Пальцевое исследование прямой кишки при кровотечении как

Пальцевое исследование прямой кишки служит для выявления патологии выходящей части кишечника и соседних органов. Преимущество — отсутствие необходимости в сложной аппаратуре. При обращении к проктологу пациенты должны рассчитывать на обязательный осмотр ануса и пальпацию нижней ректальной зоны. Способ входит в стандарт бесплатного первичного обследования больных при подозрении на патологию в малом тазу, проводится в медицинских учреждениях амбулаторного типа и стационарах.

Методика используется урологами в пальпации простаты у мужчин, гинекологами для диагностики болезней внутренних половых органов у девушек до начала половой жизни и у женщин, если необходимо составить мнение о наличии инфильтрации сводов брюшины в малом тазу. Гораздо тщательнее проводится осмотр, если пациент до посещения врача подготовлен, не напрягает мышцы живота, не нервничает.

Для чего нужно пальцевое исследование прямой кишки

Метод прост, но дает надежную информацию. С выяснения жалоб, истории их развития и пальцевого исследования начинается предварительное построение диагноза болезни кишечника, перитонита, половых органов. Решение о необходимости применения колоноскопии, рентгеновского и другого обследования, осмотра прямой кишки аноскопом, ректороманоскопией формируется в зависимости от результатов пальпации.

Картинка 1

Исследование включает анализ состояния кожи вокруг анального отверстия, размер геморроидальных узлов, степень увеличения долей предстательной железы, тонус наружного мышечного сфинктера.

Показания

Для ректального осмотра обратившихся людей старше 40 лет показания определяются целевой профилактической проверкой на патологию прямой кишки. Возраст повышает риск возникновения новообразований особенно у лиц мужского пола. Поэтому для выполнения процедуры на доврачебном этапе в смотровых кабинетах поликлиник имеются подготовленные фельдшеры. К ним мужчин направляют из регистратуры раз в год.

Задача среднего медицинского работника — выявление неясного образования. Часто это происходит при обращении к врачу по поводу, не связанному с проблемами прямой кишки. Свое заключение фельдшер передает врачу, чтобы «не упустить» и дообследовать пациента. Иногда люди возмущаются, утверждают, что их ничего не беспокоит. Но медицине достоверно известно, что начальная стадия рака прямой кишки протекает бессимптомно, а при росте простаты до пережатия мочеиспускательного канала возможна только хирургическая помощь. Контакт с пациентом и разъяснения доктора помогают доказать целесообразность дальнейших действий.

Исследование показано как процедура первичной диагностики, если возникли жалобы на следующее:

болезненная дефекация;
неясные боли в животе, заднем проходе, области таза, промежности;
появление слизисто-кровяных выделений на каловых массах;
недержание газов и кала;
чувство инородного предмета в анусе;
длительные запоры или поносы, не связанные с бактериальным кишечным поражением;
«шишки» вокруг ануса;
затрудненное испускание мочи;
сбой цикличности менструаций у девушек и женщин.

Картинка 2

Обследование имеет значение при подозрении:

на новообразование;
на кишечную непроходимость;
на неясный источник кровотечения.

Противопоказания к исследованию

Пальпация не показана:

если имеется значительное сужение анального прохода;
при интенсивных болях в зоне ануса, отсутствии возможности обезболить процедуру.

Для анестезии используется мазь с Дикаином.

Что позволяет выявить?

Пальцевое предоставляет возможность обнаружить:

сужение диаметра прямой кишки или анального канала из-за роста опухоли, рубцов, аномалий развития у ребенка (важно выяснить до аноскопии и ректороманоскопии, чтобы избежать осложнений);
увеличенные геморроидальные узлы;
выпадение прямой кишки и ее слизистой (определяется эластичностью, подвижностью);
инородные тела;
измененный тонус кишечных сфинктеров;
инфильтраты в окружающих тканях (парапроктит);
изменения структуры и анатомического положения крестцового отдела позвоночника после травм, переломов;
новообразования матки, придатков, у мужчин — аденому предстательной железы;
наличие инфильтрации в тазовых углублениях брюшины;
трещины и свищи.

Важно! Пальпация дает возможность выявить патологию задней стенки прямой кишки. Эта зона плохо просматривается при ректороманоскопии.

В диагностике одинаково ценны сведения, отрицающие вовлечение в патологию ректального отдела кишечника. Например, для определения источника кровотечения на более высоком уровне потребуется колоноскопия, фиброгастроскопия.

Отверстия свищей на слизистой оболочке видны при раздвигании складок кожи, окружающих анус. Чтобы выяснить связь свищевого хода в параректальной зоне с прямой кишкой, в образовавшийся канал вводится зонд. Пальцем контролируется его попадание в полость кишки.

Картинка 3

При выявлении воспалительного инфильтрата в окружающей клетчатке (парапроктита) врач должен описать плотность, границы, наличие в центральной части размягчения, подвижность.

Ощупывание вогнутой части крестца позволяет выявить переломы крестца, седалищных костей, копчика, наличие смещения отломков. Если пациент страдает от деструктивных изменений в головке бедренной кости (опухоль с распадом, поражением вертлужной впадины), при вывихе бедра полезным оказывается сравнивание пальпации стеки ампулы прямой кишки слева и справа. Выявляется локальная болезненность, костные наросты, патологические выступы.

При сужении ампулярной части врач изучает его степень по прохождению пальца, локализацию, подвижность, форму, характер инфильтрата.

Для подтверждения злокачественной опухоли в IV стадии важным признаком считается метастаз Шнитцлера, выявляемый пальпаторно между маткой, мочевым пузырем и прямой кишкой. Он ощущается через переднюю ректальную стенку в виде бугристого образования. У мужчин обычно выше простаты.

Чтобы более полно представить распространенность диффузного перитонита в брюшной полости, необходимо ректальное исследование. Оно уточняет присутствие гноя в малом тазу, которое определяют по выпячиванию и провисанию прямой кишки по передней стенке с размягченным центром.

При низкой кишечной непроходимости пальпаторно врач выявляет атонию сфинктера, значительное расширение опустевшей основной части прямой кишки. Встречается при завороте в зоне сигмы.

Подготовка к обследованию у проктолога

Процедура пальпации прямой кишки довольно неприятна. Степень дискомфорта увеличивается, если пациент не подготовлен к осмотру. Врач пытается получить необходимую информацию, а для человека действия представляются грубыми и болезненными. Для подготовки необходимо прийти на прием с очищенным кишечником.

Это достигается предварительным соблюдением диеты, послаблением стула с помощью специальных препаратов, очистительными клизмами.

Врачи назначают для устранения кала из кишечника препараты на основе полиэтиленгликоля (Фортранс, Эндофальк). Они блокируют всасывание жидкости из толстого кишечника, поэтому кал выходит мягкими порциями, не раздражая слизистую оболочку. Принимать следует по схеме в соответствии с инструкцией. Необходимо в расчетах учесть, что последнее опорожнение должно произойти наутро перед исследованием.

Картинка 4

Препараты неприемлемы для пациентов пожилого возраста, людей с заболеваниями сердца, гипертензией. В соответствии со схемой придется выпить значительное количество жидкости с растворенным порошком. В таких случаях рекомендуются легкие растительные слабительные, которые следует принимать 3 дня подряд.

Другой вариант — вечером накануне исследования провести 2 очистительные клизмы водой по 2 л, последнее клизмение делают рано утром. Можно еще проще освободить кишечник с помощью стандартных микроклизм Адюлакс, Норгалакс, ректальных глицериновых свечей. Этот способ не подходит людям с колитом, аллергическими реакциями.

Диета

Диетический режим преследует цель освобождения кишечника от газов, каловых масс. Перед процедурой достаточно изменить рацион на одни сутки. Чтобы все съеденное всосалось в тонком кишечнике, необходимо:

употреблять только жидкую отварную пищу;
отказаться от всех продуктов, способствующих газообразованию (кондитерские изделия, каши, овощи, фрукты, бобовые, цельное молоко);
предупредить задержку переваривания тяжелых веществ из животного жира, острых жареных мясных и рыбных блюд, соусов, приправ, кетчупов;
больше пить воды, отвар шиповника.

Последний легкий ужин разрешен за 12 часов до исследования.

Что взять с собой на осмотр?

Обычно проктологи дают распечатанную «Памятку» о подготовке к пальцевому исследованию. В ней указано, что необходимо взять в кабинет.

Возможно, пригодится пеленка, если в учреждении нет одноразовых простыней.
Стеснительным рекомендуется заранее приобрести в аптеке трусы с прорезью в области ануса, потому что придется снимать нижнее белье (брюки, трусы).
Влажные салфетки для гигиены после процедуры.
Из документов не следует забывать паспорт и страховой полис.

Техника выполнения проктологического исследования

С техникой выполнения пальцевого исследования хорошо знакомы врачи разных специальностей (проктологи, хирурги, урологи, травматологи, гинекологи). Положение пациента выбирается врачом в зависимости от предполагаемой цели осмотра, может изменяться в ходе процедуры. Применяются:

лежачее на боку с прижатыми к груди коленями;
на спине;
коленно-локтевое;
в гинекологическом кресле.

Картинка 5

Для лучшей доступности верхних отделов пациента просят «присесть на палец». Признаки нависания при перитоните и абсцессе выявляют, если больной лежит горизонтально.

Сначала проводится тщательный осмотр наружного заднего прохода. Выявляют:

мокнутие и раздражение кожи (расчесы, мацерацию, дерматит);
свищевые ходы;
увеличение геморроидальных узлов;
тромбоз и выпадение внутренних узлов, слизистой, кишки;
папилломатозные разрастания;
атонию и недостаточную герметичность закрытия сфинктера;
опухоль.

При необходимости пальцевого исследования прямой кишки врачи применяют 3 методики. Каждая имеет свои преимущества и предназначение.

Однопальцевая — в анус вводится только указательный палец. Проводится ощупывание стенок канала, проверяется тонус сфинктера, эластичность слизистой, расположение и величина половых органов, структур крестца.
Двуручная (бимануальная) — дополнительно к однопальцевому способу другой рукой врач прощупывает надлобковую область, определяет подвижность кишки и инфильтрата по отношению к половым органам.
Двупальцевая — применяется в диагностике опухолей у женщин. Палец одной руки введен в прямую кишку, другой — во влагалище. Пальпаторно так пытаются определить локализацию опухоли, ее размер, подвижность.

Методика важна в диагностике патологии верхней части ампулярного отдела, окружающей клетчатки для исключения парапроктита, пресакральной кисты.

Сначала доктор проверяет свойства стенок анального прохода. При появлении болевой реакции уточняется локализация, тонус сфинктера. С продвижением вглубь ампулы ощущается величина просвета, у мужчин пальпируется предстательная железа, у женщин — матка и перегородка с влагалищем. Оценивается плотность окружающих тканей, целостность костей. Когда палец извлекается из кишки, врач проверяет вид отделяемого, количество слизи, кровь, гной.

Алгоритм

Алгоритм пальпаторного изучения ректальной зоны достаточно отработан, чтобы не пропустить патологию. Он состоит из следующих этапов:

укладка пациента в подходящей позе;
обработка рук врача и надевания перчаток;
осмотр ануса, промежности;
если у пациента выражена болевая реакция на прикосновение, то проводится местное обезболивание;
смазывание вазелином указательного пальца;
постепенное продвижение пальца вовнутрь кишки;
определение тонуса сфинктера (в норме он должен плотно окружать палец);
диагностическое ощупывание стенок, соседних органов, при выявлении патологии определение точной локализации, плотности, формы, характера поверхности, связи с половыми органами;
дополнительная пальпация в положении пациента на корточках, при натуживании;
осмотр перчатки после выведения пальца.

Картинка 6

Процедура безопасна, при правильном выполнении не вызывает неожиданных последствий.

У женщин

Женщинам рекомендуется показываться проктологу:

при увлечении тяжелыми видами спорта, а также опасными для прямой кишки (велосипедным и конным);
при планировании беременности;
после родов;
ежегодно в возрасте 45 лет и старше.

Обследование помогает предупредить развитие геморроя, выявить начальную стадию рака, полипов.

В женском организме кпереди от прямой кишки лежат матка и влагалище. Иногда хирурги путают анатомические структуры с опухолью.

Важный признак — выявление выпячивания передней стенки из-за скопления крови, гноя или опухоли, локализованной в прямокишечно-маточном углублении. Патология называется абсцессом Дугласова пространства. Сопровождается резким повышением температуры, поносом со слизью, ложными позывами, болями в животе.

У мужчин

В мужском организме рядом с прямой кишкой лежат мочевой пузырь, уретра, предстательная железа и семенные пузырьки. Простата пальпируется через переднюю стенку на глубине 5-6 см в виде плотного тела, состоящего из двух долек и перешейка.

Урологи исследуют размер, консистенцию, характер поверхности железы, отмечают степень болезненности.

Изменения описываются, как:

рост размеров и плотности — типично для гиперплазии при доброкачественном течении;
твердость по типу хрящевой ткани, бугристость, связанность со стенками таза — указывают на злокачественную опухоль;
интенсивная болезненность на фоне увеличения — говорит за острый простатит.

Если воспаление локализуется в семенных пузырьках, болезнь называется везикулитом. Они пальпируются в виде валиков за верхним полюсом предстательной железы.

Дуглас-абсцесс у мужчин располагается в прямокишечно-пузырном углублении. Нависание передней стенки называют симптомом Блумера.

В чем преимущества и недостатки метода?

Без пальпаторного исследования прямой кишки врачи не могут сделать окончательных выводов о патологии, стадии воспаления, эффективности лечения.

К преимуществам методики относят:

простоту процедуры даже для начинающего врача освоить несложно любым специалистам;
малое время по длительности;
исключение необходимости применения инструментов и оборудования;
доступность для пациентов;
минимум противопоказаний.

Картинка 7

Недостатками считаются:

субъективность оценки в зависимости от опыта врача;
невозможность суждения о происхождении опухолевого роста, его злокачественности;
ощущаемый пациентом дискомфорт;
необходимость подготовки.

Наличие недостатков не умаляет значения пальцевого исследования в диагностике болезней прямой кишки, урологической патологии. Людям из групп риска следует проходить процедуру ежегодно, чтобы не допустить возникновения запущенной стадии болезни.

Источник

Пальцевое исследование прямой кишки при кровотечении как

В адгезивных (клеящихся) калоприемниках нужно удалить оберточную бумагу, расположить центр отверстия над стомой и равномерно прижать, убедившись в том, что пластина является гладкой и не имеет складок. Проверить правильное расположение (отверстием вниз) дренажное отверстие мешка и положение фиксатора в положении закрыто (рис. 5.10).

Рис.5.10. Фиксация дренажного отверстия калоприемника.

У использованного закрытого калоприемника следует ножницами отрезать нижнюю часть мешочка и опорожнить содержимое в унитаз. Далее калоприемник следует промыть под струей воды и выбросить в мусорный контейнер.

Пальцевое ректальное исследование является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости. Любые инструментальные, эндоскопические, рентгенологические исследования прямой кишки могут проводиться только после пальцевого исследования.

Показания к пальцевому ректальному исследованию:

Его выполняют во всех случаях, когда больной предъявляет жалобы на боли в животе, нарушения функций органов малого таза, деятельности кишечника. Оно всегда предшествует инструментальному ректальному исследованию (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) и позволяет решить вопрос о возможности проведения последнего, избежать серьезных осложнений при резком сужении анального канала или просвета прямой кишки опухолью, воспалительным инфильтратом. Пальцевое ректальное исследование дает возможность оценить функциональное состояние мышц заднего прохода, выявить заболевания, патологические изменения анального канала и прямой кишки (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные тела), воспалительные инфильтраты, кистозные и опухолевые образования параректальной клетчатки, крестца и копчика, изменения предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин, состояние тазовой брюшины, прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Иногда пальцевое ректальное исследование является

163

единственным методом обнаружения патологического процесса, локализующегося на задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом, в зоне, труднодоступной для осмотра при любом виде инструментального ректального исследования.

Противопоказания:

Пальцевое ректальное исследование противопоказано при резком сужении заднего прохода, а также при выраженной болезненности его до снятия болевого синдрома с помощью мази с дикаином, анальгетиков или наркотических средств.

Техника выполнения

Ректальное исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс дугласова пространства пальцевое ректальное исследование необходимо осуществлять в положении больного на спине, т.к. только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Пальцевому ректальному исследованияю всегда должен предшествовать тщательный осмотр области заднего прохода, что нередко позволяет выявить признаки заболевания (наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание краев заднего прохода, разрастания опухолевидной ткани, мацерацию кожи и др.), после чего указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход. Больному рекомендуют «потужиться», как при дефекации, и во время исследования максимально расслабиться.

Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяя состояние ее просвета (зияние, сужение), последовательно обследуют стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной перегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности крестца и копчика. После извлечения пальца из прямой кишки оценивают характер отделяемого (слизистое кровянистое, гнойное).

Для диагностики заболеваний верхнеампулярного отдела прямой кишки, клетчатки пельвиоректального или позадипрямокишечного пространства (парапроктит, пресакральная киста), тазовой брюшины (воспалительный процесс или опухолевое поражение) прибегают к бимануальному пальцевому исследованию. С этой целью указательный палец одной руки вводят в прямую

164

кишку, а пальцами другой руки надавливают на переднюю брюшную стенку над лобковым симфизом.

Состояние прямокишечно-влагалищной перегородки, подвижность стенки прямой кишки по отношению к задней стенке влагалища и телу матки можно оценить, проводя бимануальное пальцевое ректальное и влагалищное исследование.

165

ГЛАВА 6. ПУНКЦИЯ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

6.1. Пункция брюшной полости

Цель операции: эвакуация асцитической жидкости при водянке брюшной полости.

Методика: прокол производят по срединной линии живота. Точку для прокола избирают на середине расстояния между пупком и лобком. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол. Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом. Кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5 % раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смещает кожу и, приставив троакар перпендикулярно поверхности живота, прокалывает брюшную стенку, вынимает стилет и направляет струю жидкости в таз. Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшинного давления во время извлечения жидкости, что может привести к коллапсу, наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме того, помощник по мере истечения асцитической жидкости стягивает живот полотенцем.

6.2. Лапароцентез

Лапароцентезом называют прокол брюшины с введением в полость дренажной трубки. Пункцию проводит врач (рис. 6.1).

Показания: асцит, перитонит, внутрибрюшное кровотечение, наложение пневмоперитонеума.

Противопоказания: коагулопатия, тромбоцитопения, кишечная непроходимость, беременность, воспаление кожи и мягких тканей брюшной стенки.

Оборудование и инструменты: троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3-4 мм с остроконечным мандреном, дренажная резиновая трубка до 1 м длиной, зажим, шприц объемом 5-10 мл, 0,25 % раствор новокаина, емкость для сбора асцитической жидкости, стерильные пробирки, перевязочный материал, стерильные ватные тампоны, стерильный пинцет, кожные иглы со стерильным шовным материалом, скальпель, лейкопластырь.

Методика: врач и ассистирующая ему медицинская сестра надевают шапочки, маски. Руки обрабатывают как перед хирургической операцией, надевают стерильные резиновые перчатки. Необходимо обеспечить полную стерильность троакара, трубки и всех инструментов, соприкасающихся с кожей. Пункцию производят утром, натощак, в процедурном кабинете или перевязочной. Больной опорожняет кишечник, мочевой пузырь. Положение больного сидя, при тяжелом состоянии лежа на правом боку. В качестве премедикации за 30 мин. до исследования вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 1 мл 0,1 % раствора атропина подкожно. Прокол брюшной стенки осуществляется по средней линии живота на середине расстояния между

166

пупком и лонной костью или по краю прямой мышцы живота (перед пункцией необходимо убедится в наличии свободной жидкости в брюшной полости). После дезинфекции места пункции проводят инфильтрационную анестезию передней брюшной стенки, париетальной брюшины. Для предупреждения повреждения органов брюшной полости целесообразно прошить апоневроз брюшной стенки толстой лигатурой, посредством которой натянуть мягкие ткани и создать свободное пространство между брюшной стенкой и подлежащими органами. Кожу в месте пункции смещают левой рукой, а правой рукой вводят троакар. В ряде случаев перед введением троакара делают небольшой разрез кожи скальпелем. После проникновения троакара в брюшную полость манерен извлекают и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько мл жидкости для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку и жидкость вытекает в таз. Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левый бок. Если выделение жидкости прекратилось вследствие закрытия внутреннего отверстия троакара петлей кишки, следует осторожно надавить на брюшную стенку, при этом кишка смещается, и ток жидкости восстанавливается, Во время выведения жидкости происходит резкое уменьшение внутрибрюшного давления, что приводит к перераспределению кровотока и в ряде случаев к развитию коллапса. Для профилактики этого осложнения во время выведения жидкости ассистент плотно стягивает живот широким полотенцем. После удаления жидкости троакар извлекают, на кожу в месте пункции накладывают швы (или плотно заклеивают стерильным тампоном с клеолом), накладывают давящую асептическую повязку, помещают на живот пузырь со льдом, назначают строгий пастельный режим. Продолжать наблюдение за больным необходимо и после пункции с целью раннего выявления возможных осложнений.

Осложнения:

Флегмона стенки живота вследствие нарушения правил асептики и антисептики.

Повреждение сосудов брюшной стенки с образованием гематом брюшной стенки или кровотечения брюшной полости.

Подкожная эмфизема стенки живота вследствие проникновения воздуха в стенку через прокол.

Повреждение органов брюшной полости.

Выделение жидкости из брюшной полости через пункционное отверстие, что связанно с опасностью инфильтрирования раны и брюшной полости.

167

Источник