Паренхиматозное кровотечение головного мозга

Внутримозговое кровоизлияние (кровоизлияние в мозг, нетравматическое внутримозговое кровоизлияние, геморрагический инсульт) — кровоизлияние в вещество головного мозга, обусловленное разрывом патологически изменённых стенок церебральных сосудов или диапедезом. Смертность от внутримозговых кровоизлияний достигает 40 %[1].

Занимает второе место по распространённости среди инсультов (после ишемического), опережая нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние[2].

В научной литературе термины «внутримозговое кровоизлияние» и «геморрагический инсульт» либо употребляются как синонимы[3][4], либо внутримозговое кровоизлияние включается в группу геморрагических инсультов наряду с субарахноидальным кровоизлиянием[5][6][7].

Общие сведения[править | править код]

Чаще возникает в возрасте 45—60 лет, с преобладанием у представителей негроидной и монголоидной рас[2][8]. В анамнезе у больных внутримозговым кровоизлиянием — гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз или сочетание этих заболеваний, артериальная симптоматическая гипертензия, заболевание крови и др. В молодом возрасте причиной внутримозгового кровоизлияния может быть кокаиновая наркомания[2]. Предвестники заболевания (чувство жара, усиление головной боли, нарушение зрения) бывают редко. Обычно инсульт развивается внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального или физического перенапряжения[9].

Этиопатогенез[править | править код]

Причиной кровоизлияния в головной мозг чаще всего является гипертоническая болезнь (80—85 % случаев). Реже кровоизлияния обусловливаются атеросклерозом, заболеваниями крови, воспалительными изменениями мозговых сосудов, интоксикацией, авитаминозами и другими причинами. Внутримозговое кровоизлияние может наступить путём диапедеза или в результате разрыва сосуда. В обоих случаях в основе выхода крови за пределы сосудистого русла лежат функционально-динамические ангиодистонические расстройства общей и в особенности регионарной мозговой циркуляции. Основным патогенетическим фактором кровоизлияния являются артериальная гипертензия и гипертонические кризы, при которых возникают спазмы или параличи мозговых артерий и артериол. Обменные нарушения, возникающие в очаге ишемии, способствуют дезорганизации стенок сосудов, которые в этих условиях становятся проницаемыми для плазмы и эритроцитов. Так возникает кровоизлияние путём диапедеза. Одновременное развитие спазма многих сосудистых ветвей в сочетании с проникновением крови в мозговое вещество может привести к образованию обширного очага кровоизлияния, а иногда и множественных геморрагических очагов. В основе гипертонического криза может быть резкое расширение артерий с увеличением мозгового кровотока, обусловленное срывом его саморегуляции при высоком артериальном давлении. В этих условиях артерии утрачивают способность к сужению и пассивно расширяются. Под повышенным давлением кровь заполняет не только артерии, но и капилляры и вены. При этом повышается проницаемость сосудов, что приводит к диапедезу плазмы крови и эритроцитов. В механизме возникновения диапедезной геморрагии задействовано нарушение взаимосвязи между свертывающей и противосвертывающей системами крови. В патогенезе разрыва сосудов играют роль и функционально-динамические нарушения сосудистого тонуса. Паралич стенки мелких мозговых сосудов ведет к острому нарастанию проницаемости сосудистых стенок и плазморрагии[10].

Симптомы[править | править код]

В большинстве случаев для внутримозгового кровоизлияния характерно острое начало, с быстрым развитием клинической картины. Как правило, внезапно появляется сильная головная боль, головокружение, тошнота и рвота. Часто происходит потеря сознания-от умеренного оглушения до глубокой комы. Характер очаговых неврологических симптомов зависит от локализации кровоизлияния. Обширные кровоизлияния в полушариях вызывают гемипарез, а в задней ямке — симптомы поражения мозжечка или ствола (насильственное отведение глазных яблок или офтальмоплегия, стерторозное дыхание, точечные зрачки, кома). Тяжелее других протекают кровоизлияния с прорывом в желудочковую систему, когда проявляются менингеальные симптомы, гипертермии, горметонические судороги, быстрое угнетение сознания, развитие стволовых симптомов.

Диагностика[править | править код]

Методом выбора в диагностике внутримозгового кровоизлияния является компьютерная томография головного мозга, позволяющая не только определить наличие внутримозговой гематомы, но и оценить её локализацию, распространённость и объём, выраженность отёка мозга и степень дислокации. Для диагностики небольших гематом в стволе мозга и изоденсивных веществу головного мозга («несвежих») гематом предпочтительна магнитно-резонансная томография.

В случае невозможности проведения компьютерной томографии при отсутствии противопоказаний проводится исследование цереброспинальной жидкости, кровь в которой может свидетельствовать о кровоизлиянии в структуры задней черепной ямки или субарахноидальном кровоизлиянии. Небольшие кровоизлияния в подкорковые структуры головного мозга проявляются наличием эритроцитов в ликворе лишь через 2—3 суток[11].

Лечение[править | править код]

Немедленная госпитализация в специализированное отделение (в критической ситуации-в ближайшее отделение реанимации).
Лечение геморрагического инсульта может быть консервативным или хирургическим (например, в большинстве случаев при кровоизлияниях в мозжечок размерами > 3 см).
Основы консервативного лечения геморрагического инсульта соответствует общим принципам лечения пациентов с любым видом инсульта. Для коррекции дыхательной недостаточности проводят интубацию с подключением ИВЛ. Если пациент употреблял антикоагулянты, их эффект по возможности снижают, вводя свежезамороженную плазму, концентрат протромбинового комплекса, витамин К или выполняя переливание тромбоцитов в соответствии с показаниями. Корректируя артериальное давление при геморрагическом инсульте необходимо избегать резкого его снижения, так как такие значительные изменения могут вызвать снижение перфузионного давления, особенно при внутричерепной гематоме. Проведению медикаментозной терапии геморрагического инсульта должен сопутствовать мониторинг основных показателей, которые характеризуют состояние цереброваскулярной системы и иных жизненноважных функций.
Решение о хирургическом вмешательстве должно основываться на нескольких факторах — локализация гематомы, объем излившейся крови, общее состояние пациента. Гематома полушарий мозжечка диаметром > 3 см может вызвать смещение срединных структур и грыжеобразование поэтому хирургическое удаление гематомы часто может оказаться жизнеспасающей операцией. Раннее удаление больших лобарных гематом также может увеличить выживаемость, однако в этих случаях часто развивается повторное кровоизлияние, что может привести к увеличению неврологических нарушений. Раннее удаление глубоких гематом проводится редко, поскольку хирургическое лечение сопряжено с высокой летальностью и формированием выраженных неврологических нарушений[12].

Прогноз[править | править код]

Общий прогноз при внутримозговом кровоизлиянии остаётся неблагоприятным. Летальность по разным источникам достигает 40—70 %. Основная причина летальных исходов — прогрессирующий отек и дислокация мозга, второй по частоте причиной является рецидив кровоизлияния. Также, частыми причинами летального исхода становится пневмония (в т. ч. внутрибольничная), тромбоэмболия лёгочной артерии и острая сердечная недостаточность.

Неблагоприятными прогностическими признаками в частности являются длительная кома (более 12 часов), возраст старше 65, прорыв крови в желудочки головного мозга[13].

Профилактика[править | править код]

Основными профилактическими мерами, способными предотвратить развитие геморрагического инсульта являются своевременное и адекватное медикаментозное лечение гипертонической болезни. Также важную роль в профилактике внутримозгового кровоизлияния играет устранение факторов риска-отказ от курения, минимизация употребления алкоголя, контроль веса.

См. также[править | править код]

• Инсульт

Примечания[править | править код]

Геморрагический инсульт. Виды:

• Паренхиматозное кровоизлияние
• Субарахноидальное кровоизлияние
• Паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние
• Внутрижелудочковое кровоизлияние
• Инсульт-гематомы – нетравматические субдуральные и эпидуральные кровоизлияния

Паренхиматозное кровоизлияние

Паренхиматозное кровоизлияние является одной из форм острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Проявляется появлением очаговой симптоматики. Это паралич в ноге и руке, расстройство речи по типу дизартрии, может внезапно развиться слепота. Характер симптомов зависит от локализации и объема кровоизлияния.

Обычно состояние сопровождается общемозговой симптоматикой – головной болью, тошнотой, рвотой, угнетением сознания. Сохраняются эти явления более суток.

Клиническая картина кровоизлияния в мозг

Происходят нарушения функций головного мозга сосудистого генеза. Это является результатом разрыва патологически измененных артерий мозга. Обычно это происходит на фоне повышенного артериального давления, на фоне хронической артериальной гипертензии, церебральной амилоидной ангиопатии.

Следствием разрыва сосуда является кровоизлияние в полость черепа. Излившейся кровью повреждается паренхима головного мозга, также на него токсически действуют продукты ее распада. Это ведет к отеку головного мозга, сдавлению и смещению структур внутри мозга.

Диагностика кровоизлияния в мозг

Методами достоверной диагностики являются компьютерная томография и магнитная томография.

Если отсутствуют возможности проведения нейровизуализации, диагностика становится менее достоверной.

Тогда рекомендуется анализировать клиническую картину, данные спинномозговой пункции, эхоэнцефалоскопии.

Методы лечения паренхиматозного кровоизлияния

Проведение базовой терапии. Задачи базовой терапии – поддержание в норме артериального давления, устранение отека мозга.

Гематома при паренхиматозном кровоизлиянии

Очаги кровоизлияния варьируются от очень мелких до крупных. Крупная гематома может разрушить практически все полушарие. Иногда возможно одновременное развитие двух и более очагов. На различных расстояниях от основного очага можно заметить точечные кровоизлияния. Очаги кровоизлияния могут быть типа гематомы и типа геморрагического пропитывания.

Гематома

Гематома имеет шарообразную форму, края ее неровные. В зоне гематомы есть кровь, которая напоминает студенистую массу, там также могут быть сгустки. По краям гематомы локализуется зона геморрагической инфильтрации. Ее ширина составляет 3-5 миллиметров. За этой зоной следует зона отека мозга.

Отек мозга провоцирует повышение внутричерепного давления, расстройство венозного кровообращения. Если кровоизлияние имеет форму геморрагического пропитывания, то оно не имеет четких границ.

Симптомы гематомы при паренхиматозном кровоизлиянии

Физическое или эмоциональное напряжение является поводом к кровоизлиянию. Обычно заболевание начинается остро, в первой половине дня, предвестников нет.

Возможно развитие коматозного состояния – утрачивается сознание, отсутствуют активные движения, нет реакции на внешние раздражители, расстраиваются жизненно важные функции. При осмотре пациента выявляется гемиплегия, парализованные мышцы имеют низкий тонус.

Если приподнять парализованную конечность, то она падает, как плеть. На стороне паралича стопа ротирована кнаружи. Не вызываются глубокие рефлексы. Зрачки сужаются или расширяются, на свет не реагируют. На стороне поражения сглаживается носогубная складка, опускается угол рта.

Дыхание с хрипами, может быть затруднен выдох или вдох. Отмечается замедление или учащение пульса. Вероятно развитие пневмонии на 2-3 сутки.

Возможно появление пролежней в области пяток, ягодиц, крестца. Грубые вегетативные симптомы наблюдаются при кровоизлияниях в желудочки мозга.

При возникновении первых признаков кровоизлияния в мозг необходима срочная помощь врачей. В терапевтическом отделении Центра неврологии окажут высококвалифицированную помощь в диангостике и лечении кровоизлияния в мозг.

Записаться в Центр неврологии:

• по телефону: +7 925 191 50 55
• заполнить форму: ЗАЯВКА НА ЛЕЧЕНИЕ
• получить консультацию по электронной почте surgery@rusmedserv.com
• адрес клиники: Москва, Нагорная ул., 17 к 6

+7 (495) 506 61 01 –

ЗАПРОС в КЛИНИКУ