Отечно полипозный ларингит стадии

Свыше 100 лет назад, в 1881 году, M. Hayek описал анатомию изолированного отека голосовых складок, который он, в честь анатома Reinke, назвал «отеком Рейнке». М. Гайек экспериментально осуществил мо­дель отека голосовых складок, вводя под их слизистую оболочку окрашенную желатину. Исследователь установил зависимость отека от структуры ткани голосовой складки. Оказалось, что клиническая картина голосовой складки после введения желатины полностью совпадает с картиной воспалительного отека голосовых складок у живого человека. Рейнке, повторяя опыт Гайека, констатировал, что отек ограничивается всегда определенным местом, верхнюю и нижнюю границу которого он обозначил, как linea arcuata superior et interior. Эти линии соответствуют месту, где заканчивается многослойный плоский и начинается многослойный мерцательный эпителий. Было установлено, что такие же препятствия имеются в области внутреннего края голосовых и вестибулярных складок. Это пространство получило название «пространства Рейнке». Отмечая заслуги этих двух ученых в изучении данного заболевания, ХОПЛ стали именовать ларингит Рейнке– Гайека.
Заболевание было описано, как диффузный субэпителиальный хордит [R. Waldapfel, 1940], гипертрофический хордит [G. Ferreri, 1950], а также как хроническая гортанная хордопатия [Б.С. Преображенский, 1963]. Заболевание называют полиповидной гипертрофией, полиповидной дегенерацией [H. Ishii et al., 1964], полипозным ларингитом, ларингитом курильщиков, отеком Рейнке и болезнью Рейнке–Гайека. За рубежом чаще всего встречается термин «отек Рейнке». В нашей стране – ХОПЛ.
ХОПЛ является часто встречающимся заболеванием. По данным Friezel (1982), оно составляет 5,5–7,7% от всех заболеваний гортани, приводящих к нарушению голоса.
В этиологии заболевания имеет значение хроническое воспаление слизистой гортани вследствие воздействия химических, термических факторов. Поэтому среди больных ХОПЛ встречаются повара, сварщики. Несмотря на то, что некоторые авторы [Wedrychowicz B. et al., 1992 и др.] не выявили гипотиреоза у обследованных ими пациентов, другие – Hocevar–Boltezar I et. al. (1997), Василенко Ю.С. (2002) указывали на гипотиреоз, как на один из факторов развития ХОПЛ. Б.С. Пре­об­ра­женский (1963), Hocevar–Boltezar I et. al. (1997) в своих трудах подчеркивают роль аллергии в развитии ХОПЛ, однако большинство авторов не указывают на аллергию, как один из этиологических факторов развития ХОПЛ. Основной причиной заболевания является курение в сочетании с голосовыми нагрузками. Среди пациентов часто встречаются драматические актеры, бизнесмены, комментаторы. Из сопутствующих заболеваний первостепенное значение, кроме гипотиреоза, имеет гастроэзофагальная рефлюксная болезнь [Не­мых О.В. 2008, Ossoff R.H. et. al.]. Болеют ХОПЛ чаще женщины старше 35 лет.
Патогенез заболевания связан с анатомическими особенностями пространства Рейнке. Иммуногисто­хи­мическое исследование и электронная микроскопия удаленных участков слизистой оболочки голосовых складок у пациентов с ХОПЛ показывает повышенную субэпителиальную васкуляризацию с большим количеством расширенных сосудов. Стенки сосудов истончены, отмечается ломкость капилляров. Ломкость и изменение сосудистого рисунка в пространстве Рейнеке и является причиной отека в этой области, способствует прогрессированию заболевания [Sato K. et al., 1999]. Этим же можно объяснить и возникновение кровоизлияний в голосовые складки в начальной стадии заболевания при резком повышении голосовых нагрузок. Кроме этого, большое значение имеет нарушение лимфооттока.
Большинство авторов не считают ХОПЛ предраковым заболеванием. Однако нередки клинические случаи, когда ХОПЛ сочетается с раком гортани другой локализации, например, с раком гортанного желудочка, грушевидного синуса. При гистологическом исследовании удаленной слизистой иногда диагностируется гиперкератоз и лейкоплакия. Поэтому пациенты нуждаются в периодических осмотрах даже после хирургического лечения.
Пациенты, страдающие ХОПЛ, обращаются с жалобами на огрубление голоса. Характерен их внешний вид: симптоматика легкого гирсутизма у женщин, склонность к отекам лица, грубый хриплый голос. Несмотря на то, что у 15% пациентов заболевание со­про­вождается стенозом гортани от 1 до 3 степени, практически никто из пациентов не обращается с жалобами на затруднение дыхания. Это связано с тем, что стеноз гортани нарастает постепенно и пациент адаптируется к нему. Симптоматика стеноза может появляться на фоне простудных заболеваний, когда полиповидное утолщение голосовых складок становится более плотным за счет обострения воспалительного процесса, и они становятся больше в объеме или перестают флотировать, а также при большой давности заболевания.
При микроларингоскопии картина может быть различной: от легкой веретенообразно–стекловидной опухоли, которая выглядят как «брюшко», до тяжелого флотирующего утолщения, вызывающего удушье. Начинается отек с голосового отростка, постепенно уменьшается к переднему отделу. Полупрозрачные, студенистые, серого или серо–розового цвета полиповидные образования по медиальному, верхнему и нижнему краю голосовой складки, флотируют, закрывая на вдохе голосовую щель в далекозашедших случаях. Изменения захватывают две трети голосовой складки, не распространяясь на заднюю и латеральную поверхность. Слизистая тонкая, блестящая, часто с усиленным сосудистым рисунком. Через эпителий в ряде случаев просвечивает прозрачная жидкость. По мере прогрессирования заболевания образования становятся бугристыми и мутноватыми, но не теряют студенистости. Позднее возможна гиперплазия эпителия. При длительно существующем заболевании у больных развивается гипертрофия вестибулярных складок с формированием ложноскладкового голоса. В абсолютном большинстве случаев патология – двусторонняя.
Очень важно диагностировать ХОПЛ на ранних стадиях заболевания, так как в этих случаях заболевание можно лечить консервативно, а при условии отказа от курения, соблюдения голосового режима и лечения гипотиреоза возможно восстановление голосовой функции. Дифференциальная диагностика ХОПЛ на ранних стадиях представляет определенные сложности, часто напоминает острый отечный ларингит, тем более, что пациенты обращаются чаще всего в период обострения заболевания или на фоне ОРВИ. Помогают в диагностике микроларингоскопия и микроларингостробоскопия, сбор анамнеза, длительное наблюдение за пациентом, а также субъективная оценка характерного низкого голоса.
Микроларингостробоскопия: снижение амплитуды колебаний голосовых складок, сегментарное «выпадение» слизистой волны, неполное или нерегулярное смыкание, апериодичные, асинхронные колебания, характерные «качающиеся» движения голосовых складок.
Акустический анализ голоса показывает наличие высокого уровня шума, частотную и амплитудную нестабильность основного тона, смещение значений частоты основного тона в сторону низких частот.
Лечение больных хроническим отечно–полипозным ларингитом включает в себя консервативные и хирургические мероприятия. При легких, начальных формах заболевания, когда имеется лишь небольшая отечность, рекомендуются ингаляции с кортикостероидами, прием внутрь антигистаминных, ферментных препаратов, электрофорез с хлористым кальцием. Исполь­зуют внутрискладковое ведение кортикостероидов [Kittel, 1996, Антонив В.Ф., 2003 г.].
При значительной выраженности полипозной дегенерации прибегают к хирургическому лечению. Биоп­сию при ХОПЛ брать не имеет смысла. Суть операции сводится к микрохирургическому удалению патологически измененных участков при непрямой микроларингоскопии под местной анестезией или под наркозом под контролем прямой микроларингоскопии. При выполнении операции под наркозом используется инжекторная вентиляция легких или ИВЛ через эндотрахеальную трубку.
Существует несколько методов хирургического лечения. Декортикация голосовых складок по Kleinsasser. При этом стараются сохранить эпителий в области комиссуры с обеих сторон, во избежание последующего сращения и образования рубцовой мембраны или спайки. Другая, популярная за рубежом методика – методика Hirano (1983). Суть методики состоит в том, что проводят разрез вдоль латерального края голосовых складок, аспирируют студенистую массу, избыточную эпителиальную ткань иссекают ножницами, а оставшуюся укладывают на голосовую складку. Активно используются лазерные методики. Ослож­не­нием хирургического лечения следует считать возникновение рубцовой мембраны или синехий в переднем отделе гортани, рубцовой деформации голосовых складок. При выполнении хирургического вмешательства под местной анестезией возможно использование микроларингостробоскопии для интраоперационного контроля за объемом хирургического вмешательства на основании оценки вибраторной функции голосовых складок.
К послеоперационным осложнениям следует отне­сти: рубцовую деформацию голосовых складок, формирование синехий. Причинами осложнений яв­ляются следующие: слишком радикальное удаление слизистой голосовых складок, выполнение грубых манипуляций в комиссуре гортани, проведение операции на фоне обострения хронического воспалительного процесса, сопутствующие заболевания (ге­па­тит С, сахарный диабет, ГЭРБ, хронический бронхит, гипотиреоз), отсутствие послеоперационной терапии, большая длительность заболевания с формированием ложноскладковой фонации, сочетание органической патологии с функциональными расстройствами голосовой функции.
Реэпителизация длится 4–8 недель. Течение послеоперационного периода может осложняться значительной инфильтрацией голосовых складок, формированием фибринозных налетов, развитием функциональных голосовых расстройств. Все вышеизложенное диктует необходимость проведения комплексного лечения, включающего курс стандартной противовоспалительной фармакотерапии, физиолечения (в том числе ингаляционной терапии), курс нейромышечной электрофонопедической стимуляции гортани и применение фонопедических методик.
Для контроля за ходом послеоперационного заживления пациент должен находиться под наблюдением до полного восстановления голосовой функции. Контроль клинико–функционального состояния гортани осуществляется по результатам микроларингоскопии, микроларингостробоскопии и акустического анализа голоса. Сроки осмотра: ежедневно первые 3 дня, затем 5, 7, 14, 21 и 25 день, 1 раз в 2 недели, начиная со второго месяца до полного восстановления клинико–функционального состояния гортани и голосовой функции.
Пациентам проводится периоперационная антибактериальная терапия, назначаются антигистаминные препараты, в случаях осложненного послеоперационного течения – ферментные препараты, антиоксиданты, поливитаминные комплексы, противокашлевые средства при сухом непродуктивном кашле или секретолитики при активном воспалении с формированием фибриновых пленок, препараты, улучшающие микроциркуляцию, антирефлюксную терапию при ГЭРБ. Назначают физиолечение – электрофорез на гортань или магнитолазер.
Важное место в лечении пациентов после хирургических вмешательств на гортани занимает ингаляционная терапия. Для ингаляций у всех пациентов используются антисептики или антибактериальные препараты, кортикостероиды в первые 5 дней после операции дважды в сутки и ингаляции 0,9% физиологического раствора или минеральной воды (Ессентуки №17 или Славяновская) несколько раз в течение дня. При формировании плотных фибринозных налетов применяются муколитики.
Фонопедия показана в основном тем больным, у которых сформировались неправильные навыки голосообразования: твердая атака, ложноскладковый голос. В послеоперационный период вследствие чрезмерно радикального удаления полипозной ткани, а также у пациентов старшей возрастной группы может развиться атрофия голосовых складок и сформироваться гипотонусное расстройство. Кроме этого, для пациента становится непривычным его новый голос более высокого тембра.
В первые дни после операции мы не назначаем пациентам полного голосового покоя, так как это может стать для них значительным психотравмирующим фактором. Возможны дозированные голосовые нагрузки, не сопровождающиеся напряжением и выраженным дискомфортом. Фонопедические занятия, как правило, начинаются к концу третьей недели с дыхательной гимнастики. Целью фонопедических занятий на ранних сроках реабилитации пациента является формирование правильного фонационного дыхания, улучшение смыкания голосовых складок без значительного мышечного напряжения. Отмечено, что создание физиологических условий для голосоведения значительно ускоряет репаративные процессы в гортани после микрохирургических вмешательств. Начи­ная со второй недели после операции, возможно использования электрофонопедической стимуляции. Смысл терапии заключается в проведении фонопедических занятий с одновременной стимуляцией мышц гортани переменными токами. Параметры используемых стимулирующих токов и сложность упражнений выбираются индивидуально для каждого пациента в зависимости от нарушений сократительной способности мышц гортани (определяются визуально при микроларингоскопии при воздействии различных видов тока). В исключительных случаях возможно применение этого вида терапии в более ранние сроки – на 3–4–е сутки после операции.
Рецидив ХОПЛ после хирургического вмешательства бывает при малом или одностороннем удалении слизистой оболочки голосовой складки и при продолжении курения. В этих случаях возможно проведение повторного хирургического вмешательства.
Применение комплексного и поэтапного подхода к лечению больных ХОПЛ, выполнение щадящего хирургического вмешательства позволяет добиваться полного восстановления голосовой функции.

Литература
1. Антонив В.Ф., Тохми А.Х., Применение дипроспана в комплексном лечении больных хроническим отечно–полипозным ларингитом.– 2003.–№1.– С.13–15.
2. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты. М.:Энергоиздат.– 2002.– с.186–195.
3. Немых О.В. Хронический ларингит: принципы патогенетического лечения. А/р дисс. канд. мед.наук.– 2008.– 16с.
4. Ferreri G. Chorditis hypertrofica suffucans. It Valsalva..– 1955.– XXX – 4.– p.192–196.
5. Hajek M. Anatomische Untersuchungen uber Lar yngsoedem (Aus dem Anatomischen Institut des prof. Dr. E. Lukerhahndl in Wien). Arch. Klin. Chir. Berlin.– 1891.– 42.– p.46–94.
6. Hocevar–Boltezar I., Radsel Z., Zargi M. The role of allergy in the etiopathogenesis of laryngeal mucosal lesions. Acta Otolaryngol. Suppl..– 1997.– 527.– p.134–137
7. Ishii H., Bada T. Polipoid degeneration of the vocal cord. Journ. Oto.–rhino–laryng. So–Japan. –1964– Vol. 67– № 11.– p.1638–1644.
8. Ossoff R.H., Shapshay S.M., Woodson G.T., Netterville J.L. The larynx, 2003.– p.119.
9. Sato K, Hirano M., Nakashima T. Electron microscopic and immunohistohimical investigation of the Reine`s edema. Ann.Otol. Rhinol. Laryngol.– 1999. –108. –p.1068–1072
10. Satalloff R.T., Proffesional voice. The science and art of clinical care. Second edition, San Diego, London.– 1997.– P. 527–532.
11. Waldapfel R. Pathology of the subepitelial (Reineke`s) layer of vocal cords. Ann.Otol.– 1040.– 49.– p.647–656.