных артерий при некоторых патологических состояниях (рак матки) и обеих маточных производили еще в конце прошлого и в начале этого столетия.
Однако, как показала практика, перевязки одних маточных или подчревных артерий часто недостаточно для остановки кровотечения, оно может возобновляться через некоторые, иногда даже небольшие, промежутки времени после операции.
Woters сообщил о 7 случаях перевязки маточных артерий с целью остановки кровотечения при атонии матки. Автор указывает, что перевязка артерий приводит к быстрой остановке кровотечения и выраженному сокращению матки в результате остро наступившей гипоксии. Быстрая остановка кровотечения, надо полагать, произошла не только потому, что уменьшился приток крови, но и вследствие восстановления моторной функции матки. Техника операции, описанная автором, проста и может быть выполнена в любых условиях за сравнительно короткое время (10–15 мин). Автор предупреждает, что перевязывать следует только артерии; перевязка вместе с артериями вен может привести к продолжению кровотечения в результате венозного застоя крови в мышце матки.
Это мнение автора, по-видимому, не имеет оснований, так как продолжение кровотечения у родильниц с атонией матки при перевязке основных маточных сосудов имеет место в тех случаях, когда снижена свертываемость крови. При нормальной свертываемости крови перевязка вен и артерий не приводит к появлению кровотечений, так как матка очень богата венозными анастомозами. Даже перевязка внутренних подвздошных вен не вызывает нарушения кровообращения в ней.
Большое исследование в эксперименте и клинике по изучению состояния внутренних половых органов при перевязке основных сосудов матки (маточных и внутренних семенных) провел Д. Р. Цицишвили (1961).
Автор установил, что спустя 24–28 ч после перевязки главных магистральных сосудов матки в слизистой оболочке матки, реже в подслизистом и мышечном слоях, отмечаются диффузные кровоизлияния и геморрагические инфаркты, на месте которых к 3–4-му дню возникают очаги некроза. К 5–6-му дню от начала эксперимента в слизистой оболочке обнаруживаются обширные некротические участки. В дальнейшем, наряду с разрастанием соединительной ткани, начинается регенерация трубчатых желез, количество которых значительно увеличивается с 8-го дня от момента перевязки сосудов; через 20 дней структура слизистой оболочки мало чем отличается от нормальной. Д. Р. Цицишвили отмечает, что двусторонняя перевязка маточных и яичниковых сосудов приводит к развитию огромного, числа анастомозов, соединяющих систему маточных артерии с сосудами околопочечной клетчатки, мочеточников, мочевого пузыря, влагалища и прямой кишки. Эти данные автор получил на основании исследований методом рентгеновазографии после заполнения сосудов взвесью свинцового сурика в скипидаре.
Уже через месяц с момента перевязки сосудов у животных отмечали выраженное развитие прямых анастомозов между концами рассеченных и перевязанных маточных артерий. В более поздние сроки через 2 и 3 мес сеть прямых коллатералей видна особенно четко.
Значительный интерес представляют также исследования по определению морфологических и физиологических изменений в тканях матки после перевязки маточных и яичниковых сосудов.
Исследования Д. Р. Цицишвили, Д. Ю. Мировича (1972) показывают, что изменения в яичниках и матке, возникающие после перевязки питающих их артерий, в основном обратимы. Сохраняется также и функция внутренних половых органов.
Техника перевязки маточных и яичниковых сосудов
Под эфирно-кислородным наркозом (можно и под местной анестезией) продольным разрезом длиной 12–13 см вскрывают брюшную полость. Зеркалами раскрывают рану и больную переводят в положение по Тренделенбургу. Матку выводят в просвет раны (можно производить перевязку и не выводя матки из брюшной полости). Левую руку хирург подводит под матку и несколько смещает кпереди листок широкой связки у места вхождения маточной артерии в матку. Сосудистый пучок хорошо виден через брюшину; пульсирующую артерию легко определяют и перевязывают кетгутом чуть выше внутреннего зева матки.
При правильном наложении лигатуры прекращается пульсация в дистальном конце маточной артерии. Перевязку сосуда производят без его отсепаровки и рассечения листков брюшины путем прокола тканей иглой. То же делают с другой стороны. Перевязка вены вместе с артерией не влияет на исход операции; перевязка только одних вен усиливает кровотечение. Яичниковые артерии перевязывают у основания собственных связок яичников. Перевязка сосудистого пучка у основания собственной связки не нарушает кровоснабжения яичников, что весьма важно для сохранения его функции. Сохранение трубных ветвей яичниковых артерий обеспечивает кровоснабжение яичников.
После перевязки основных сосудов матки сравнительно быстро развивается коллатеральное кровообращение за счет мелких трубных ветвей обеих яичниковых артерий, наружных семенных артерий, расположенных в круглых связках, через сосуды крестцово-маточных связок, влагалищной части шейки матки и влагалища, околоматочную и предпузырную клетчатку.
Быстро наступающая вследствие перевязки основных сосудов ишемия матки приводит к ее резко выраженному сокращению. Матка становится вначале синюшной, а затем бледной.
Д. Р. Цицишвили произвел у 4 женщин с атоническим маточным кровотечением перевязку сосудов и у всех наблюдал благоприятный исход. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дальнейшее наблюдение за состоянием этих женщин свидетельствовало о полном восстановлении функции половых органов. Менструальная функция протекала нормально, у 2 из них в течение первого года наблюдения наступила беременность. Мы считаем этот метод остановки атонического кровотечения наиболее эффективным и безопасным.
Анализ историй родов оперированных этим методом женщин показывает, что перевязка сосудов может быть произведена за очень короткий промежуток времени. Кроме того, во время операции можно произвести внутриартериальное нагнетание крови через a. hypogastrica. Мы согласны с мнением Д. Р. Цицишвили о том, что перевязка артерий и вен не влечет за собой появления кровотечения: оставшаяся в венах кровь при сократившейся матке легко выдавливается в ее полость. Поэтому не может быть венозного полнокровия, связанного с нарушением оттока крови.
Перевязка основных сосудов матки не только сохраняет жизнь больной, но и не нарушает функции половых органов, в том числе и генеративной, что нередко является одной из причин позднего решения вопроса о надвлагалищной ампутации матки, особенно у молодых женщин.
Порядок вывода комментариев: | |
Источник
