Передозировка варфарина лечение кровотечения

Препарат «Варфарин» можно найти в аптечке многих людей старше 45 лет. А всё потому что болезни сердечно-сосудистой системы по-прежнему лидируют в заболеваемости и смертности населения. Терапевты, кардиологи, сосудистые хирурги, неврологи часто назначают этот препарат, потому что он является наиболее доступным в своей категории. «Варфарин» — лекарство довольно сильное, и получить передозировку не так уж сложно, особенно если пациент занимается самолечением.

«Варфарин» у многих на слуху, но не все знают, как он действует. Что же это за препарат? Какую пользу и вред «Варфарин» может нести для человека? Как определить передозировку лекарства и какую первую помощь оказать пострадавшему? Ответы на эти вопросы желательно знать каждому, ведь предупрежден, значит, вооружён.

Кому и для чего назначается «Варфарин»

«Варфарин» — это антикоагулянт, имеющий искусственное происхождение и обладающий непрямым действием. Антикоагулянтами называют препараты, снижающие свёртываемость крови. Непрямым «Варфарин» называется потому, что действует он в печени, блокируя действие витамина K, снижая выработку факторов свёртываемости II, VII, IX и X и некоторые белки. Факторы свёртывания образуются, но они плохо выполняют свои функции.

«Варфарин» относится к препаратам с отсроченным сроком действия — свёртываемость крови начинает снижаться лишь через 3–5 дней после начала приёма. Максимальное действие препарата «Варфарин» развивается через неделю. Такой эффект объясняется тем, что в крови на протяжении ещё некоторого времени сохраняются нормальные факторы свёртывания, а затем их заменяют нефункционирующие.

«Варфарин» назначается с целью лечения и профилактики тромбозов, тромбоэмболий, инсульта, при воспалении вен. Также он показан лицам, перенёсшим инфаркт миокарда и тем, кому установлен сердечный клапан.

Где ещё применяется «Варфарин»? Сначала этот препарат использовался в качестве яда для грызунов. И по сей день он входит в состав препаратов, уничтожающих мышей и крыс, и применяется в складских помещениях, на производстве.

«Варфарин» аптечный представляет собой белые таблетки без вкуса и запаха. А яд представляет собой порошок, который подмешивают в пищу-приманку.

В каких случаях возможна передозировка препаратом «Варфарин»

Доза для каждого человека подбирается индивидуально врачом, основываясь на результатах анализа на МНО (международное нормализованное отношение). МНО — это показатель, который отражает протромбиновое время (скорость свёртывания крови). В норме у здорового человека он равен 0,9–1,1. Принимая «Варфарин» МНО нужно держать в пределах 2,0–3,0.

Как можно получить передозировку варфарином? Если речь идёт о крысином яде, то чаще всего пострадавшим будет маленький ребёнок либо домашнее животное, по неосторожности съевшее приманку.

Передозировка лекарственным препаратом «Варфарин» может возникнуть в случаях, если:

• пренебречь рекомендациями врача и заняться самолечением;
• больной страдает нарушением психики или забывчивостью;
• лекарство используется в качестве суицидального средства.

Таблетки «Варфарин» маленькие и поделены рисками на 4 части — это неспроста. Если такую маленькую таблетку нужно делить ещё и на 4 части, значит, вещество является сильнодействующим.

Симптомы передозировки варфарина

Симптомы передозировки препаратом «Варфарин» будут связаны с повышенной кровоточивостью и кровотечениями. Как уже говорилось ранее, первые признаки передозировки появляются лишь на третий день после начала приёма и зависеть они будут от дозы принятого лекарства. Если одномоментно была употреблена, например, целая таблетка «Варфарин» вместо четвертинки, то никаких проявлений, может, и не быть. Другое дело, если дозировка превышается систематически в течение длительного времени.

При превышении дозы «Варфарин» развиваются следующие побочные действия:

• 

  кровоточивость дёсен

  кровоточивость дёсен;

• кровотечения из носа;
• у женщин становятся более обильными и длительными менструации;
• большие по размеру гематомы появляются при незначительных ушибах, долго не рассасываются;
• кровоизлияния в склеры глаз;
• геморроидальные кровотечения;
• длительно непрекращающиеся кровотечения при различных даже незначительных ранениях.

Для возникновения кровотечения или кровоизлияния нужны какие-то провоцирующие факторы, например, царапины, ссадины, повреждение геморроидальных узлов. Кровоточивость дёсен возникает при чистке зубов, кровоизлияния в склеры или кровотечения из носа — при повышении артериального давления. При длительной передозировке препарата «Варфарин» кровоподтёки и кровоизлияния начинают появляться, даже если им не предшествовали ушибы.

Что чувствует пациент? Человек, злоупотребляющий препаратом «Варфарин», может чувствовать неожиданно наступающую ни с чем не связанную слабость, если потеря крови носит систематический характер, то со временем развивается анемия. Особенно это касается женщин с длительными и обильными кровянистыми выделениями.

Наиболее страшным осложнением при передозировке варфарина могут стать внутренние кровотечения. Особенно это касается людей:

• с язвенной болезнью желудка и двенадцатипёрстной кишки;
• с мочекаменной и желчнокаменной болезнью;
• со злокачественными опухолями;
• болезнями лёгких, сопровождающихся кровохарканьем и т. д.

Внутреннее кровотечение сложнее обнаружить и остановить. Оно может быстро закончиться летальным исходом, если не предпринять немедленных действий.

Лечение передозировки препаратом «Варфарин»

Отравление варфарином — состояние, требующее обращения за медицинской помощью. Самостоятельное лечение может оказаться не только малоэффективным, но и вредным.

Антидотом варфарина является витамин K, зарегистрированный в России под названием «Викасол». Он существует как в таблетках, так и в виде растворов для инъекций.

Обязательно нужно проводить лабораторный контроль, потому что лечение передозировки варфарина проводится под контролем уровня МНО.

Тактика лечения, при передозировке варфарина, выбирается в зависимости от уровня МНО.

1. Если МНО находится в пределах от 3 до 4, то следует просто снизить дозу препарата. «Викасол» назначать не нужно.
2. Когда уровень МНО составляет от 4 до 6, витамин K тоже назначать ещё не нужно, но рекомендуется пропустить одну дозу «Варфарин» и снизить временно последующие.
3. При значениях МНО 6–10 «Варфарин» отменяют, назначают «Викасол» по 2 мг в таблетках, до тех пор, пока МНО не станет меньше 5.
4. Если МНО превышает 10, «Варфарин» обязательно отменяется, а «Викасол» назначается в дозе 5 мг внутрь.

Эти рекомендации действуют только при отсутствии жизнеугрожающих кровотечений. При передозировке препаратом «Варфарин», приведшей к сильному кровотечению нужно:

• ввести «Викасол» в дозе 5–10 мг внутривенно;
• вливать свежезамороженную плазму;
• вводить внутривенно капельно факторы свёртываемости крови.

Такие состояния могут возникнуть при попытке самоубийства с помощью проглатывания большого количества таблеток. В этом случае рекомендуется в первую очередь промыть желудок пострадавшего и дать большое количество таблеток активированного угля.

Что делать, если передозировка препаратом «Варфарин» незначительная? В домашних условиях можно соблюдать диету, богатую витамином K. Это вещество в достаточном количестве содержится:

• в петрушке и другой зелени;
• капусте;
• в овощах зелёного цвета;
• в растительном масле.

Передозировка варфарина может пройти без проявлений и последствий, а может окончиться плачевно. Главным правилом приёма этого препарата является регулярное врачебное наблюдение и контроль свёртывания крови. Главным критерием является МНО. Если кровоточивость всё же появилась, следует обратиться за медицинской помощью. Лечение при передозировке варфарина проводится в зависимости от показателей свёртываемости. Антидот варфарина — препарат «Викасол», который является основным средством при лечении передозировки.

Лечение отравления варфарином (кумарином)

а) Стабилизация состояния при отравлении варфарином. Morgan отмечает, что ребенок, проглотивший несколько кусочков (или упаковку массой 25 г) 0,005 % отравы для крыс за один прием, обычно находится вне опасности и в лечении не нуждается. Если было проглочено более 25 г отравы, концентрация которой составляла 0,005 % (за один прием или в течение нескольких дней небольшими порциями), следует начать лечение.

Пациентов, получивших передозировку перорального антикоагулянта или проглотивших неопределенное количество лекарственного вещества либо родентицида, следует доставить в отделение интенсивной терапии, где может быть обеспечено тщательное врачебное наблюдение и есть условия для адекватного лабораторного контроля параметров свертывающей системы крови.

Пристальное врачебное наблюдение необходимо для того, чтобы своевременно обнаружить обструкцию дыхательных путей, обусловленную кровотечением. Прием пероральных анти коагулянтов должен быть немедленно прекращен. Тайные источники необходимо исключить.

На основании данных обстоятельного изучения родентицидов противосвертывающего действия в течение 5 лет исследовательская группа штата Вашингтон считает, что в случае однократного проглатывания простых родентицидов варфариновой или суперварфариновой групп без клинических симптомов нет необходимости ни в деконтаминации, ни в разбавлении, ни в обращении в службы «скорой помощи», ни в стационарном лечении, ни в определении протромбинового времени.

Исследователи рекомендуют в первую очередь убедить родителей или лиц, заменяющих родителей, в необходимости наблюдать за ребенком, чтобы вовремя обнаружить признаки кровотечения или появление синяков.

В случае попыток суицида, совершаемых подростками или взрослыми, или в случае неоднократных проглатываний, особенно с участием животных (например, собак), традиционная неотложная терапия может иметь решающее значение. Берут кровь на экспресс-анализ для определения протромбинового времени и активированного парциального тромбопластинового времени, делают клинический анализ.

Протромбиновое время следует определять каждые 12 ч в течение нескольких дней, даже если в исходном исследовании не отмечалось значительного замедления. Если кровотечение сильное, недостаточность факторов II, VII, IX и X возмещают цельной кровью или плазмой (включая свежезамороженную плазму). Ни один из факторов свертывания крови II, VII, IX и X не лабилен при хранении, поэтому использование свежей или замороженной цельной крови или плазмы не является абсолютно необходимым. Следует учитывать потенциальный риск заражения вирусным гепатитом и СПИДом.

Международное нормализованное соотношение (МНС) и снятие противосвертывающего действия варфарина

Витамин К обычно возмещает недостаточность зависимых от витамина К факторов свертывания крови II, VII, IX и X, а также белков С и S.

Передозировки варфарина у пациентов с искусственными клапанами сердца требуют длительного контролируемого частичного обращения противосвертывающей активности, пока концентрации варфарина и метаболитов не снизятся до терапевтического плазменного уровня, равного 3,0 мкг/мл. Как сообщили Toolis и соавт., в результате вливаний свежезамороженной плазмы, проводившихся каждые 12 ч, периоды полужизни варфарина у двух пациентов составили 80 и 45 ч. Кровотечения не наблюдалось.

Протромбиновое соотношение необходимо определять несколько раз в сутки (каждые 12—24 ч после исходного исследования), чтобы установить количество и сроки подачи плазмы. По концентрациям варфарина в плазме можно определить приблизительную продолжительность курса лечения.

б) Очистка пищеварительного тракта. Ипекакуана способна индуцировать внутричерепное кровоизлияние в результате повышения внутричерепного давления. Рвота, вызванная ипекакуаной, может спровоцировать кровотечение в желудочно-кишечном тракте.

Промывание желудка следует производить отсосом или посредством эндотрахеальной интубации с использованием трубки с надувной манжетой, если пациент без сознания или у него притуплена чувствительность. Промывание желудка тоже может спровоцировать кровотечение. Эффективность опорожнения желудка еще не установлена.

Через желудочный зонд можно ввести активированный уголь в виде водной суспензии. Рекомендуемые дозы 50—100 г для взрослых и 15—50 г для детей.

Действие слабительных средств не изучалось.

в) Усиление выведения варфарина. Форсированный диурез, гемодиализ и перитонеальный диализ нецелесообразны. Гемоперфузия не применялась. Холестирамин, ежедневно вводимый в количестве 12—16 г дробными дозами, успешно сокращает период полужизни и способствует более интенсивному очищению организма от пероральных антикоагулянтов. По некоторым данным, он эффективен при передозировках варфарина, что, возможно, обусловлено прерыванием энтерогепатической рециркуляции варфарина.

Обменное переливание крови может оказаться эффективным при серьезных, опасных для жизни ребенка передозировках, однако недостаточность имеющихся данных не позволяет говорить об этом с уверенностью.

г) Антидоты варфарина. Витамин К1 (фитонадион) способствует снижению протромбинового времени до нормального уровня и уменьшению или прекращению кровотечений.

Если проглочены избыточная доза перорального противосвертывающего лекарственного средства или неизвестная доза перорального противосвертывающего пестицида (например, бродифакума, дифенакума), витамин К1 (фитонадион Mephyton) вводят перорально в дозе 10— 25 мг/сут взрослым и 5—10 мг в сутки детям. Действие витамина К, кратковременно, и поэтому его можно вводить многократно.

Интенсивность обмена К, составляет 30—50 % в час; т. е. весь содержащийся в организме витамин К, замещается каждые 2—3 ч. Вводимый внутримышечно фитонадион (аквамефитон) можно назначать взрослым в дозе 5—10 мг и детям до 12-летнего возраста в дозе 1—5 мг. При сильных передозировках родентицида может потребоваться вводить дозы до 100—125 мг/сут в течение многих недель и месяцев.

Внутривенно витамин К можно вводить медленным вливанием в 0,9 % растворе хлорида натрия или глюкозы. Слишком быстрое вливание может вызвать покраснение, цианоз, головокружение, гипотензию и бронхостеноз. Последующие дозы определяются протромбиновым временем, но оно часто не начинает снижаться до нормы в течение по меньшей мере 3—4 сут. Затем витамин К, вводят внутримышечно или перорально по 10 мг, от 3 до 5 раз в день. Анафилактические реакции могут наблюдаться во время или через несколько минут после прямого внутривенного вливания неразбавленного витамина К1.

Фитонадион быстро абсорбируется при подкожном введении. Последнее предпочтительнее внутривенного, если только не возникнут проблемы, связанные с подкожной абсорбцией.

Если гематологический риск невелик, внутримышечно витамин К может быть введен один (5—10 мг) раздельными дозами.

Рекомендуемая схема лечения при проглатывании антикоагулирующего родентицида (АКР). ПВ — протромбиновое время.

Витамин К1 неэффективен для лечения варфариновой и суперварфариновой интоксикации. Реакция на его введение плохая, и применять его не следует.

Концентрат факторов II, IX, X и внутривенный витамин К1 (2,5 мг) применяют при передозировках пероральных антикоагулянтов. Оба продукта улучшают протромбиновое время и парциальное тромбопластиновое время и способствуют повышению ранее сниженных уровней факторов II, VII и X. Максимальная активность концентрата отмечается через 30 мин, за исключением активности фактора VII. Витамин К, начинает корректировать эти параметры, включая активность фактора VII, через 2 ч, а через 24 ч отмечается перекорректировка.

Концентрат легче контролируется, но его введение сопряжено с опасностью передачи ни А ни В гепатита и СПИДа. Поэтому его применение при передозировках пероральных антикоагулянтов должно быть ограничено коррекцией опасных для жизни кровотечений.

Протромбиновое время следует контролировать часто. При тяжелых отравлениях витамин К, следует непрерывно вводить до тех пор, пока уровень варфарина в плазме не достигнет терапевтического (<1 мкг/мл), чтобы избежать возврата к опасному уровню протромбинового времени.

При выборе витамина К в качестве средства для снятия избыточного противосвертывающего действия варфарина предполагается, что кратковременное повышение МНС сопряжено со значительным риском кровотечения. Следующие факторы обусловливают повышенный риск кровотечения во время длительного противосвертывающего действия варфарина: возраст пациента старше 65 лет; наличие в анамнезе цереброваскулярного заболевания, инсульта или желудочно-кишечного кровотечения; болезнь сердца; одновременное лечение аспирином и гипертензия.

Варфариновая терапия высокой интенсивности также сопряжена с повышенной опасностью кровотечения.

Парентеральное введение витамина К с целью коррекции МНС у пациентов с избыточной антикоагулирующей активностью отнюдь не безопасно. Быстрое внутривенное введение может сопровождаться покраснением лица, потоотделением, болью в груди, гипотензией или диспноэ с анафилаксией или без нее. Были случаи церебрального тромбоза и летального исхода, обусловленные внутривенным и внутримышечным введением витамина К. Введение витамина К может затруднить последующие попытки достичь пероральной антикоагуляции.

В отсутствие кровотечения консервативное лечение без применения витамина К безопасно и позволяет избежать проблем, сопутствующих введению витамина К. Для того чтобы определить пригодность парентерального или перорального введения витамина К в сопоставлении с консервативными методами лечения пациентов с избыточной противосвертывающей активностью, необходимо в будущем провести дополнительные рандомизированные исследования.

д) Поддерживающая терапия отравления варфарином:

1. Контролировать время коагуляции, кровотечения и одностадийное протромбиновое время. Пациенты должны находиться в больнице под постоянным наблюдением до получения лабораторных и клинических данных о том, что угрозы кровотечения нет.

2. Фенобарбитал в дозе 100—120 мг/сут индуцирует гепатический микросомальный обмен кумаринов; эти данные не подвергались тщательной проверке и лекарственное средство не могжет быть в настоящее время рекомендовано.

3. Пациентам, которые нуждаются в неотложном хирургическом вмешательстве в связи с передозировкой пероральных антикоагулянтов, могут потребоваться обменные переливания цельной крови или плазмы с частым определением гематокритного числа; частые анализы на кровь в моче, рвотных массах и стуле; измерение пульса, дыхания и кровяного давления; осмотр кожи и мышц с целью выявления признаков недавнего кровотечения.

4. Лечение сульфатом железа может помочь восполнить массу красных кровяных телец.

5. До выписки из стационара больного должен проконсультировать психиатр.

6. Пациента нельзя выписывать, пока не разработана программа последующего врачебного наблюдения (гематологический контроль и психиатрическая помощь).

В таблице выше представлено соотношение МНС и снижения противосвертывающей активности варфарина.

— Также рекомендуем «Отравление гепарином и его побочные эффекты»

Оглавление темы «Отравление антикоагулянтами»:

1. Кумадиновый и гепариновый рикошеты
2. Отравление варфарином (кумарином) и его побочные эффекты
3. Лечение отравления варфарином (кумарином)
4. Отравление гепарином и его побочные эффекты
5. Тромбоз вызванный гепарином — диагностика, лечение
6. Лечение отравления гепарином
7. Отравление апротинином (трасилолом) и его побочные эффекты
8. Отравление аминокапроновой кислотой и его побочные эффекты
9. Отравление анкродом и его побочные эффекты
10. Отравление хирудином (пиявками) и его побочные эффекты